Cet article explore diverses facettes de l'orthopédie pédiatrique, en s'appuyant sur des études récentes et des pratiques cliniques courantes. Nous aborderons des sujets tels que les fractures supra condyliennes de l'humérus, l'épiphysiolyse fémorale supérieure, les complications obstétricales du plexus brachial, l'arthrite septique de la hanche, les fractures diaphysaires du fémur, l'allongement osseux, le retour au sport après reconstruction du LCA, le traitement de la scoliose idiopathique adolescente, et la gestion des broches dans les fractures supracondyliennes. De plus, nous examinerons les aspects pratiques de la consultation d'un orthopédiste, le remboursement des semelles orthopédiques et les tarifs des consultations.
Fractures Supra Condyliennes de l'Humérus Distal : Durée d'Immobilisation et Retrait du Matériel d'Ostéosynthèse
Les fractures supra condyliennes de l'humérus distal sont parmi les fractures les plus courantes chez les enfants, représentant environ 15 % de toutes les fractures pédiatriques. Les systèmes de classification de Gartland et de Rigault sont largement utilisés en pratique clinique pour guider la décision thérapeutique. La réduction fermée avec embrochage percutané suivie d'une immobilisation par attelle sont universellement reconnues comme traitement de première intention pour les fractures instables. Néanmoins, il n'existe pas de consensus concernant la durée optimale d’immobilisation ou le moment du retrait du matériel d’ostéosynthèse.
Une étude rétrospective menée entre 2015 et 2024 a inclus 170 patients pédiatriques ayant été opérés pour des fractures humérales distales supra condyliennes. L'âge moyen des patients était de 6,6 ans. Les fractures ont été classées selon Rigault, avec les fractures de stade 2, 3 et 4 représentant respectivement 75, 48 et 47 cas. Le délai moyen avant retrait du matériel d’ostéosynthèse était de 23,8 jours, tandis que la durée moyenne d'immobilisation par attelle était de 24,4 jours. La durée totale d'immobilisation par plâtre et broche n'était pas influencée par le stade de la fracture ou l'âge du patient.
Les résultats de cette étude suggèrent que le retrait précoce des broches et de l’attelle dans les fractures humérales supra condyliennes traitées chirurgicalement n'augmente pas le risque de déplacement secondaire de la fracture, quel que soit le stade et le déplacement initial de cette dernière.
Épiphysiolyse Fémorale Supérieure (EFS) : Fiabilité des Mesures d'Imagerie
L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS), fréquente en population pédiatrique, est caractérisée par un glissement de l’épiphyse par rapport au col fémoral. Une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique a inclus les imageries préopératoires de 23 patients (26 hanches) pris en charge entre le 1er janvier 2010 et le 1er novembre 2023.
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Les résultats n’ont pas mis en évidence de différence significative dans la variabilité intra et inter-observateur entre les deux séries de mesures des trois paramètres réalisées à 4 semaines d’intervalle. L’intérêt de l’imagerie tridimensionnelle dans la prise en charge des EFS et dans la décision thérapeutique n’est plus à montrer, mais en pratique les praticiens peuvent être limités par leur accessibilité. Cette étude suggère que la mesure réalisée sur TDM serait au moins aussi précise que les mesures radiographiques, sans mettre en évidence de supériorité.
En conclusion, les mesures sont fiables quel que soit la technique d’imagerie. La mesure sur une coupe axiale de scanner ne présente pas de variabilité intra et inter-observateur supérieure aux méthodes de mesures habituelles.
Paralysie Obstétricale du Plexus Brachial (POPB) : Impact des Déformations Osseuses sur le Transfert du Grand Dorsal
Dans les POPB, le transfert du muscle grand dorsal est une technique de choix pour la restauration de l'abduction et de la rotation externe. Si le niveau de la lésion et la qualité de la mobilité préopératoire de l'épaule sont des facteurs reconnus pour influencer les résultats de la chirurgie, les déformations osseuses ainsi que la pathologie des muscles de la coiffe peuvent également influencer ces résultats.
Une étude rétrospective monocentrique incluant 23 enfants ayant subi un transfert de grand dorsal pour restaurer la rotation externe et l'abduction a été menée. Chaque individu inclus devait avoir eu une IRM ou un scanner préopératoire de l'épaule et compléter un suivi minimum de 3 ans. La rétroversion glénoïdienne et le pourcentage de tête humérale antérieur à l'axe glénoïdien ont été calculés. L'atrophie musculaire a été évaluée ainsi que l'infiltration graisseuse. L'évaluation clinique a été réalisée à distance de l'opération à l'aide des scores de Mallet et de Constant.
Le score de Mallet modifié était statistiquement plus bas pour les enfants présentant une importante subluxation postérieure de la tête humérale. Le score de Constant était statistiquement plus bas pour les enfants présentant une plus importante subluxation postérieure de la tête humérale et une plus grande rétroversion glénoïdienne. Aucune différence statistique n'a été trouvée pour l'atrophie musculaire et l'infiltration graisseuse.
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D'autres facteurs que les déformations osseuses et l'implication musculaire doivent être considérés comme ayant une influence sur les résultats de la chirurgie. Cette chirurgie doit être considérée avec prudence chez des patients présentant une diminution des mobilités de l’épaule avec l'âge. Un lien entre la pathologie musculaire et le degré de dysplasie glénohumérale existe dans la littérature mais les classifications habituelles sont décrites pour des sujets adultes et il n'en existe pas de spécifiques pour les enfants avec une atteinte musculaire.
La subluxation postérieure de la tête humérale et la rétroversion glénoïdienne sont deux facteurs qui influencent négativement les résultats cliniques à long terme d'un transfert du grand dorsal pour traiter une séquelle de POPB.
Arthrite Septique de Hanche chez l'Enfant : Nécessité de la Ponction Articulaire
L’arthrite septique de hanche chez les enfants est une pathologie touchant principalement les enfants de moins de 6 ans. Elle doit être évoquée et diagnostiquée rapidement devant le risque de complications. Classiquement, une ponction articulaire est recommandée pour orienter le diagnostic bactériologique, au prix d’une anesthésie générale.
Une étude rétrospective monocentrique a inclus 63 patients traités pour arthrite septique de hanche entre 2010 et 2024, avec un âge moyen de 6,3 ans. Au cours de leurs hospitalisations, 48 patients ont eu des hémocultures (76%) dont 15 ont retrouvé un germe (31% de rentabilité). 41 patients ont eu une ponction articulaire dont 21 ont retrouvé un germe (51% de rentabilité). 31 patients ont eu un prélèvement d’hémoculture et ponction articulaire. Au dernier recul, il n’y avait pas plus de lésion radiologique dans le groupe ponctionné versus non ponctionné.
Dans cette étude, l’identification du germe en cause ne modifiait ni la prise en charge ni le pronostic des arthrites septiques. Le traitement d’une arthrite septique de hanche sans réalisation de ponction diagnostique ne semble donc pas présenter plus de risque de lésions osseuses à long terme.
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Fracture Diaphysaire du Fémur chez l'Enfant : Résultats du Traitement Orthopédique
La fracture diaphysaire du fémur est fréquente chez l’enfant et bénéficie d’un important potentiel de remodelage osseux. Dans un service, les enfants de moins de 6 ans sont traités orthopédiquement par traction au zénith suivie d’une immobilisation pelvi-pédieuse.
Une étude transversale monocentrique a inclus les enfants de moins de 6 ans traités pour une fracture diaphysaire fémorale par traction au zénith de 2016 à 2024. Les patients inclus ont eu une imagerie EOS des 2 membres inférieurs avec mesures réalisées en 3D (longueur, axes sagittal, frontal et torsion) avec le logiciel sterEOS®. La reprise d'une activité physique, la présence d'une boiterie et de douleur ont également été évalués.
Les 40 patients analysés (sexe ratio H/F = 2,33) avaient un recul moyen de 37 mois. Une différence moyenne de longueur de 6,2 mm était statistiquement significative au détriment du membre fracturé. Les mesures cliniques et radiologiques en sagittal, frontal et de torsion ne montrent pas de différence significative.
L’évaluation par imagerie EOS 3D confirme l’absence de déformation résiduelle cliniquement significative chez les enfants de moins de 6 ans traités orthopédiquement pour une fracture diaphysaire du fémur. L’inégalité de longueur était faible et inférieure au seuil chirurgical.
Allongement Osseux par Clous Centromédullaires Motorisés : Qualité de Vie des Patients
Les clous centromédullaires motorisés représentent le gold standard pour l'allongement osseux. Seules quelques études se sont intéressées à la qualité de vie des patients de petite taille. Une étude rétrospective a analysé les dossiers des patients ayant bénéficié d'un allongement des membres inférieurs par clous centromédullaires motorisés, opérés par un seul chirurgien (2011-2022).
44 cas ont été inclus (34 fémurs, 10 tibias) chez 17 patients. L'âge moyen au moment de l'intervention était de 17 ans (13-27). L'allongement moyen était de 67 mm et 57 mm respectivement pour le fémur et le tibia, avec un indice de consolidation de 40,5 jours/cm et 43 jours/cm respectivement. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. L'alignement final était satisfaisant, sans inégalité de longueur.
La santé globale SF-36 était de 66, la composante physique de 77, la composante sociale de 76,4, la composante douleur de 75,1, la composante émotionnelle de 62. Bien que l'allongement osseux chez les patients de petite taille fasse encore l'objet d'un débat, il semble qu'il soit très satisfaisant pour les patients.
Retour au Sport Après Reconstruction du LCA : Comparaison Pédiatrique et Adulte
Après reconstruction du LCA (RLCA), l’évaluation du patient en vue de son retour au sport est primordiale. De nos jours, suite à une rupture du LCA, la population est opérée de plus en plus tôt, parfois avec une technique pédiatrique.
Deux groupes de patients ont été créés sur la population suivie après RLCA. Un groupe pédiatrique (PED, age<=15, n = 17) était opéré selon une technique spécifique et comparé à un groupe de référence adulte (ADLT, 25<=age<=45, n= 109) opéré de manière classique. Les biomarqueurs déjà définis comme prépondérants sur TCI ont été étudiés : en saut, le CMJ monopodal; lors de la course, les pics de force verticale (FV) de freinage (FF) et de poussée (FP), la raideur verticale (Kvert) et la raideur de la jambe (Kleg). Pour tous ces éléments, l’asymétrie entre côté opéré et côté sain était calculée.
Pour les 2 groupes (ADLT et PED) tous les biomarqueurs étudiés ont montré une asymétrie statistiquement différente de la normale à par le Kleg PED dont l’asymétrie n’était pas statistiquement différente de 0. Les biomarqueurs CMJ, FF et FP étaient significativement différents entre le groupe ADLT et le groupe PED.
Les mesures effectuées vont dans le même sens que la littérature sur ce sujet, à 6 mois post opératoire, la symétrie entre opéré et sain n’est pas encore retrouvée. Toutefois, cette étude montre que les déficits à 6 mois sont en grande partie significativement moins importants dans la population pédiatrique que dans la population adulte. La récupération dans la population pédiatrique est beaucoup plus rapide que chez l’adulte. Toutefois, le métabolisme ne permet pas au greffon d’être plus fort à 6 mois chez l’enfant.
Traitement de la Scoliose Idiopathique Adolescente : Arthrodèse Sélective et Tiges Pré-courbées
Plusieurs études ont démontré l'efficacité et l'indication de l’arthrodèse sélective dans le traitement de la scoliose idiopathique adolescente, notamment pour les scolioses de type Lenke 5 et 6. Parallèlement, des études ont mis en évidence l'utilisation de tiges pré-courbées pour le traitement de la scoliose idiopathique adolescente. Les valeurs de l’angle de Cobb des courbures lombaires instrumentées et thoraciques non instrumentées ont été comparées en pré et en post opératoire.
Dans une série, l’âge moyen était de 16,5 ans. Les comparaisons ont montré une amélioration significative de l'angle de Cobb préopératoire versus postopératoire de la courbure lombaire de 49% et de la courbure thoracique de 60%. Cette étude montre des résultats encourageants et cohérents avec la littérature.
Fractures Supracondyliennes de l’Enfant : Broches Enfouies ou Apparentes ?
L'ostéosynthèse des fractures supracondyliennes (SC) par broches enfouies sous la peau (BE) ou extériorisées (BA) est source de débat. Une étude comparative rétrospective bicentrique a analysé 563 enfants (âge moyen 6,2 ± 2,7 ans) opérés d’une fracture SC entre 2010 et 2020 selon deux protocoles. Le premier protocole (groupe A) consistait en une ostéosynthèse avec BE et retrait des broches au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le deuxième protocole (groupe B) par une ostéosynthèse avec BA et retrait des broches en consultation. Les résultats fonctionnels, les résultats radiographiques et le taux de complications post-opératoires ont été évalués.
Aucun patient n’a été perdu de vue et le suivi moyen était de 6,6 ± 7,3 mois. Les résultats cliniques et fonctionnels étaient similaires.
Aspects Pratiques de la Consultation d'un Orthopédiste
Lors d’une fracture, d’une hernie discale, ou encore de maladies infectieuses, il est conseillé de prendre contact avec un orthopédiste. Médecin chirurgien spécialiste des maladies du système musculo-squelettique, l'orthopédiste a pour mission de corriger et de soigner la fonctionnalité de l’appareil locomoteur. De nombreuses pathologies entrent dans le domaine du médecin orthopédique comme les entorses, les fractures, les luxations, les hernies discales, les tumeurs osseuses ou encore les anomalies de croissance, comme la cyphose ou la scoliose. L’orthopédiste s’occupe également des luxations de la hanche à la naissance, des déformations congénitales ainsi que des maladies inflammatoires et infectieuses comme la poliomyélite et l’arthrite rhumatoïde.
Pour soigner un dérèglement de l’appareil locomoteur, il existe plusieurs traitements et techniques : minerves pour le cou, plâtres, ou attelles d'immobilisation pour les fractures osseuses, bandages pour les muscles, attelles pour les articulations, mais aussi des semelles orthopédiques pour les pieds. Des opérations chirurgicales peuvent être également envisagées.
Sur la base des tarifs constatés sur le site Ameli en 2023, une consultation chez un orthopédiste libéral peut varier entre 30 et 100 euros selon le secteur de convention du professionnel de santé. Il est recommandé de référer un médecin traitant afin de respecter le parcours de soins coordonnés. La Sécurité sociale ne rembourse que les consultations d'orthopédistes et les opérations réalisées par un chirurgien orthopédique, prescrites dans le cadre du parcours de soin (sur ordonnance). La base de remboursement de l'Assurance Maladie est de 23 € en moyenne pour une consultation chez un orthopédiste. Le niveau de remboursement dépend du secteur de convention du professionnel de santé. Les médecins secteur 1 s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention, les médecins secteur 2 pratiquent des honoraires libres qui peuvent ainsi dépasser le tarif de la convention.
Remboursement des Semelles Orthopédiques
Pendant une consultation, un orthopédiste peut prescrire à son patient des semelles orthopédiques. Réalisées sur mesure par un podologue ou orthopédiste-orthésiste, les semelles, aussi appelées orthèses plantaires, vont se glisser à l’intérieur des chaussures. Le coût des semelles orthopédiques repose sur de nombreux critères comme la pointure de l'assuré, les matériaux et les techniques utilisées, mais aussi le process de fabrication comme le moulage de semelles thermoformées sur les pieds.
Les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Sécurité sociale sous certaines conditions. La base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire, varie selon la pointure. Le taux de remboursement par l’Assurance Maladie est de 60 % pour les appareillages et les prothèses et de 100 % pour le grand appareillage comme les ortho-prothèses et les véhicules pour les personnes handicapées physiques. Chaque année, un adulte a droit à une paire de semelles orthopédiques remboursée à 60% (tarif de convention) par l’Assurance Maladie, tandis que l’enfant a droit à deux paires par année au même taux de remboursement.
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