L'accouchement est un processus complexe divisé en plusieurs phases, dont la troisième est l'expulsion du placenta. Ce processus, appelé délivrance, se produit généralement dans la demi-heure qui suit la naissance du bébé. Cependant, dans certains cas, le placenta n'est pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme, ce qui entraîne une rétention placentaire. Cet article explore en détail la définition du placenta en couches, les causes et les conséquences de la rétention placentaire, ainsi que les options de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que le placenta ?
Le placenta est un organe essentiel au bon déroulement de la grossesse. Il s'agit d'une plateforme d'échange entre la mère et le bébé, permettant au fœtus de puiser les nutriments et l'oxygène nécessaires à son développement à partir du sang maternel. Le placenta agit également comme une barrière protectrice, filtrant certaines bactéries, parasites ou médicaments.
Constitué du même patrimoine génétique que le fœtus, le placenta peut également fournir des informations sur d'éventuelles anomalies chromosomiques et/ou génétiques. L'examen permettant d'accéder à ces informations est appelé biopsie de trophoblaste ou prélèvement de villosités choriales.
Le placenta prend la forme d'un disque épais de 15 à 20 centimètres de diamètre. Il est rouge et charnu d'un côté (la face ancrée à l'utérus) et recouvert d'une pellicule translucide (la membrane amniotique) de l'autre, à laquelle est attaché le cordon ombilical du bébé.
La Délivrance et la Rétention Placentaire
Dans la majorité des cas, la délivrance se déroule de manière normale et spontanée grâce aux contractions de l'utérus. La sage-femme ou le médecin vérifie systématiquement le "délivre" en examinant attentivement le placenta pour s'assurer qu'il est entier et que toutes les parties sont bien présentes.
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Cependant, dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta n'est pas expulsée et reste dans la cavité utérine. C'est ce qu'on appelle la rétention placentaire. Il existe deux types de rétention placentaire :
- Rétention placentaire complète : Le placenta n'a pas été du tout évacué dans les 30 minutes suivant l'accouchement.
- Rétention placentaire partielle : Le placenta est sorti, mais une petite partie manque et ne s'est sans doute pas décollée de l'utérus.
La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne, car le médecin retire le placenta manuellement lors de l'intervention.
Causes et Facteurs de Risque de la Rétention Placentaire
Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires, et il est difficile de prédire quelle femme sera touchée par ce phénomène. La seule cause connue à l'avance est celle d'un placenta accreta, qui envahit le muscle de l'utérus.
Il n'est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n'a jamais accouché. Les seuls cas où l'on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance sont les femmes chez qui l'on craint un placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
Conséquences de la Rétention Placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel si rien n'est fait.
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Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l'utérus se contracte, obstruant ainsi les vaisseaux sanguins qui étaient sous le placenta et empêchant les saignements. C'est ce qu'on appelle une "ligature vivante".
En revanche, lorsque l'utérus n'est pas vide, on parle d'atonie utérine, c'est-à-dire que l'utérus est mou et ne parvient pas à se contracter, ce qui entraîne des saignements.
Prise en Charge de la Rétention Placentaire
Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie. L'objectif est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter.
Lors d'une rétention complète, le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c'est-à-dire qu'il le clive, puis le fait sortir. Il s'agit d'une délivrance artificielle.
Il n'y a généralement pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n'ont pas été diagnostiquées en l'absence d'hémorragie, il existe toutefois un risque de synéchies, c'est-à-dire un accolement entre les parois de l'utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
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Prévention de la Rétention Placentaire
La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l'on ne peut prévenir et qu'il ne sert à rien d'anticiper. Même en cas de fibrome, il n'y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, d'autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l'utérus, de façon totalement aléatoire et n'aura sa place définitive qu'au troisième trimestre de grossesse.
Retour de Couches et Hormones
Après l'accouchement, le corps de la femme subit de nombreux bouleversements, notamment hormonaux. Le cycle menstruel reprend doucement, et la reprise des règles après l'accouchement varie fortement d'une femme à l'autre.
Les saignements qui font suite à l'accouchement, appelés lochies, ne doivent pas être confondus avec de vraies règles. Ils sont simplement dus à l'expulsion de caillots de sang et de débris de membrane placentaire suite à l'accouchement.
Le retour des règles, ou retour de couches, qui marque la reprise du cycle menstruel, survient après la première ovulation suivant l'accouchement. Cette reprise des règles peut survenir de 6 à 8 semaines après l'accouchement et jusqu'à 6 mois après.
Le retour des règles après l'accouchement dépend de facteurs hormonaux. La reprise du cycle menstruel est en effet liée à l'arrêt de la sécrétion de la prolactine, une hormone produite en quantité croissante tout au long de la grossesse pour préparer la lactation. Cette hormone a pour effet de bloquer l'ovulation au moins pendant les 28 jours qui suivent la naissance.
La succion du bébé stimule la production de prolactine. Ainsi, en cas d'allaitement, la prolactine peut maintenir la suspension de l'ovulation et donc retarder d'autant la reprise des règles. Cet effet "anovulatoire" de la prolactine peut se perpétuer jusqu'aux 6 mois de l'enfant.
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