L'accouchement marque la fin d'une longue période de grossesse, mais le corps de la femme continue de subir des changements importants. Deux phénomènes courants, mais souvent mal compris, sont le retour de couches et la présence de débris placentaires. Cet article vise à démystifier ces processus, leurs causes, leurs symptômes et leur prise en charge.
La Délivrance et la Rétention Placentaire
Après l'accouchement, une étape cruciale se déroule : la délivrance. Selon le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen, il s'agit de l'expulsion du placenta dans la demi-heure qui suit la naissance du bébé. Dans la majorité des cas (voie basse), ce processus est spontané et naturel, facilité par les contractions utérines.
Cependant, dans environ 3 % des accouchements, une rétention placentaire peut survenir, où une partie ou la totalité du placenta ne s'expulse pas complètement. Cette situation nécessite une intervention médicale pour éviter des complications, notamment l'hémorragie de la délivrance, une cause majeure de décès maternel si elle n'est pas traitée.
Identification de la Rétention Placentaire
Après l'expulsion du placenta, la sage-femme ou le médecin doit examiner attentivement le "délivre" : le placenta étalé sur un plan. L'objectif est de vérifier son intégrité, l'état des membranes et la présence de tous les cotylédons. Une partie manquante peut indiquer qu'un fragment est resté dans l'utérus, même en l'absence de saignements importants.
La rétention placentaire complète est plus évidente, car le placenta ne s'est pas du tout évacué dans les 30 minutes suivant l'accouchement.
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Il est important de noter que la rétention placentaire est moins fréquente lors des césariennes, car le médecin retire manuellement le placenta après avoir ouvert l'utérus.
Conséquences et Prise en Charge de la Rétention Placentaire
Le principal risque de la rétention placentaire est l'hémorragie du post-partum. Normalement, après l'accouchement, l'utérus se contracte pour obstruer les vaisseaux sanguins qui alimentaient le placenta, empêchant ainsi les saignements. Cependant, si l'utérus n'est pas vide (atonie utérine), il ne peut pas se contracter efficacement, entraînant une hémorragie.
En cas de rétention placentaire (partielle ou complète), une révision utérine est réalisée sous anesthésie. Cette procédure consiste à vider rapidement l'utérus pour favoriser sa contraction. En cas de rétention complète, le médecin suit le cordon ombilical jusqu'au placenta et le décolle manuellement.
Bien qu'elle puisse être inconfortable, la révision utérine est rapide (1 à 3 minutes). Généralement, il n'y a pas de suites particulières après l'extraction manuelle du placenta. Cependant, si de petites rétentions ne sont pas diagnostiquées, il existe un risque de synéchies (accolement des parois de l'utérus), pouvant entraîner des problèmes de fertilité.
La rétention placentaire est un phénomène imprévisible, bien que le placenta accreta (placenta envahissant le muscle utérin) soit une cause connue à l'avance.
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Retour de Couches : Le Retour des Règles Après l'Accouchement
Le retour de couches correspond à la réapparition des menstruations après l'accouchement. Il ne doit pas être confondu avec les lochies, des saignements et pertes de membranes qui surviennent dans les jours suivant l'accouchement et qui proviennent de la plaie placentaire.
Lochies : Saignements Post-Partum Immédiats
Les lochies sont composées de sang, de mucus cervical, de caillots et de débris de placenta. Elles durent environ deux semaines et sont généralement moins longues chez les femmes qui allaitent. L'aspect des lochies évolue au fil des jours, passant d'un liquide sanguinolent à des pertes rosées puis brunâtres. Un "petit retour de couches" peut survenir pendant cette période.
Il est déconseillé de se baigner ou d'utiliser des tampons pendant les lochies, car le col de l'utérus est encore ouvert et vulnérable aux infections.
Facteurs Influant sur le Retour de Couches
Plusieurs semaines après l'accouchement, le corps de la femme retrouve ses niveaux hormonaux habituels, notamment les œstrogènes et la progestérone. Si la femme n'allaite pas, la prolactine revient également à un niveau normal. Ce retour à la normale déclenche la réapparition des cycles menstruels.
Les premières règles après l'accouchement sont souvent plus abondantes et plus longues que les règles habituelles, mais leur volume diminue progressivement au fil des cycles.
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En général, le retour des règles survient 6 à 8 semaines après l'accouchement chez les femmes qui n'allaitent pas. L'allaitement retarde le retour de couches en raison de la prolactine, une hormone qui bloque l'ovulation.
Allaitement et Retour de Couches
La prolactine, sécrétée à des taux élevés pendant la grossesse et l'allaitement, bloque l'ovulation et retarde le retour de couches. La succion du bébé stimule la sécrétion de prolactine, maintenant ainsi la production de lait et retardant le retour des règles.
Cependant, il est important de noter qu'une femme peut ovuler et donc tomber enceinte pendant qu'elle allaite. L'allaitement n'est donc pas une méthode de contraception fiable, sauf si la méthode MAMA (Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée) est strictement respectée. Cette méthode nécessite un allaitement exclusif, l'absence totale de retour de couches et un bébé de moins de 6 mois.
Contraception Après l'Accouchement
Il est conseillé d'envisager une contraception dès la reprise de l'activité sexuelle après l'accouchement, car une nouvelle grossesse est possible avant même le retour des règles.
Différentes méthodes contraceptives sont disponibles :
- Méthodes hormonales :
- Estroprogestatifs : (pilule, anneau vaginal, patch) déconseillés pendant l'allaitement (6 premiers mois).
- Progestatifs : (pilule, implant, injection)
- DIU (dispositifs intra-utérins) : au cuivre ou au lévonorgestrel, peuvent être prescrits 4 semaines après l'accouchement, que la femme allaite ou non.
- Méthodes barrières : (préservatifs masculin et féminin, cape cervicale, diaphragme, spermicides). Le préservatif masculin est le seul qui protège contre les IST.
- Méthodes naturelles : (retrait, abstinence périodique, auto-observation de la glaire cervicale, prise de température). Leur taux d'échec est élevé.
Il est essentiel de discuter avec un professionnel de santé pour choisir la méthode contraceptive la plus adaptée à votre situation.
Retour de Couches : ce qu'il faut savoir
Le retour de couches est un signe que le cycle de la grossesse est terminé. Il est important de se rappeler que chaque femme est unique et que le retour de couches peut varier considérablement en fonction de l'allaitement, des niveaux hormonaux et d'autres facteurs individuels.
Les premières règles après l'accouchement peuvent être différentes de celles que vous connaissiez auparavant. Elles peuvent être plus abondantes, plus longues et plus douloureuses. Il est conseillé d'utiliser des serviettes hygiéniques ou des culottes de règles plutôt que des tampons ou des coupes menstruelles, car le vagin est encore en phase de récupération.
Cas clinique : Hémorragie Post-Partum Tardive
Un cas clinique illustre l'importance de la surveillance post-partum : Une femme de 32 ans est hospitalisée 10 jours après son accouchement en raison de métrorragies importantes. Un curetage révèle des caillots sanguins et des débris placentaires. Cet événement souligne l'importance de la surveillance de la délivrance et de la recherche d'une éventuelle rétention de fragments placentaires, même minimes.
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