La ponction ovarienne est une étape cruciale dans les techniques de procréation médicalement assistée (PMA), notamment la fécondation in vitro (FIV). Ces techniques sont dites « in vitro » car la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme. Cet article explore en détail la technique de ponction ovarienne, son déroulement, ses indications, ainsi que les aspects importants liés à cette procédure.
Introduction à la Ponction Ovarienne
La ponction ovarienne est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Cette procédure est planifiée après plusieurs semaines de stimulation hormonale destinée à développer un nombre suffisant de follicules ovariens. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Préparation à la Ponction Ovarienne
Avant la ponction, la patiente doit suivre certaines consignes. Elle doit être à jeun pour l’anesthésie, respecter les injections d’hormone hCG, se rendre à la consultation d’anesthésie et se reposer. Le conjoint, quant à lui, se prépare pour le recueil de sperme.
Suivi de la Stimulation
Un suivi de stimulation peut être effectué par un médecin ou une sage-femme correspondant proche du domicile de la patiente pour faciliter la prise en charge. Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décide de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés.
Déclenchement de l'Ovulation
Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise.
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Consultation Pré-Anesthésie
Il est important de prendre un rendez-vous de consultation pré-anesthésie. La patiente est accueillie en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP.
Déroulement de la Ponction Ovarienne
Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la Polyclinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
Anesthésie
Pour éviter toute douleur, l’acte est réalisé sous anesthésie générale légère ou sous sédation consciente.
Technique de Ponction
Le médecin introduit une fine aiguille à travers la paroi vaginale, guidée par échographie, afin de procéder à l’aspiration du liquide folliculaire. Tous les follicules sont ponctionnés. L’intervention est rapide : elle dure en moyenne 15 à 30 minutes.
Après la Ponction
Après un court passage en salle de réveil, la patiente peut généralement rentrer chez elle dans la même journée, accompagnée de son conjoint ou d’un proche. Un arrêt de travail est prescrit pour la journée. Il est rarement plus long s’il n’y a pas de complications.
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Prise en Charge au Laboratoire
Recueil de Sperme
Le recueil de sperme du conjoint par masturbation a lieu au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.
Analyse des Ovocytes
Les ovocytes recueillis sont ensuite confiés au laboratoire de biologie de la reproduction. Là, ils sont immédiatement analysés et préparés pour la fécondation in vitro (FIV). Le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C.
Fécondation
Selon le projet, ils sont mis en contact avec le sperme du conjoint ou avec celui d’un donneur. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
ICSI
Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
Culture Embryonnaire
Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
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Transfert Embryonnaire
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Les deux membres du couple doivent être présents lors du transfert et se présenter à l’accueil du Centre de PMA avec leurs cartes vitales, attestation de prise en charge à 100% et cartes d'identité.
Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est en général de un ou deux. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est validé avec le couple au moment du transfert. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuté entre l’équipe clinico-biologique et le couple lors de la consultation pré-transfert.
Procédure de Transfert
Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
Suivi Post-Transfert
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. La patiente peut ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats.
Congélation Embryonnaire
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Critères de Congélation
Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, la patiente devra informer par écrit le biologiste agréé qui conserve ses embryons de l’évolution de son projet parental. En cas de maintien de ce projet, elle peut demander le renouvellement de la conservation de ses embryons.
Risques et Complications Possibles
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, bien que minimes.
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO)
Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne touche environ 1 à 2 % des patientes, surtout celles avec une forte réserve ovarienne. Les signes incluent des douleurs abdominales intenses, une prise de poids rapide, et un essoufflement.
Complications Liées à l'Anesthésie
L’anesthésie générale peut être à l’origine de malaises, étourdissements, baisses de tension artérielle ou vomissements. Cependant, ces effets secondaires restent exceptionnels et s’estompent rapidement dans les 24-48h suivant la ponction.
Autres Risques
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Aspects Émotionnels
La ponction ovarienne est l’une des étapes les plus chargées en émotions d’un parcours de PMA. La veille d’un prélèvement d’ovocytes, rares sont celles qui dorment vraiment bien, avec des pensées qui tournent en boucle. Il est essentiel de garder à l’esprit que chaque ponction ovarienne est une nouvelle possibilité de réussite.
Aspects Financiers
En France, la plupart des frais liés au prélèvement d’ovocytes et à la PMA sont pris en charge par l’Assurance maladie. Certains frais annexes ne sont pas toujours couverts, par exemple la congélation et le stockage des ovocytes ou embryons au-delà de la durée légale. Il est important de poser toutes les questions financières dès la première consultation, et de demander un devis détaillé.
Alternatives à la Ponction Ovarienne
Deux options existent : la MIV (maturation in vitro) des ovocytes immatures prélevés, ou la conservation de tissu ovarien avant un traitement lourd (ex. cancer).
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