L'épilepsie et la grossesse ne sont pas incompatibles. Cependant, la grossesse d’une patiente épileptique est considérée à risque. Cet article vise à fournir des informations complètes sur la prise en charge de l'épilepsie pendant la grossesse, en abordant les précautions à prendre, les traitements disponibles, le suivi médical nécessaire et les risques potentiels pour le bébé.
Épilepsie et grossesse : une compatibilité possible
Fort heureusement, être épileptique n’empêche pas de tomber enceinte. Selon différentes études, il y a peu de conséquence de l’épilepsie sur la grossesse. La différence se pose davantage chez les patientes épileptique fumeuses, pour qui le risque d’accouchement prématuré est plus élevé que chez les patientes épileptiques non fumeuses.
Planification de la grossesse et adaptation du traitement
En cas de désir de grossesse, il faudra anticiper le projet avec le médecin spécialiste qui suit habituellement la patiente (neurologue le plus souvent). Il est conseillé de consulter son neurologue dès son projet de grossesse, avant l’arrêt de la contraception. Il s’agira d’une part de s’assurer que la maladie est suffisamment équilibrée, et d’autre part de s’assurer que les médicaments prescrits / en cours ne présentent pas de risque majeur pour le fœtus et l’enfant à naître.
Lorsqu'une grossesse est envisagée, il est primordial de prévenir son neurologue avant la conception afin que le traitement puisse être adapté progressivement pour en minimiser les effets. Le neurologue va chercher à réduire le nombre de médicaments antiépileptiques à prendre, et voir s’il est possible d’opter pour le traitement le moins nocif pour le fœtus (la plus petite dose efficace pour réduire les crises). Les risques peuvent être diminués en changeant notamment l’antiépileptique.
Important : Il ne faut en aucun cas stopper son traitement antiépileptique sans avis médical. L'arrêt du traitement antiépileptique lors de la découverte d'une grossesse expose à un risque de récidive des crises, voire d'état de mal, délétères pour la mère et le fœtus.
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Risques liés aux traitements antiépileptiques
Le traitement antiépileptique peut être nocif pour le développement du fœtus. Les antiépileptiques augmentent le risque de malformations chez le fœtus et de trouble neurodéveloppemental chez l'enfant. Le premier risque pour les enfants de mères épileptiques sous traitement est la malformation congénitale. Ces malformations se développent au cours du premier trimestre de la grossesse. Ces dernières sont liées à la transmission des cellules sanguines de la mère au fœtus lors de son développement.
Il est établi par l'agence européenne du médicament (EMA) que la prise des médicaments contenant du valproate de sodium (connu sous les noms Dépakine, Dépakote, Dépamide) pendant la grossesse va modifier le niveau d'expression des gènes du fœtus. Connu sous le nom de Dépakine®, du fait du drame sanitaire associé, l’acide valproïque et ses sels tels que le valproate de sodium (Dépamide®, Dépakote®, Micropakine®), sont la famille d’antiépileptiques qui entraîne le plus de malformations chez les enfants dont les mères ont reçu ce traitement, avec une fréquence globale de malformations fœtales augmentée par 4 à 5 par rapport à la population générale. Ces antiépileptiques engendrent également un risque élevé de troubles neurodéveloppementaux (cognitifs et comportementaux) chez l’enfant à naître. La prescription de ces médicaments est désormais très encadrée : la première prescription doit être initiée soit par un neurologue, un psychiatre ou un pédiatre, et contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer (femmes jeunes) et les femmes enceintes. Car même en cas de contraception, une grossesse peut survenir malgré toutes les précautions.
Le valproate et le topiramate étant les antiépileptiques les plus à risque de malformations, ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou chez la femme en âge de procréer sans contraception. Une information détaillée doit être fournie à la patiente et un avis spécialisé (neurologue compétent en épileptologie) est requis. D'autres molécules sont associées à une augmentation moindre du risque de malformations (prégabaline, phénobarbital, primidone, carbamazépine, phénytoïne, etc.). L'absence de risque malformatif semble établie pour la lamotrigine et le lévétiracétam. Le risque de troubles neurodéveloppementaux chez l'enfant exposé in utero est établi pour le valproate et le topiramate. Pour les autres molécules, consulter le site Le CRAT régulièrement mis à jour ou les CRPV.
Toute femme en âge de procréer doit être informée des risques. La perspective d'une grossesse doit être abordée à l'occasion de chaque consultation et planifiée, pour adapter le traitement avant la grossesse (ANSM, juin 2021) et organiser précocement la surveillance avec l'obstétricien et le médecin traitant.
Suivi de la grossesse et ajustement du traitement
Le suivi de grossesse peut nécessiter un réajustement du traitement en cas de réapparition de crises, du fait de facteurs favorisants (vomissements, fatigue et stress liés à la grossesse). La Ligue Française Contre l’Épilepsie précise, dans sa brochure dédiée, qu’outre ces facteurs externes (stress, fatigue), des crises peuvent survenir du fait des modifications biologiques liées à la grossesse (vomissements, prise de poids, modification de la digestion et de l’absorption des médicaments…). « Cela pourra aboutir à une réduction du taux de votre médicament dans le sang et favoriser la récidive de crises. Un contrôle trimestriel du taux sanguin de l’antiépileptique pourra permettre d’adapter la posologie à votre besoin et ainsi limiter le risque d’aggravation des crises liée à la réduction du taux sanguin du traitement qui se fait naturellement avec la grossesse », détaille la LFCE.
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Les concentrations plasmatiques de certains antiépileptiques (lamotrigine, lévétiracétam, oxcarbazépine) diminuent après le 6e mois et nécessitent d'être mesurées pour ajuster la posologie. Tous les professionnels de santé participant aux soins (obstétricien, médecin traitant, pédiatre) doivent être destinataires des courriers émanant du neurologue pour délivrer une information non contradictoire à la patiente.
Rôle de l'acide folique (vitamine B9)
Si l’on recommande à toutes les femmes souhaitant débuter une grossesse de se supplémenter en acide folique (ou vitamine B9) dès trois mois avant la conception (soit trois mois avant l’arrêt de la contraception) et durant tout le premier trimestre de la grossesse, cette recommandation est d’autant plus importante pour les femmes épileptiques. Et en cas de désir de grossesse, il est conseillé de prendre de la vitamine B9 (ou acide folique) au moins deux mois avant la conception et jusqu’à la fin du premier trimestre de la grossesse.
Accouchement et post-partum
Il est par ailleurs conseillé aux futures mamans de bien veiller à prendre leur traitement antiépileptique au moment de l’accouchement, et même si elles sont à jeun. L’accouchement peut provoquer une crise d’épilepsie, cela dit c’est loin d’être systématique.
« La vigilance est surtout en post-partum, du fait des nuits blanches liées à l’arrivée de bébé », avec un risque pour le nouveau-né en cas de crise d’épilepsie de sa mère, par exemple lorsque le bébé se trouve sur la table à langer.
Certains médicaments antiépileptiques peuvent entraîner une carence en vitamine K, laquelle permet à l’organisme de lutter contre les hémorragies. Auquel cas une supplémentation en vitamine K est généralement prévue pendant les 15 jours précédant la date prévue d’accouchement, pour limiter le risque d’hémorragie de la délivrance.
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Allaitement
Nombreux sont les antiépileptiques qui passent dans le lait maternel. La plupart des antiépileptiques prescrits pendant la grossesse passent dans le lait et il n'y a pas de consensus sur la conduite pratique. Aussi, selon la molécule, l’allaitement peut-être déconseillé, « notamment si le bébé est prématuré, car il a un foie immature », prévient le Dr Louchet. Les décisions sont prises au cas par cas. Mais l’allaitement reste au choix de la mère : la décision d’allaiter ou non reste un choix personnel, il faut simplement en informer les équipes médicales et pédiatriques.
Le pédiatre de maternité sera informé de la prise de médicament par la mère afin qu'il recherche et prenne en charge un éventuel retentissement des antiépileptiques chez le nouveau-né : sédation, hypotonie, troubles de la succion avec les benzodiazépines (clobazam, clonazépam) et de nombreux autres antiépileptiques ; syndrome hémorragique (déficit en vitamine K) et hypocalcémie (déficit en vitamine D) avec les inducteurs enzymatiques (carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, phénobarbital, phénytoïne) nécessitant une supplémentation chez la mère (vitamine K1 : 10 à 20 mg/jour pendant les 15 jours précédant l'accouchement et vitamine D2, 1 000 U/jour pendant le dernier trimestre) et chez le nouveau-né (vitamine K1 : 0,5 à 1 mg IM ou IV).
Aspects généraux de la prise en charge de l'épilepsie
Le suivi porte sur la persistance des crises, l'observance du traitement, l'existence d'effets indésirables, l'évaluation des comorbidités et de la qualité de vie. La prise en charge des comorbidités cognitives et/ou psychiatriques et l'observance du traitement bénéficient d'un réseau de prise en charge (infirmière spécialisée, programme d'éducation thérapeutique, neuropsychologues et psychiatres formés à l'épilepsie, médecin référent). La situation professionnelle peut nécessiter le dépôt d'un dossier à la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées).
Trois niveaux de complexité ont été définis : une situation simple où le diagnostic est avéré et l'épilepsie contrôlée, sans vulnérabilité psychosociale ; une situation complexe où le diagnostic est difficile et l'épilepsie active, avec vulnérabilité psychosociale ; une situation très complexe où l'épilepsie est sévère avec complications et réponse insuffisante de la prise en charge de niveau 2. La situation simple est coordonnée par le médecin traitant avec une consultation annuelle du neurologue référent. Dans les deux autres situations, des consultations spécialisées rapprochées sont nécessaires tant que les crises persistent. Une consultation (présentielle ou distancielle) est également utile dans le mois qui suit la prescription d'une nouvelle molécule, pour en vérifier la tolérance et l'efficacité. Un EEG ne doit pas être réalisé à chaque consultation car iI n'y a pas de parallélisme entre les activités paroxystiques, le pronostic et la gestion du traitement. Chez la femme en âge de procréer, il convient d'évaluer systématiquement le statut de contraception et un éventuel projet de grossesse.
Parmi les médicaments antiépileptiques, ceux à index thérapeutique étroit (taux thérapeutique proche du taux toxique), à savoir carbamazépine et phénytoïne, doivent être dosés. Chez le sujet âgé polymédicamenté, l'analyse sera faite au cas par cas. Des effets indésirables peuvent être majorés en cas de prise concomitante d'antidépresseurs ou d'antipsychotiques. En cas d'évolution favorable, l'arrêt du traitement peut être envisagé, dans certaines situations après 3 ans sans crise. Cependant, certains syndromes antiépileptiques ont un risque de récidive important en cas d'arrêt (épilepsie myoclonique juvénile, épilepsie partielle dont l'équilibre a été difficile à obtenir, épilepsie sur lésion cérébrale) : dans ces cas, la poursuite du traitement est la règle. L'arrêt du traitement sera décidé par l'épileptologue et réalisé de façon progressive (sur plusieurs mois), après accord du patient. Des récidives peuvent survenir, surtout la première année suivant l'arrêt du traitement, et doivent être anticipées par une surveillance EEG. En cas de récidive, le traitement sera repris à la dose minimale efficace.
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement doit être clairement comprise. Elle est favorisée par la compréhension de la maladie et l'adhésion au projet de soin à travers un programme d'éducation thérapeutique. Le médecin référent doit être informé d'éventuelles difficultés personnelles ou professionnelles dans le cadre d'une relation de confiance. Les facteurs favorisant les crises (alcool, fatigue, manque de sommeil, etc.) doivent être évités. La pratique d'une activité sportive régulière est recommandée. En fonction du risque évalué des conséquences d'une perte de contrôle sur l'environnement en cas de crise, adapter les conseils (plongée sous-marine, sports aériens, escalade, etc.). Le patient doit être informé de la réglementation concernant le permis de conduire. La conduite automobile professionnelle (permis C, D et EC) est interdite. La conduite individuelle pour les permis A et B est autorisée par le médecin de la Commission départementale du permis de conduire après avis circonstancié du neurologue (en général, autorisation après 1 an sans crise).
L'éducation thérapeutique doit être encouragée pour permettre au patient de s'approprier sa maladie, de comprendre quelle est la nature neurologique d'une crise, de mieux interagir avec son environnement professionnel et personnel, et de maîtriser son traitement (incluant la gestion de certains effets indésirables). Il est important d'informer le patient des droits aux aides dont il peut bénéficier : infirmièr(e) spécialisé(e), programme d'éducation thérapeutique, neuropsychologue et psychiatre, dépôt si besoin d'un dossier à la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées).
Troubles associés à l'épilepsie
Des difficultés cognitives subtiles peuvent être observées dès le début d'une épilepsie, quel que soit le syndrome, et prendre la forme d'une plainte mnésique, de troubles de la concentration ou d'une lenteur de traitement de l'information. Un bilan neuropsychologique adapté à l'évaluation d'une épilepsie doit être systématiquement effectué en cas de plainte du patient ou de son entourage, de diminution des performances au travail ou de situation à risque.
Les troubles psychiatriques augmentent le risque d'épilepsie, et l'épilepsie, en particulier pharmacorésistante, augmente à son tour le risque de troubles psychiatriques. Un patient sur deux développera un trouble dépressif, de présentation parfois atypique. Les antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être utilisés sans risque dans l'épilepsie. Les troubles anxieux et les troubles addictifs sont surreprésentés. L'atteinte de l'estime de soi en rapport avec le diagnostic d'une maladie stigmatisante peut nécessiter une prise en charge psychothérapeutique.
Un trouble de l'humeur peut être observé dans une épilepsie débutante et être à l'origine d'une mauvaise tolérance des antiépileptiques. Certains antiépileptiques sont stabilisateurs de l'humeur (valproate, carbamazépine, lamotrigine), d'autres peuvent induire des troubles du comportement ou de l'humeur (lévétiracétam, pérampanel, topiramate, zonisamide). Dans 5 % des épilepsies focales résistantes, des troubles psychotiques brefs (psychose post-ictale) peuvent suivre une salve de crise.
Épilepsie chez les personnes âgées
L'incidence des épilepsies augmente avec l'âge (160/100 000 par an après 80 ans). Les causes sont vasculaires dans 50 % des cas (séquelle d'AVC ischémique cortical ou hémorragique) et en rapport avec une démence dans 15 % des cas. Les anomalies paroxystiques sur l'EEG sont moins fréquemment observées que chez le sujet plus jeune. L'interprétation des IRM cérébrales est fondée sur des corrélations clinico-radiologiques rigoureuses. Les crises focales avec altération de la conscience sont de diagnostic difficile chez le sujet âgé du fait du grand nombre de diagnostics différentiels. Il faut penser à l'épilepsie chaque fois que des épisodes cliniques stéréotypés se répètent, quelle que soit leur présentation.
Le problème principal est celui de la mauvaise tolérance des traitements du fait des comorbidités, des traitements associés et de l'altération des paramètres pharmacocinétiques liée à l'âge. Une attention particulière doit être accordée aux interactions médicamenteuses. La lamotrigine et le lévétiracétam sont les molécules de 1re intention chez le sujet âgé. Il n'est pas recommandé de mettre en place un traitement antiépileptique en prévention primaire après un AVC en l'absence de crise. Une crise survenant dans les 7 jours qui suivent un AVC est symptomatique de celui-ci et un traitement au long cours n'est donc pas indiqué. Après 7 jours, la crise s'inscrit dans le cadre d'une épilepsie vasculaire et un traitement prolongé est indiqué dès la première crise.
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