Introduction
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est aujourd'hui une procédure très fréquente et relativement standardisée. Les naissances issues d’AMP représentent dans les pays industrialisés 1 à 4% des naissances. L'hyperstimulation ovarienne est une anomalie désignant une augmentation conséquente du volume des ovaires, directement liée à une stimulation de l’ovulation. Plus fréquemment, une réponse excessive à la stimulation ovarienne appelée « syndrome d’hyperstimulation ovarienne » peut survenir, à l’origine de symptômes plus ou moins graves. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO), ne peut apparaître qu’au cours d’une fécondation in vitro (FIV / ICSI), c’est-à-dire qu’il doit toujours y avoir une stimulation ovarienne avec des gonadotrophines. Cet article vise à informer sur les symptômes, les causes, la prévention et la prise en charge de ce syndrome, en particulier dans le contexte de la fécondation in vitro (FIV).
Qu'est-ce que l'Hyperstimulation Ovarienne ?
L’hyperstimulation ovarienne s’accompagne très souvent d’un passage de protéines et de liquides des vaisseaux sanguins jusqu’à la cavité abdominale. Ces derniers peuvent aussi atteindre les poumons, qui se nomment les « cavités pleurales ». Dans ses formes minimes, cette complication demeure sans réelle gravité. En revanche, elle peut représenter des risques conséquents pour la santé, notamment lorsque l’hyperstimulation ovarienne se présente sous ses formes les plus sévères. Par ailleurs, l’hyperstimulation ovarienne augmente le risque de thrombose, qui désigne la coagulation du sang dans les vaisseaux sanguins, et notamment dans les veines de nos membres inférieurs. Dans ce cas, on parle d’une phlébite. La maladie survient le plus souvent chez les femmes d’un jeune âge et dotées d’ovaires que l’on dit « très réactifs ». L’hyperstimulation ovarienne peut aussi toucher les patientes qui souffrent d’ovaires micropolykystiques. Enfin, les femmes dotées d’une masse corporelle élevée peuvent aussi être sujettes à un risque accru d’hyperstimulation ovarienne.
Hyperstimulation ovarienne et FIV
Dans le cadre d’une fécondation in vitro, la stimulation de l’ovulation est un processus essentiel. Les médecins surveillent alors le risque d’hyperstimulation ovarienne. Pour déclencher l’ovulation, les spécialistes injectent de l’hormone chorionique gonadotrope humaine (ou « hCG »). C’est elle qui est responsable de l’hyperstimulation ovarienne. Ainsi, dans le cadre d’une FIV, l’hyperstimulation peut survenir dès la ponction des ovaires et donc de manière très précoce. En revanche, si la patiente est enceinte, l’hyperstimulation ovarienne pourra survenir plus tardivement. L’hormone hCG est alors sécrétée par l’embryon, et non plus en raison de la stimulation de l’ovulation. Durant les trois premiers mois de la grossesse, le risque d’hyperstimulation ovarienne sera surveillé de très près par les équipes médicales. Enfin, en cas de grossesse multiple, le risque d’hyperstimulation ovarienne s’accroît en raison de la sécrétion d’hCG par plusieurs embryons.
Causes et Facteurs de Risque
L’origine de ce syndrome n’est pas très bien connue, cependant, la cause principale est l’augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins. Des facteurs présentant un risque plus élevé d’apparition de la maladie ont été définis.
Les facteurs qui prédisposent à une HSO sont essentiellement :
- l’âge des femmes, jeunes, ayant moins de 35 ans,
- en insuffisance pondérale
- présentant un grand nombre de follicules dans les ovaires, comme dans le cas des ovaires polykystiques.
L'hyperstimulation est la complication la plus fréquente de la FIV et apparaît dans 1 à 14 % des cycles. Elle est la conséquence de réactions en chaîne suite à l’exposition à l’HCG : le taux d’Estrogènes circulants lies à la croissance de plusieurs follicules est élevé et le déclenchement par HCG induit par lui-même l’hyperstimulation. Elle est plus fréquente en cas de syndrome des ovaires micro-polykystiques car la réponse à la stimulation est plus forte. Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit également une élévation des β HCG et est responsable de l’hyperstimulation.
Symptômes du Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne
Les symptômes apparaissent généralement entre trois et dix jours après le déclenchement de l’ovulation et peuvent s’aggraver rapidement en cas de grossesse.
Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par :
- une gêne ou des douleurs abdominales,
- des nausées,
- des vomissements,
- une diarrhée,
- une augmentation de la taille des ovaires.
Les symptômes sont généralement légers tels que :
- difficulté à respirer,
- mauvaise tolérance des liquides,
- nausées,
- vomissements,
- ballonnements,
- douleurs pelviennes,
- diminution de la miction
- prise de poids en quelques jours.
Plus rarement, cela entraine :
- une prise de poids brutale,
- une accumulation de liquide dans le péritoine (ascite),
- des troubles respiratoires.
Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Dans la forme mineure (la plus fréquente), l'HSO se traduit par des douleurs dans le bas du ventre associées à une sensation de pesanteur avec parfois des douleurs lombaires. Dans la forme modérée (moins de 5% des cas) s’ajoutent des nausées souvent accompagnées de vomissements et de diarrhée. Pour la forme sévère (0,1% des cas) les palpitations et les difficultés à respirer sont associées aux symptômes précédents et constituent le motif de consultation le plus fréquent.
Prévention de l'Hyperstimulation Ovarienne
S’il est possible de lutter contre l’hyperstimulation ovarienne, il est aussi possible de la prévenir.
On considère les patientes qui peuvent présenter une réponse trop importante au traitement comme des patientes à risque. Celles-ci feront l’objet d’un dépistage avant la stimulation. Pour cela, le médecin va rechercher la présence d’ovaires micropolykystiques, mais aussi de follicules antraux à l’échographie et d’un dosage élevé de l’hormone anti-müllérienne. En fonction des résultats des examens, le médecin pourra décider de diminuer les doses de stimulants qui ont été prescrites à la patiente.
Au début du traitement, les médecins vont surveiller la réponse ovarienne de la patiente. Ils étudieront pour cela les dosages sanguins et réaliseront des échographies de manière régulière. Les doses de stimulants pourront alors être adaptées grâce à ce protocole de contrôle.
Pour prévenir ce syndrome, il faudra :
- utiliser de faibles doses de gonadotrophines,
- effectuer des contrôles sanguins des œstrogènes
- déclencher l’ovulation avec une préparation à action rapide et peu persistante afin que les niveaux hormonaux élevés diminuent plus rapidement.
Si les protocoles de la FIV permettent de réduire le risque d’hyperstimulation ovarienne, le transfert de l’embryon ne sera pas toujours rendu possible en raison des risques. La congélation systématique des embryons en cas de FIV présentant des risques d’hyperstimulation ovarienne est alors une solution idéale, qu’il faut donc envisager. Le transfert des embryons aura lieu dans un second temps, lorsque le risque sera écarté. Celui-ci pourra avoir lieu dans un cycle naturel (et donc sans stimulation) ou dans un cycle substitué au cours duquel les ovaires sont bloqués avant d’être remplacés par un apport quotidien d’hormones. Celles-ci ont pour mission de préparer l’utérus à une grossesse.
Techniques de prévention
- La prise d’anticoagulants va permettre de prévenir la thrombose.
- L’utilisation de l’agoniste de la GnRH, au lieu de l’utilisation de l’hCG recombinante pour déclencher l’ovulation et, ainsi, être en mesure de collecter efficacement les ovocytes. L’agoniste de la GnRH fait que les hormones ne durent pas dans le temps, donc, sans aucun autre traitement, il provoque généralement des menstruations après 6-7 jours d’administration.
- La vitrification des embryons. Dans un état propice à la souffrance du syndrome d’hyperstimulation ovarienne, une grossesse pourrait déclencher l’apparition de la complication.
Prise en Charge et Traitement
La thérapie consiste à contrôler les symptômes qui apparaissent. Dans les cas bénins, la patiente devra :
- boire 10 ou 12 verres d’eau par jour,
- éviter les exercices intenses et les rapports sexuels,
- utiliser comme analgésique le paracétamol.
Les douleurs peuvent effectivement être intenses. Dans les formes les plus sévères de la maladie, une hospitalisation est courante. Chaque patiente doit recevoir un traitement adapté. La prise en charge va de la simple surveillance à l’hospitalisation. Le traitement est symptomatique et une prévention par HBPM peut être instaurée. La résolution de l’hyperstimulation est spontanée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la ponction.
AMP Vigilance
Par ailleurs, l’Assistance Médicale à la Procréation fait appel à des techniques élaborées. Depuis fin 2006, les professionnels de santé ont l’obligation de déclarer à l’Agence de la biomédecine tous les événements indésirables qui peuvent survenir au cours du processus d’AMP. L’Agence a donc mis en place un dispositif spécifique, l’AMP vigilance, pour recueillir et analyser ces déclarations dans un but d’évaluation et d’amélioration des pratiques. Les éléments enregistrés ne sont pas directement identifiants ; ils constituent cependant des données à caractère personnel, dans la mesure où, pour chaque événement, est enregistré un numéro de dossier, connu des seuls membres de l’équipe médicale ayant suivi le couple. Conformément à la loi informatique et libertés, ce fichier a fait l’objet de la procédure d’examen préalable par la CNIL (commission nationale de l’informatique et des libertés).
Risques Associés à la Stimulation Ovarienne et à la Ponction
Le parcours d’AMP peut être long et est toujours une épreuve pour la femme et le couple.
Outre l'hyperstimulation, d'autres risques sont liés aux prises médicamenteuses, gonadotrophines et antagonistes du GnRH. Le geste de ponction consiste a piquer avec une aiguille dans l’ovaire très vascularisé après la stimulation. Il y a toujours un petit saignement intrapéritonéal. La ponction des ovocytes se fait selon les centres sous anesthésie générale légère ou locale.
- Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d’endométriomes ovariens plus à risque d’abcès ovarien ou d’hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction.
- Les douleurs pelviennes sont fréquentes après la ponction.
- Le risque de FCS (fausse couche spontanée) est légèrement augmente par rapport à la population générale du fait de l’âge moyen plus avance des patientes et des grossesses multiples.
- La torsion de l’ovaire est une complication rare liée à l’augmentation importante de la taille des ovaires suite à la stimulation. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l’annexe.
- Le taux de grossesse multiple suite à une AMP est en France en 2016 de l’ordre de 15 %. Les politiques visant à diminuer le nombre d’embryons transférés permet de réduire ce risque.
- Il y a aujourd’hui plus de 30 ans de recul ; les études internationales sont rassurantes et ne montrent pas d’augmentation du risque de cancer gynécologique après traitement pour FIV. Les femmes nullipares, avec ou sans traitements d’AMP sont plus à risque de développer des tumeurs ovariennes et des cancers de l’endomètre.
- Apres FIV classique, il n’y a pas plus de risque de malformations. En ICSI, on retrouve une augmentation de l’incidence de malformations congénitales essentiellement dans les indications de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes.
- Réactions allergiques : elles sont très rares, mais peuvent survenir chez certaines femmes hypersensibles à l’un des composants des médicaments.
- Un autre effet secondaire possible de la stimulation ovarienne est l’hyperplasie de l’endomètre, c’est-à-dire l’épaississement anormal de l’endomètre (la couche qui tapisse l’utérus) en raison d’un excès d’œstrogènes.
Stimulation Ovarienne : Déroulement et Objectifs
La stimulation ovarienne vise à augmenter le nombre d’ovocytes produits par la femme afin d’accroître les chances de succès des traitements de PMA. Au cours de cette phase, vous devrez subir une série de tests et vos antécédents médicaux et gynécologiques généraux seront également examinés. À ce stade, les médecins procèdent à des examens médicaux pour surveiller la croissance et la maturation des follicules. Une fois que le follicule atteint son stade final de maturation, la maturité sera programmée pour coïncider avec l’ovulation. 36 Heures après la dernière injection d’hormone hCG, la ponction ovarienne est effectuée sous anesthésie et les ovocytes matures sont recueillis. Une fois les ovocytes prélevés, ils sont transportés au laboratoire pour être évalués et sélectionnés parmi ceux qui présentent la meilleure morphologie.
Les Hormones Clés
- L’hormone folliculostimulante (FSH) est responsable de la régulation du cycle de reproduction chez les hommes et les femmes. Chez les femmes en particulier, elle est responsable de la régulation du cycle menstruel et du développement des follicules ovariens.
- Quant à l’hormone hCG, il s’agit de l’hormone qui génère l’embryon à son stade initial et, par conséquent, il sera essentiel d’effectuer des tests de grossesse aussi bien dans l’urine que dans le sang au cours de l’attente bêta.
Stimulation Ovarienne Simple
La stimulation ovarienne est la technique la plus simple. Elle se pratique au cabinet du gynécologue. La stimulation ovarienne est proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique. En revanche, la stimulation ovarienne simple n’est pas adaptée pour les femmes qui ont des trompes bouchées, celles qui ont plus de 35 ans ou en cas d’insuffisance ovarienne précoce. Elle concerne également les femmes qui ont des troubles de l’ovulation : en raison d’un surpoids, d’une obésité ou encore les femmes qui souffrent d’un syndrome des ovaires polykystiques. Cette pathologie concerne 10% de la population. Ses caractéristiques : les femmes ont un excès de follicules immatures. La stimulation ovarienne consiste à stimuler les ovaires afin d’obtenir la maturation d’un ou deux follicules, sorte de petits sacs qui contiennent un liquide folliculaire où se trouve l’ovocyte.
Médicaments Utilisés
- Le citrate de clomifène (inducteur de l’ovulation). Il est surtout utilisé en cas de troubles de l’ovulation, notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L’objectif est de contrôler la taille des follicules vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation. Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l’âge de la patiente.
Insémination Artificielle
Une insémination artificielle peut être proposée, en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme. La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. “La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte,” explique le Dr Marc Even.
Fécondation In Vitro (FIV)
Elle est utilisée en cas d’échec des traitements précédents. Elle peut aussi être réalisée en première intention en cas d’infertilité d’origine tubaire (trompes bouchées…). Cette cause d’infertilité est souvent due à une infection génitale (chlamydia, infection sexuellement transmissible fréquente souvent « silencieuse ). La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones beaucoup plus élevées que dans les deux protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple). 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme.
Techniques de FIV
- Dans une FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire (dans des milieux de culture).
- Pour la FIV-ICSI, le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule.
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus.
Tolérance du Traitement et Risques
Le traitement est plutôt bien toléré. En général, on démarre avec de faibles doses, qui sont réévaluées en fonction des contrôles. Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques. Autre risque : celui d’une grossesse multiple. C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans. Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
Comment Éliminer les Hormones Après un Traitement de Fertilité ?
Après avoir terminé un traitement de fertilité, votre corps éliminera les hormones utilisées lors de la stimulation ovarienne. En général, pendant une stimulation, vous pourrez mener une vie tout à fait normale, pratiquer un sport doux et aller travailler. Nous savons qu’il s’agit d’une période pleine d’envie et d’espoir, où vous ressentirez les effets de la médication. C’est pourquoi nous vous recommandons de vous reposer et de vous appuyer sur le soutien de votre médecin.
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