Plan Périnatalité : Tout Comprendre sur ses Enjeux Cruciaux et ses Perspectives d'Avenir

Introduction

La périnatalité, une période cruciale s'étendant de la 28e semaine de grossesse au 8e jour après la naissance, est considérée sous l'angle de la santé et de la survie du fœtus ou du nouveau-né. Cette phase de la vie est de plus en plus reconnue comme une fenêtre d'opportunité unique pour influencer positivement la santé future de l'enfant et de la mère. Le "plan périnatalité" englobe un ensemble de mesures visant à améliorer la santé et le bien-être des femmes enceintes, des nouveau-nés et de leurs familles.

Définition de la Périnatalité

Le terme "périnatalité" désigne la période qui commence à la 28e semaine de grossesse et se termine 8 jours après la naissance. Cette définition met l'accent sur l'importance de la santé et de la survie du fœtus et du nouveau-né pendant cette période critique.

L'Unicef a lancé le concept des « 1000 premiers jours », qui va de la conception aux deux premières années de l’enfant. Cette approche permet d’envisager une approche globale de la santé de la mère et de l’enfant pour promouvoir des environnements favorables au développement harmonieux du fœtus et du nouveau-né.

Historique et Évolution des Plans de Périnatalité

Dès 1980, une réflexion commune entre médecins de santé publique, obstétriciens, pédiatres, épidémiologistes, administrateurs et économistes a conduit à la mise en place de mesures regroupées sous l'appellation de "plan finalisé de périnatalité". Ces initiatives visaient à améliorer la santé maternelle et infantile grâce à une approche multidisciplinaire.

La sécurisation des conditions de naissance a guidé les politiques périnatales depuis 1976 jusqu’à aujourd’hui, à l’aide de décrets successifs très contraignants pour les établissements qui ont accéléré la fermeture des plus petites maternités, et donc augmenté le nombre relatif d’accouchements dans les plus grandes. Ces décrets ont structuré le parcours de soins de la grossesse et ont incité au transfert des grossesses à haut risque vers des structures adaptées par la formalisation de trois types de maternité (de types 1 à 3) en fonction des capacités d’accueil et de prise en charge d’un nouveau-né fragile en raison de son poids ou de son terme.

Enjeux Actuels de la Périnatalité

La périnatalité est un enjeu de santé publique majeur. Les conclusions d’une série d’articles publiés en 2016 dans la revue The Lancet sous le titre Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale montrent combien il est important de s’engager plus résolument partout dans le monde en faveur de la santé du jeune enfant. On sait aujourd’hui que les trois premières années de la vie sont déterminantes non seulement pour le développement de l’enfant mais aussi pour la santé globale de l’adulte qu’il deviendra.

Malgré les progrès réalisés, des défis persistent. La France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005, y compris parmi ceux où celle-ci était déjà faible. Une crise démographique sans précédent touche toutes les professions de la périnatalité alors même que la fertilité a baissé comme partout en Europe de 10 % en quinze ans. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Leur attractivité est particulièrement faible pour les sages-femmes et les infirmières, professions pour lesquelles les postes vacants sont nombreux. Les attentes de la population autour de la naissance ne sont satisfaites ni qualitativement ni en matière d’accès aux soins.

L'Amélioration des Conditions de Naissance

Une amélioration des conditions de naissance en créant un environnement favorable à l’accueil du nouveau-né apporte un triple bénéfice : sur la santé de la mère, de l’enfant et de l’adulte à venir. Ceci implique de porter une attention toute particulière à la santé et plus généralement aux conditions de vie des femmes et de leur partenaire avant la grossesse (dès le projet de grossesse), au cours de la grossesse, pendant et au décours de l’accouchement, puis à la santé de l’enfant et de ses parents dans les premières années de vie. Cela implique d’impulser une prise en compte particulière de la santé de l’enfant et de ses parents dans toutes les politiques publiques.

Le Parcours Périnatal : Un Ensemble de Rendez-vous Essentiels

Le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique.

Le parcours « classique » comporte en anténatal :

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7 consultations prénatales obligatoires - dont la première avant la fin du troisième mois de grossesse - effectuées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI) ;
3 échographies recommandées (1 par trimestre) ;
1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020 et réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée ;
1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019) ;
1 bilan bucco-dentaire ;
1 consultation d'anesthésie obligatoire ;
des bilans sanguins mensuels ;
7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :

la possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité : en cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité ;
la possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement) ;
une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement ;
des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement ;
pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois ;
création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022 : avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien est proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.

En prénatal comme en post-natal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en post-natal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12).

La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :

les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité ;
l'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Vulnérabilités et Risques

La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences.

L'enquête nationale périnatale a permis de mettre en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé et met en lumière l'extrême variété de ces facteurs de fragilités révélés par la période de la grossesse :

les complications médicales liées à la grossesse peuvent être à l'origine de situations difficiles pour les femmes concernées
la permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître chez un nombre relativement important de femmes enceintes
un autre facteur répandu de vulnérabilité est lié au contexte socio-économique des ménages attendant la venue d'un enfant et notamment leur situation au regard de l'emploi et du logement
une santé mentale dégradée et peu prise en compte
une situation de violences conjugales

Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître.

Le Rôle de Santé Publique France

Dans le cadre de son programme « Périnatalité et petite enfance », Santé publique France contribue au développement de la prévention, à la réduction des risques et à la promotion de la santé à cette période de la vie. Il s’agit de mettre à profit cette période pour favoriser un mode de vie favorable au développement de l’enfant et des liens d’attachement avec ses parents.

L'Expérimentation du Référent Parcours Périnatalité (RéPAP)

Issu d’une recommandation du rapport remis à l’automne 2020 par la commission Cyrulnik, le référent parcours périnatalité (RéPAP) est une mesure du chantier interministériel des 1000 premiers jours et fait l’objet d’une expérimentation dans quatre territoires volontaires.

L’objectif général de l’expérimentation référent parcours périnatalité (RéPAP) est d’améliorer la santé globale des femmes et des enfants en permettant un accompagnement continu du parcours de la grossesse au post-partum, au plus près des besoins, et ce jusqu’aux trois mois de l’enfant, en lien et coordination avec les autres professionnels intervenant en période périnatale.

Dans les territoires concernés, l’expérimentation vise à offrir à la femme enceinte, seule ou en couple, un accompagnement personnalisé et gradué par un RéPAP, en tenant compte des spécificités de sa situation. Elle propose une prise en charge innovante des femmes et des couples à la fois pluri-professionnelle et pluridisciplinaire, en lien avec les modes d’organisation et les dispositifs déjà présents sur le territoire.

Les Réseaux de Périnatalité : Un Pilier de la Coordination

Depuis leur création, l’objectif des réseaux de périnatalité est d’optimiser la prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né grâce à la mutualisation des professionnels et établissements de santé.

Les réseaux de périnatalité permettent le partage de leurs compétences afin que les femmes enceintes accouchent en toute sécurité et en toute sérénité. Les professionnels adhérents aux réseaux de périnatalité s’engageant à orienter la femme enceinte vers d’autres professionnels selon l’évolution de sa grossesse, et les nouveau-nés selon leur état de santé.

Le développement du réseau propose donc une nouvelle conception ou culture du travail en périnatalité : plus collectif, plus coordonné, plus centré sur le fœtus et sur la femme enceinte, et plus attentif au père.

Les professionnels intervenant dans cette démarche sont les gynécologues- obstétriciens, sages-femmes, médecins généralistes, pédiatres, anesthésistes, puéricultrices, infirmières, auxiliaires de puériculture, échographistes, radiologues, pédopsychiatres et psychiatres, et les psychologues. Ils travaillent en cabinet libéral, en PMI, dans des maternités publiques ou privées et dans les services de néonatologie.

Bénéfices de la Mutualisation des Compétences

La mutualisation des compétences par la mobilisation de ces professionnels va permettre :

L’harmonisation des pratiques professionnelles et l’amélioration de la qualité des soins
La participation à des actions de prévention
L’organisation de l’offre et les parcours de soins
L’évaluation de l’activité dans le domaine de la périnatalité
Une régulation professionnelle de l’activité

Il est important de préciser que le réseau ne se substitue pas au suivi médical exercé par le praticien ou la sage-femme.

Défis et Perspectives d'Avenir

Malgré les efforts déployés, des défis majeurs persistent :

Saturation des maternités de types 2 et 3 : À l’exception de la Corse, la couverture territoriale par les établissements de types 2 et 3 est satisfaisante ; néanmoins, ils sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées.
Crise démographique des professions de la périnatalité : Les médecins en formation déclarent peu d’appétence pour la périnatalité. Les trois spécialités concernées - obstétrique, pédiatrie et anesthésie - sont également touchées, avec une exigence de sécurité des conditions de travail, de garde et d’astreinte, un environnement pluridisciplinaire et une possibilité d’évolution de carrière que les petites structures ne peuvent pas offrir.
Continuité des soins : Organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence, en particulier dans le domaine de la périnatalité.

Pistes d'Amélioration

Pour relever ces défis, plusieurs pistes peuvent être explorées :

Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soins par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3.
Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.
Transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3.

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Plan Périnatalité : Définition, Enjeux et Perspectives