La névralgie pudendale est une neuropathie périphérique acquise rare qui affecte le nerf pudendal, une structure essentielle de la région périnéale située entre les organes génitaux et l'anus. Bien que cette condition touche principalement les femmes entre 50 et 70 ans, elle peut également survenir après l'accouchement, une situation que nous allons explorer en détail. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la névralgie pudendale post-partum, en abordant les aspects du diagnostic, des causes potentielles, et des options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que la névralgie pudendale?
La névralgie pudendale, parfois appelée syndrome du canal d'Alcock, est une affection neurologique causée par la compression ou l'irritation du nerf pudendal. Ce nerf mixte, issu des racines sacrées S2, S3 et S4, joue un rôle crucial dans la transmission des signaux moteurs et sensoriels dans la région périnéale. Il innerve la région anale, la région vulvo-vaginale (y compris le clitoris) chez la femme, et le pénis chez l'homme. La peau du scrotum est également concernée, mais pas les testicules. Il innerve en partie le sphincter anal externe et les muscles ischio et bulbo-caverneux.
Diagnostic de la névralgie pudendale
Le diagnostic de la névralgie pudendale est principalement clinique et repose sur les critères de Nantes, établis en 2008 et utilisés mondialement. Ces critères aident à diagnostiquer la névralgie pudendale par syndrome canalaire.
Critères de Nantes
Les critères de Nantes comprennent les éléments suivants:
- Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris).
- Aggravation de la douleur en position assise et soulagement en position debout ou sur le siège des toilettes.
- Absence de réveil nocturne dû à la douleur.
- Absence de troubles de la sensibilité du périnée; perception normale des urines lors de la miction, ainsi que des selles et des gaz.
- Confirmation par un test d'infiltration: une infiltration anesthésique du nerf pudendal doit entraîner une disparition significative de la douleur pendant la durée de l'anesthésie locale.
Examens complémentaires
Bien que le diagnostic soit principalement clinique, des examens complémentaires peuvent être envisagés, surtout en cas de suspicion de lésion nerveuse:
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- Tests neurologiques: Évaluation de la fonction du nerf pudendal.
- Imagerie médicale: IRM pelvienne et lombo-sacrée pour rechercher des causes de compression nerveuse, comme des tumeurs ou des malformations, et pour éliminer d'autres diagnostics.
Il est important d'écarter d'autres diagnostics possibles, tels que les neuropathies des nerfs voisins (ilio-inguinal, génito-fémoral, clunéal inférieur), la coccygodynie, les syndromes myofasciaux des muscles fessiers profonds, et les dermatoses inflammatoires.
Causes de la névralgie pudendale post-partum
La névralgie pudendale post-partum est une pathologie distincte de la névralgie pudendale par compression. Elle est secondaire aux accouchements et aux efforts de poussée répétés, et semble être une pathologie distincte. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition de cette condition après l'accouchement:
- Étirement du nerf pudendal: Lors de l'accouchement, le nerf pudendal peut être étiré durant les efforts de poussée, ce qui peut entraîner des lésions nerveuses.
- Compression nerveuse: La compression du nerf pudendal peut être causée par des structures anatomiques adjacentes, telles que les muscles, les ligaments ou les vaisseaux sanguins.
- Traumatismes: Les traumatismes pelviens, y compris les fractures ou les chutes, peuvent endommager le nerf pudendal.
- Facteurs hormonaux: Les facteurs hormonaux liés à la grossesse peuvent fragiliser le nerf pudendal et le rendre plus susceptible à la compression.
- Lésions musculaires et sphinctériennes: Les déchirures du périnée (stades 3 et 4) qui touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement.
Symptômes de la névralgie pudendale
Les symptômes de la névralgie pudendale peuvent varier en intensité et en fonction des nerfs touchés. Les plus courants incluent:
- Douleur: La douleur est souvent intense, brûlante et lancinante. Elle peut s'étendre aux organes génitaux, à la région périnéale, aux fesses, aux cuisses et au bas du dos. La douleur peut déborder un peu, mais elle doit exister dans le territoire principal. Une douleur fessière pure serait plutôt due à un conflit myo-fascial au niveau des muscles obturateur interne ou piriforme.
- Engourdissements et picotements: Des sensations d'engourdissement, de picotements, de fourmillements ou de « décharges électriques » peuvent se manifester dans la région génitale, périnéale et anale.
- Difficultés urinaires: La névralgie pudendale peut entraîner des problèmes urinaires tels que des envies fréquentes d'uriner, une incontinence urinaire, une sensation de vidange incomplète de la vessie ou une difficulté à démarrer la miction.
- Difficultés sexuelles: Les femmes peuvent souffrir de douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie), tandis que les hommes peuvent avoir des troubles de l'érection ou une éjaculation prématurée.
- Autres symptômes: Des sensations de brûlure à l'anus, une constipation, une diarrhée ou une sensation de « corps étranger » dans le vagin peuvent également être présents.
Il est important de noter que la douleur est souvent aggravée par la position assise et soulagée par la position debout ou couchée.
Traitements de la névralgie pudendale post-partum
Le traitement de la névralgie pudendale post-partum dépend de la cause identifiée et de la sévérité des symptômes. Il peut inclure:
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Approches conservatrices
- Modification du mode de vie: Éviter la position assise prolongée, pratiquer une activité physique régulière, perdre du poids si nécessaire.
- Médicaments:
- Antidépresseurs: Les antidépresseurs tricycliques (comme l'amitriptyline) ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (comme la duloxétine) sont souvent prescrits pour soulager la douleur neuropathique.
- Antiépileptiques: La gabapentine et la prégabaline peuvent également être utilisées pour réduire la douleur nerveuse.
- Analgésiques: Des médicaments antidouleur et des anti-inflammatoires peuvent être prescrits pour soulager la douleur et les symptômes nerveux.
- Injections: Des injections de corticoïdes ou d'anesthésiques locaux peuvent être effectuées au niveau du nerf pudendal pour soulager la douleur à court terme.
- Physiothérapie: La physiothérapie peut aider à relâcher les muscles pelviens et à améliorer la posture.
- Techniques de gestion de la douleur: La thérapie cognitivo-comportementale et le biofeedback peuvent être envisagés.
- Rééducation périnéale: La rééducation du périnée peut aider à renforcer les muscles pelviens et à améliorer le contrôle des fonctions urinaires et anales. Elle permet de renforcer l’ensemble du périnée (antérieur, médian et postérieur). En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit.
Approches interventionnelles
- Neuromodulation: La neuromodulation par neurostimulation sacrée ou par stimulation du nerf pudendal peut être utilisée en dernier recours pour moduler l'activité du nerf et soulager la douleur.
- Chirurgie: La chirurgie de décompression du nerf pudendal est rarement envisagée en première intention, mais peut être indiquée en cas de compression du nerf par une tumeur ou un autre élément identifiable. Elle est plus efficace que le traitement médical chez les patients ayant eu un test d’infiltration positif avec une amélioration de la douleur à un an de 71 % vs. 13 %. La décompression chirurgicale peut être effectuée par voie transfessière, transischio-rectale (par voie vaginale chez la femme), transpérinéale ou abdominale en cœlioscopie.
Incontinence anale post-partum
Il est important de noter que la névralgie pudendale post-partum peut être associée à l'incontinence anale. Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples, incluant l'étirement du nerf pudendal durant les efforts de poussée, et les déchirures du périnée qui touchent le sphincter externe.
Prise en charge de l'incontinence anale
La prise en charge de l'incontinence anale post-partum inclut:
- Rééducation périnéale: Des séances de rééducation du périnée, peuvent être prescrites par l’obstétricien dans le post-partum.
- Régulation du transit: Une régulation du transit est essentielle.
- Chirurgie: Dans de rares cas, une sphincterroraphie ou une neuromodulation des racines sacrées peut être envisagée.
Prévention
La prévention de la névralgie pudendale post-partum et de l'incontinence anale associée peut inclure:
- Formation des accoucheurs: Une formation adéquate des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement.
- Éviter les forceps et l'épisiotomie médiane: L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf. L’épisiotomie médiane augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale.
- Césarienne programmée: Dans certains cas, la césarienne programmée peut être discutée, car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée.
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