Occlusion Intestinale : Tout Comprendre sur les Causes, Symptômes et Traitements Efficaces

L'occlusion intestinale est une urgence médicale caractérisée par un blocage, partiel ou complet, du transit intestinal. Ce trouble grave du système digestif empêche l’évacuation normale des selles et des gaz, entraînant une accumulation de liquides et de gaz dans la cavité abdominale. En l'absence d'une prise en charge rapide, des complications sévères peuvent survenir, telles que la perforation intestinale, l'ischémie mésentérique ou la nécrose intestinale.

Définition et Généralités

L’occlusion intestinale survient lorsque le contenu du gros intestin ou de l’intestin grêle ne peut plus progresser normalement. Dans certains cas, il s'agit d'une occlusion mécanique, causée par un obstacle physique. Dans d'autres cas, il s'agit d'une occlusion fonctionnelle, causée par une absence de contractions intestinales.

L’occlusion intestinale est la cause d’un syndrome douloureux abdominal aigu dans 4 à 7 % des cas. Cette incidence varie avec l’âge. Chez le patient de plus de 60 ans, ce taux peut atteindre jusqu’à 30 % des syndromes douloureux abdominaux aigus. Dans 75 % des occlusions, le siège est au niveau du grêle par un étranglement herniaire (43 % des cas) et par des brides ou adhérences (38 % des cas). L’origine colique (22 % des occlusions intestinales aiguës) est souvent tumorale (43 % des cas).

Causes de l'Occlusion Intestinale

Les causes de l'occlusion intestinale peuvent être divisées en deux grandes catégories : mécaniques et fonctionnelles.

Occlusions Mécaniques

L’occlusion intestinale d’origine mécanique peut être causée par :

Une tumeur colorectale
Un fécalome
Un volvulus
Une hernie étranglée
Des adhérences post-opératoires
Invaginations intestinales aiguës : L’invagination, sous l’effet du péristaltisme, d’un segment intestinal dans celui situé en aval est un mécanisme particulier associant à la fois une obstruction et des risques d’ischémie et de nécrose. Chez l’adulte, les invaginations intestinales aiguës sont rares, elles sont provoquées par une anomalie de la paroi intestinale comme une tumeur, un polype ou un diverticule de Meckel.

Occlusions Fonctionnelles

Certaines occlusions intestinales ne sont pas dues à un obstacle physique mais à une perturbation de la motricité intestinale. Ces occlusions fonctionnelles relèvent d’une altération de la motricité intestinale d’origine locale ou générale, de cause réflexe ou inflammatoire, qui aboutit à la paralysie. Sur le plan clinique, l’occlusion fonctionnelle, ou iléus réflexe, est d’expression variable. Le diagnostic d’iléus réflexe est radiologique, se caractérisant par une forte prédominance des images gazeuses par rapport aux images hydro-aériques, par le caractère modéré de la dilatation intestinale, et surtout par le caractère global de l’occlusion qui intéresse, sans niveau de changement de calibre, le grêle en totalité et le côlon.

Symptômes de l'Occlusion Intestinale

Le syndrome occlusif associe une douleur abdominale, des vomissements, un arrêt du transit et une distension abdominale. La qualité de chacun de ces signes et symptômes varie en fonction du siège et de l’étiologie de l’occlusion.

Signes Fonctionnels

Douleur Abdominale : La douleur abdominale est intense dans plus de la moitié des cas. Les caractéristiques sémiologiques de la douleur dans l’occlusion sont très variables, tant le type de douleur que son siège. Elle est le plus souvent apparue rapidement sans facteur déclenchant et est continue et peu sensible aux facteurs d’exacerbations (toux, marche, inspiration profonde). Sa topographie ne permet pas de distinguer une origine grêlique ou colique.
Nausées et Vomissements : Les nausées et/ou les vomissements sont habituels. Les vomissements sont d’autant plus tardifs que l’occlusion est de siège plus distal. Ils sont très fréquents dans les occlusions du grêle et ne sont observés qu’une fois sur deux dans les occlusions du côlon. Ils soulagent la douleur chez un malade sur trois dans les occlusions du grêle et rarement dans les occlusions du côlon.
Arrêt des Matières et des Gaz : Signalé deux fois sur trois, l’arrêt des gaz est le signe le plus constant. L’absence totale de trouble du transit ou une diarrhée trompeuse sont rares. L’arrêt du transit est d’autant plus net que l'occlusion siège plus bas.

Signes Physiques

Inspection : L'inspection cherche un météorisme abdominal, présent 3 fois sur 4, plus fréquent dans les occlusions du côlon, et une cicatrice de chirurgie abdominale ou gynécologique.
Palpation : La palpation débute par l’examen des orifices inguinaux et cruraux à la recherche d’une hernie douloureuse et irréductible. L’examen de l’abdomen est normal dans la moitié des cas. Une défense ou une douleur à la décompression sont notées 1 fois sur 4. Il n’y a pas de contracture. Le siège de la douleur provoquée oriente l’enquête étiologique, surtout s’il existe à ce niveau une masse palpable (rare).
Percussion : La percussion confirme le caractère tympanique de la distension abdominale. En cas de météorisme localisé hypogastrique, la percussion fait la distinction avec une tumeur abdomino- pelvienne ou un globe vésical.
Auscultation : L'auscultation de l’abdomen avec appréciation de l’intensité ou de la tonalité des bruits hydro-aériques est sujette à caution. Ces bruits sont plus souvent diminués ou absents mais peuvent également être augmentés.
Touchers Pelviens : Les touchers pelviens doivent être de réalisation systématique, à la recherche d’une masse ou d’un fécalome par exemple.

Signes Généraux

Ils sont fonction du délai écoulé depuis le début des troubles, de l’étiologie et/ou du contexte pathologique dans lequel survient l’épisode occlusif. Ils sont appréciés sur le faciès, le pouls, la tension artérielle, l’état de conscience, la température et la diurèse. Lorsque le début est brutal et la consultation précoce, la pâleur, l’agitation ou l’accélération du pouls sont essentiellement le reflet de l’intensité de la douleur. À un stade plus tardif, ils peuvent témoigner de la souffrance d’une anse intestinale volvulée ou d’un état de déshydratation avancé que confirment la soif, le pli cutané, la sécheresse de la muqueuse buccale, l’oligurie ou les urines sombres concentrées au sondage vésical, un état de confusion ou de torpeur, notamment chez le vieillard. L’élévation de la température doit être interprétée en fonction de ce contexte ; une occlusion fébrile à l’admission justifie une enquête étiologique particulière. La sensibilité de la clinique et de la biologie pour détecter une souffrance digestive n’est que de 40 à 50 %.

Diagnostic de l'Occlusion Intestinale

Le diagnostic de l'occlusion intestinale repose sur un examen clinique approfondi, une revue des antécédents médicaux et des examens d'imagerie.

Examen Général et Recherche des Antécédents

La recherche d’antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne, d’antécédents de pathologie néoplasique traitée chirurgicalement ou par radiothérapie, d’une maladie inflammatoire intestinale chronique, d’un terrain vasculaire oriente l’enquête diagnostique. L’interrogatoire recherche la notion d’une constipation récente, de la majoration d’une constipation chronique ou d’une fausse diarrhée de subocclusion, de la présence de sang dans les selles, volontiers attribuée à une pathologie hémorroïdaire, d’une diverticulose sigmoïdienne connue.

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Examen Scanographique

La tomodensitométrie avec acquisition en mode hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé est l’examen de référence. En l’absence des contre-indications, l’injection intraveineuse d’iode est indispensable car elle permet d’apprécier le rehaussement des parois digestives. La tomodensitométrie permet :

De faire le diagnostic positif de l’occlusion (présence d’anses grêles dilatées de diamètre supérieur ou égal à 25 mm et/ou d’un côlon de diamètre supérieur ou égal à 60 mm).
De déterminer le caractère mécanique ou fonctionnel de l’occlusion (occlusion intestinale mécanique : anses intestinales plates et dilatées avec un niveau jonctionnel [l’association de tube plat et de tube digestif dilaté]).
De préciser la topographie (grêle ou côlon) et l’étiologie (causes luminales, pariétales ou extrapariétales).
De déterminer la gravité (perforation, pneumatose pariétale, anomalies de rehaussement des anses, mécanisme strangulatoire).

La combinaison de 3 marqueurs au scanner avec injection de produit de contraste (PDC) iodé (défaut de rehaussement de la paroi intestinale, un closed-loop et une infiltration mésentérique diffuse) permet l’indentification d’une souffrance dans une occlusion du grêle sur bride.

Désordres Métaboliques

Les désordres métaboliques associent une déshydratation et des pertes électrolytiques ; leur intensité est fonction du délai écoulé avant l’admission. La déshydratation est liée aux pertes de liquide (vomissements et liquide d’aspiration gastrique) et à la constitution d’un troisième secteur intestinal qui est la séquestration et l’accumulation d’un volume d’eau, d’électrolytes et de protéines (liquide digestif) ne participant plus aux échanges hydriques et ioniques. Les pertes électrolytiques sont fonction du siège de l’occlusion.

Déshydratation :
- Clinique : dans le compartiment vasculaire, la diminution de la pression artérielle et l’accélération du pouls, le défaut de remplissage veineux, la tendance lipothymique aux changements de position, l’oligurie ; dans le compartiment interstitiel, le pli cutané, les cernes péri- oculaires et l’hypotonie des globes oculaires ; dans le compartiment intracellulaire, la soif, la sécheresse des muqueuses bucco-gingivales, et parfois la fièvre en l’absence d’infection apparente. Le mécanisme des troubles neuropsychiques n’est pas univoque : diminution du transport d’oxygène, bas débit périphérique, déshydratation intracellulaire.
- Biologique : la déshydratation se traduit par une augmentation de l’hématocrite et de la protidémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle : l’hypovolémie vraie est responsable d’une chute du flux plasmatique rénal et de la filtration glomérulaire.
Désordres Acidobasiques et Pertes Électrolytiques : L’équilibre acidobasique et les troubles ioniques varient en fonction du siège et de l’étiologie de l’occlusion. La sémiologie clinique des perturbations de l’équilibre acidobasique est respiratoire (hyperventilation dans l’acidose métabolique, hypoventilation dans l’alcalose métabolique). Dans les occlusions hautes, les vomissements sont abondants et précoces. Les conséquences des vomissements varient selon qu’il s’agit de liquide gastrique isolé ou de liquide gastrique mélangé à des sécrétions biliopancréatiques. Les conséquences d’une perte prédominante de liquide gastrique sont l’alcalose métabolique, l’hypochlorémie et l’hypokaliémie. Les conséquences d’une perte prédominante de liquide jéjunal sont l’acidose métabolique (fuite intestinale d’ions basiques) et l’hypokaliémie. Dans les occlusions distales, les vomissements, le liquide recueilli par aspiration digestive et le liquide de stase intestinale contiennent davantage de sécrétions biliaire, pancréatique et intestinale que gastrique. Le déficit secondaire est global en chlore, sodium, potassium, bicarbonates et équilibré vis-à-vis du pH. La déshydratation est le reflet indirect de l’importance du troisième secteur intestinal.

Indices Cliniques Spécifiques

En faveur de l’occlusion du grêle, et d’autant plus qu’il s’agit d’une occlusion par strangulation, l’intensité des douleurs et leur début brutal, des vomissements fréquents, répétés, alimentaires puis bilieux, soulageant parfois la douleur, et la présence d’une cicatrice abdominale.
En faveur de l’occlusion colique, et d’autant plus qu’il s’agit d’une occlusion par obstruction, l’arrêt net des matières et des gaz et l’importance du météorisme, le plus souvent diffus.
Le siège de la douleur est peu contributif.

Radiologie

Le scanner avec injection de produit de contraste en l’absence de contre-indications, examen de première intention, permet de faire le diagnostic et de préciser le siège et l’étiologie de l’occlusion. Pour les occlusions mécaniques du grêle, le signe dit « des matières » ou small bowel feces sign peut aider à repérer le niveau de l’occlusion. C’est la présence de matières fécales au niveau d’une anse grêle dilatée juste en amont de la zone d’obstruction qui traduit la présence d’une occlusion d’apparition rapidement progressive responsable d’une augmentation de l’absorption hydrique intestinale avec formation de matières fécales au sein de l’intestin grêle.

Occlusions Fonctionnelles : Détails

Elles relèvent d’une altération de la motricité intestinale d’origine locale ou générale, de cause réflexe ou inflammatoire, qui aboutit à la paralysie. Sur le plan clinique, l’occlusion fonctionnelle, ou iléus réflexe, est d’expression variable. Le diagnostic d’iléus réflexe est radiologique, se caractérisant par une forte prédominance des images gazeuses par rapport aux images hydro-aériques, par le caractère modéré de la dilatation intestinale, et surtout par le caractère global de l’occlusion qui intéresse, sans niveau de changement de calibre, le grêle en totalité et le côlon.

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Occlusion par Obstruction ou par Strangulation ?

Selon leur mécanisme, on distingue les occlusions mécaniques par obstruction et les occlusions mécaniques par strangulation.

Les occlusions par strangulation ont en commun le caractère complet de l’occlusion, son irréversibilité en l’absence de traitement chirurgical et l’ischémie intestinale pouvant aller jusqu'à la nécrose et la perforation. Les occlusions mécaniques par obstruction ne sont ni nécessairement complètes ni nécessairement irréversibles. La discussion du mécanisme d’une occlusion du grêle est donc conduite avec le souci :

De reconnaître précocement l’ischémie intestinale pour éviter de prolonger, au-delà des délais nécessaires à la réanimation préopératoire, une expectative dangereuse en cas de strangulation.
D’éviter chez un certain nombre de malades ayant une occlusion par obstruction réversible les risques d’une attitude dogmatique imposant l’intervention en urgence devant toute occlusion du grêle ; comme toute laparotomie portant sur l’étage sous-mésocolique, le traitement chirurgical d’une occlusion du grêle expose… au risque d’occlusion.

Critères Cliniques de Souffrance Intestinale

Les signes et symptômes de souffrance (l’ischémie intestinale) sont la modification des douleurs abdominales, qui de coliques paroxystiques deviennent intenses et continues, et quatre signes dits « classiques » :

La température à l’admission (> 38 ºC ou < 36,5 ºC).
Les signes péritonéaux (défense localisée ou contracture).
La tachycardie (> 100 batt/min).
L’augmentation de la leucocytose (> 10 000/mm3).

Aucun des signes « classiques » de souffrance intestinale pris isolément n’a de valeur prédictive en faveur de l’occlusion par strangulation.

Examens Complémentaires

Examens Biologiques : La valeur diagnostique de la leucocytose a été discutée précédemment. La présence d’une acidose lactique doit faire évoquer la possibilité d’une nécrose intestinale.
Radiologie : La strangulation, complication essentielle de l’occlusion intestinale mécanique, se traduit en tomodensitométrie par :
- Un épaississement de la paroi digestive supérieur à 3 mm au niveau d’une anse dilatée avec signe de la cible ou du halo.
- L’amincissement pariétal à moins de 1 mm lui donnant un aspect virtuel.
- Le défaut de rehaussement pariétal de la zone pathologique.
- Une hyperdensité spontanée de la paroi intestinale sur le passage sans injection.
- La congestion du mésentère, affirmée par la dilatation des petits vaisseaux mésentériques avec un trajet sinueux qui sont mieux visibles au sein de la graisse mésentérique dont la transparence est diminuée.
- Un épanchement mésentérique localisé.
- Une pneumatose pariétale.
- Une thrombose mésentérique ou une aéroportie.

La perforation digestive est à rechercher systématiquement sous forme de bulles d’air extradigestives, notamment dans les causes traumatiques et les occlusions sur corps étrangers.

Occlusions du Grêle : Focus sur les Brides et Adhérences Péritonéales

Occlusions sur brides ou adhérences péritonéales : les brides ou adhérences péritonéales sont, dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente d’occlusion du grêle. La bride, cause la plus fréquente d’occlusion, est de diagnostic clinique difficile. Elle n’est jamais directement visible en tomodensitométrie, elle est le plus souvent présente sous la forme d’une zone de transition abrupte sans image lésionnelle visible au site de l’obstruction. Les signes tomodensitométriques décelés sur le site de torsion sont classiquement :

Anses dilatées, en forme de « U » ou de « C », à distribution radiaire.
Présence de deux anses adjacentes collabées de forme ronde, ovale, triangulaire au niveau du site d’obstruction.
Whirl sign, ou signe du tourbillon, qui correspond à l'enroulement des vaisseaux mésentériques et des mésos qui convergent vers le point de torsion mésentérique.
Le signe du bec, qui correspond à la visualisation, en coupe longitudinale, d’un aspect en pointe effilée reflétant à la diminution progressive du calibre intestinal jusqu'au niveau de l’obstruction.

Le signe des matières est fortement évocateur d’occlusion mécanique du grêle par bride, hernie ou tumeur.

Traitement de l'Occlusion Intestinale

Le traitement médical repose sur l’hospitalisation avec mise à jeun, administration de liquides par voie intraveineuse (pour éviter toute déshydratation) et pose d’une sonde gastrique pour aspirer les sécrétions digestives. Une intervention chirurgicale est indispensable en cas d’obstruction persistante, de perforation intestinale ou de nécrose. Certaines occlusions fonctionnelles peuvent se résoudre avec un traitement médical adapté. La durée varie selon la gravité.

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Occlusion Intestinale : Définition, Types, Causes, Symptômes et Traitement