Écrit par S. Rivière et H. Petat, cet article détaille le protocole de nébulisation de Ventoline en pédiatrie, une approche essentielle dans la gestion des crises d'asthme chez l'enfant.
Introduction
La crise d'asthme se manifeste par une dyspnée expiratoire, d'apparition soudaine ou progressive, accompagnée d'une obstruction bronchique réversible. Les sibilants et la toux sont des symptômes associés courants. La reconnaissance rapide et la gestion appropriée de ces crises sont cruciales pour prévenir les complications et améliorer la qualité de vie des enfants asthmatiques.
Évaluation initiale de la crise d'asthme chez l'enfant (6-12 ans)
La prise en charge d'une crise d'asthme chez un enfant de 6 à 12 ans commence par une évaluation rapide, le "Quick look", qui se concentre sur le comportement, la respiration et la coloration (CRC) de l'enfant. Cette évaluation initiale, qui dure moins de 30 secondes, permet d'identifier rapidement les signes de détresse respiratoire.
L'approche ABCDE
Après le "Quick look", le médecin doit procéder à une évaluation standardisée selon l'approche ABCDE :
- A (Airways) : Assurer la liberté des voies aériennes.
- B (Breathing) : Évaluer la respiration (fréquence respiratoire, travail respiratoire, volume courant, oxygénation). Une saturation en oxygène (SpO2) inférieure à 94% nécessite l'administration d'oxygène via un masque à haute concentration (6-10L/min) jusqu'à la mise en place de nébulisations de bronchodilatateurs de courte durée d'action (BDCA).
- C (Circulation) : Évaluer la circulation (fréquence cardiaque, perfusion périphérique, pouls, pression artérielle, précharge).
- D (Disability) : Apprécier l'état de conscience (score de Glasgow si nécessaire), rechercher des signes d'hypercapnie.
- E (Environnement) : Identifier un facteur déclenchant (virose, allergène) et écarter une anaphylaxie (traitement par adrénaline IM si suspicion).
Critères de gravité
Il est impératif d'évaluer immédiatement la gravité de la crise d'asthme. Les critères suivants permettent de distinguer les crises non graves des crises graves :
Lire aussi: Bronchiolite du nourrisson : le rôle de la Ventoline
- Altération de l'état général ou modification du comportement
- Troubles hémodynamiques
- Fréquence respiratoire < 16/min ou > 30/min
- Fréquence cardiaque < 60/min ou > 124/min
- Diminution ou absence de murmure vésiculaire à l'auscultation
- Sibilants rares ou absents (à interpréter en fonction du murmure vésiculaire)
- Utilisation des muscles accessoires
- SpO2 en air ambiant < 95%
- Score de PRAM ≥ 4
La présence d'un seul de ces critères suffit à qualifier la crise de "grave".
Asthme Aigu Grave (AAG)
L'asthme aigu grave (AAG) est une forme particulièrement sévère de crise d'asthme qui engage le pronostic vital de l'enfant. Il associe généralement plusieurs signes de gravité.
Score de PRAM
Le score de PRAM est un outil clinique précieux pour évaluer la gravité de l'asthme chez l'enfant. Il prend en compte la SpO2, l'utilisation des muscles accessoires du cou, le tirage sus-sternal, le murmure vésiculaire et les sibilants. Un suivi régulier du score de PRAM permet d'évaluer l'efficacité des traitements et d'adapter la prise en charge.
Facteurs déclenchants et facteurs de risque d'AAG
La recherche systématique des facteurs déclenchants de la crise et des facteurs de risque d'AAG est essentielle pour une prise en charge optimale. Les facteurs de risque d'AAG incluent :
- Perte du contrôle de l'asthme de plus de 7 jours
- Terrain poly-allergique
- Allergie alimentaire connue
- Logement humide
- Antécédent de séjour en réanimation
Traitement de la crise d'asthme
Bronchodilatateurs de courte durée d'action (BDCA)
Les β2-agonistes de courte durée d'action, comme le salbutamol (Ventoline), sont le traitement de première intention dans la crise d'asthme, quel que soit l'âge ou le niveau de gravité. La voie inhalée est privilégiée.
Lire aussi: Précautions Ventoline Sirop Nourrisson
- Crise non grave : Salbutamol en aérosol-doseur (AD) avec chambre d'inhalation (CI) : 4 bouffées initiales, à répéter si besoin après 20 minutes.
- Crise grave : 10 à 15 bouffées initiales en extrahospitalier, à répéter après 20 minutes. Nébulisations de bronchodilatateurs sous 6L/min d'oxygène dès que possible (2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si poids ≤ 15 kg, 5 mg si poids > 15 kg), à raison de 3 nébulisations en 1 heure.
- AAG : Nébulisations de bronchodilatateurs en continu (2 nébulisations successives ou ≥ 4 nébulisations par heure, posologie 10 mg / h si poids ≤ 15 kg, 15mg / h si poids > 15 kg). Salbutamol IV en dose starter (15 µg/kg) ou en IV continu (posologie initiale à 1µg/kg/min) si non levée du bronchospasme malgré les nébulisations continues, en lien avec une USIP ou de réanimation.
Corticothérapie systémique
La corticothérapie systémique est recommandée d'emblée dans les crises graves. Dans les crises non graves, elle est indiquée en cas de facteurs de risque d'AAG ou en l'absence de réponse thérapeutique à H1. La prednisone ou la prednisolone par voie orale sont privilégiées (20 mg chez l'enfant ≤ 20 kg et 40 mg chez l'enfant > 20 kg) pendant 3 jours, avec possibilité d'adaptation au cas par cas.
Hydratation
L'hydratation doit être adaptée aux besoins de l'enfant et à l'augmentation de ses pertes. Encourager la prise de boissons et, dans les crises les plus graves, envisager une hydratation intraveineuse.
Évaluation de l'efficacité du traitement
L'efficacité des traitements doit être évaluée à H1, puis entre H2 et H4. Une amélioration rapide est un signe positif. En l'absence de réponse, répéter les évaluations et envisager une intensification du traitement. Un score de PRAM ≥ 4 justifie le maintien ou l'augmentation de la pression thérapeutique et une surveillance accrue.
Bromure d'ipratropium
L'administration de bromure d'ipratropium en nébulisations peut être envisagée aux urgences, dans les crises graves en cas de réponse insuffisante aux BDCA à H1, ou d'emblée en cas de signes d'AAG. Il est toujours associé aux BDCA (3 nébulisations successives, à la dose de 0.25 mg si le poids est < 30 kg, et 0.50 mg si le poids est ≥ 30 kg). Il n'est pas recommandé de poursuivre les nébulisations d'ipratropium en hospitalisation.
Supplémentation en oxygène
La supplémentation en O2 est recommandée en cas de SpO2 ≤ 94%. Adapter la voie d'administration selon le débit (lunettes si ≤ 3 L/min, masque si > 3 L/min).
Lire aussi: Asthme et Ventoline durant la grossesse
Sulfate de magnésium IVL
Dans les formes graves ne répondant pas au traitement de première ligne, le sulfate de magnésium IVL (50 mg/kg, max 2 g sur 20 minutes) peut être administré sous monitorage cardio-respiratoire. Une surveillance d'au moins 24 heures en milieu hospitalier est nécessaire. En cas d'administration de sulfate de magnésium, un contact avec une USIP est recommandé.
Support ventilatoire
En cas de non-réponse aux traitements et de signes cliniques d'aggravation ou d'épuisement respiratoire, solliciter les réanimateurs pour discuter d'un support ventilatoire. Envisager une ventilation de type HFNC ou VNI si le transfert en USIP ou réanimation est retardé. L'intubation d'un enfant asthmatique est un geste exceptionnel, à réaliser dans un environnement de réanimation.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires se discutent dans les formes graves ou résistantes au traitement. Un gaz du sang veineux est recommandé en cas d'AAG. Monitorer la kaliémie en cas d'administration de salbutamol par nébulisation continue ou par voie IV. Une radiographie de thorax de face est recommandée en cas d'AAG ou de doute sur un diagnostic différentiel.
Critères de sortie
Le retour à domicile est possible si l'enfant ne présente pas de signe de gravité et est stable pendant au minimum 1 heure. Le score de PRAM doit être ≤ 3. Une surveillance plus prolongée est nécessaire en cas de signes initiaux d'AAG, même en cas d'évolution favorable.
Ordonnance de sortie
L'ordonnance de sortie doit comprendre :
- BDCA (salbutamol) avec chambre d'inhalation : 2 à 4 bouffées x 4/j pendant au moins 7 jours, à adapter.
- Chambre d'inhalation avec explications pour l'utilisation.
- Corticothérapie par voie orale (prednisone) si initiée (20 mg si ≤ 20 kg, 40 mg si > 20 kg) pour une durée de 3 jours, pouvant être prolongée.
- Traitement de fond par corticostéroïdes inhalés pour toute crise d'asthme grave et/ou en cas de signes préalables de mauvais contrôle, prescrit pour au moins 3 mois.
- Plan d'action de crise remis au patient et expliqué.
Recommandations post-crise
Un repos au domicile d'au moins 24 heures et un arrêt des activités sportives d'au moins 7 jours sont recommandés après une crise grave. Une visite chez le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours, puis à 1-2 mois pour une évaluation globale de l'asthme. Un suivi spécialisé, de préférence par un pneumopédiatre, est recommandé au décours d'une crise grave.
Conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme
L'exacerbation d'asthme se définit par une majoration des symptômes respiratoires habituels et de l'obstruction bronchique pendant plus de 48 heures. La reconnaissance de la crise par le patient et l'application du plan d'action sont essentielles.
Le plan d'action écrit
Le plan d'action doit préciser :
- Les traitements de l'asthme habituels
- Quand et comment augmenter la dose de médicaments
- Quand commencer le traitement par corticoïdes oraux
- Quand et comment consulter
Il peut reposer sur les symptômes ou sur le DEP (adulte uniquement).
- Augmenter le médicament de secours : BACA ou formotérol + CSI faible dose
- Salbutamol chez l'enfant : 1 bouffée/2 kg (de 4 à 15) toutes les 20 minutes pendant 1 heure
- Si persistance à 1 heure : corticostéroïde oral (1-2 mg/kg - max 40 mg) et avis médical urgent
- Utiliser une chambre d'inhalation si adaptable sur le dispositif.
- Après 12 ans, augmenter le traitement de contrôle en cours : CSI (quadrupler la dose) ou Formotérol + CSI (quadrupler la dose, max 72 µg/j).
- Corticoïdes oraux : Adulte (prednisone 40-50 mg/j pendant 5-7 jours) ; Enfant (prednisone 1-2 mg/kg/j (max 40 mg/j) pendant 3-5 jours).
Une consultation de suivi est recommandée dans la semaine qui suit l'exacerbation. L'utilisation des BACA en spray avec une chambre d'inhalation a la même efficacité qu'en nébulisation.
Stratégie de traitement de l’asthme à partir de 6 ans selon GINA et SP2A 2024
(Voir tableau fourni pour les détails par tranche d'âge et sévérité de l'asthme)
L'aérosolthérapie par nébulisation
L'aérosolthérapie par nébulisation est un processus physique qui permet d’obtenir la formation d’une suspension de fines particules, facilitant ainsi l'administration de médicaments directement dans les voies respiratoires.
Indications
L’aérosolthérapie est indiquée pour de nombreuses pathologies liées au système respiratoire, notamment l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), les bronchites et rhinites aiguës, la mucoviscidose, et diverses maladies ORL chroniques.
Types de nébuliseurs
- Nébuliseur pneumatique (à air comprimé) : Le plus couramment utilisé, il transforme un médicament liquide en fines particules inhalables grâce à de l'air comprimé.
- Nébuliseur ultrasonique : Génère un aérosol grâce à des vibrations ultrasoniques, principalement utilisé pour certaines pathologies sinusales et tubo-tympaniques.
- Nébuliseur à tamis vibrant ou statique : Fréquemment utilisé en ambulatoire pour traiter les pathologies respiratoires chroniques, il nébulise la préparation médicamenteuse grâce à des vibrations de haute fréquence.
Préparation et administration
- S'assurer de la désinfection préalable du nébuliseur et se laver les mains.
- Brancher l’appareil et y mettre la solution pour inhalation.
- Installer le patient en position assise ou semi-assise.
- Expliquer le mode respiratoire : inspiration profonde par le nez et expiration profonde par la bouche.
- Régler le débit afin d’obtenir un brouillard (environ 6 L/min).
- Arrêter l’aérosol une fois qu’il n’y a plus de produit dans le réservoir. La durée de la séance ne doit pas excéder 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte.
Entretien du matériel
Un entretien rigoureux du matériel est essentiel pour prévenir les infections.
- Les tubulures et raccords doivent être changés au moins une fois par semaine.
- L’interface patient doit être rincée avec de l’eau stérile ou du NaCl 0,9 % après chaque nébulisation.
- La cuve de nébulisation doit être nettoyée et désinfectée régulièrement.
Précautions
- Adapter le gaz propulsant l’aérosol aux besoins du patient (prudence avec l'oxygène chez les patients atteints de BPCO sévère).
- Certains médicaments ne sont pas adaptés à la nébulisation (éviter les produits huileux et les solutions hypo ou hypertoniques).
tags: #nebulisation #ventoline #pediatrie #protocole