En France, le dépistage de la trisomie 21 fœtale est proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge. L'objectif principal est de fournir aux femmes une information fiable sur le niveau de risque de trisomie 21 chez le fœtus. Cet article détaille les modalités de ce dépistage, les examens disponibles, les recommandations des autorités de santé et les conditions de leur mise en œuvre.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
La trisomie 21, également appelée syndrome de Down, est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence d'un chromosome 21 surnuméraire. Cette anomalie est observée en moyenne dans 27 grossesses sur 10 000 et sa fréquence augmente avec l'âge de la mère. En France, environ 800 000 femmes enceintes peuvent recourir au dépistage de cette anomalie chaque année, si elles le souhaitent.
Il existe plusieurs formes de trisomie 21 :
- Trisomie 21 libre et homogène: La personne possède trois chromosomes 21 entiers au lieu de deux, portant le nombre total de chromosomes à 47 au lieu de 46.
- Trisomie en mosaïque: La personne possède deux catégories de cellules, certaines avec 46 chromosomes et d'autres avec 47 chromosomes (dont trois chromosomes 21).
- Trisomie par translocation: La personne possède deux chromosomes 21 libres, le troisième étant lié à un autre chromosome.
- Trisomie partielle: Seule une partie du chromosome 21 est présente en surnombre.
La trisomie 21 peut entraîner diverses conséquences physiques et physiologiques, dont l'intensité varie d'une personne à l'autre. Ces conséquences peuvent inclure :
- Hypotonie musculaire (baisse du tonus musculaire).
- Signes morphologiques caractéristiques (visage rond, petit nez avec une racine aplatie, nuque plate, petites mains et pieds).
- Troubles de la croissance.
- Malformations congénitales (cardiaques, digestives ou rénales, plus rarement).
- Cataracte congénitale.
- Déficience intellectuelle variable, souvent légère.
- Retard de développement psychomoteur.
Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un risque accru de développer certaines pathologies, telles que les maladies infectieuses, les problèmes dentaires et/ou digestifs, les problèmes visuels, la surdité précoce, les maladies auto-immunes et/ou endocriniennes, l'apnée du sommeil, la leucémie et les troubles ostéo-articulaires.
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Modalités du Dépistage Prénatal de la Trisomie 21
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 n'est pas obligatoire, mais il est proposé à toutes les femmes enceintes en France. La loi prévoit qu’au cours de leur grossesse toutes les femmes soient informées de la possibilité de réaliser un dépistage de la trisomie 21. Il est pris en charge par l’assurance maladie, ce dépistage a pour objectif d’évaluer la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21. Le consentement écrit de la femme est requis à chaque étape du processus. La femme est au centre du dispositif et prend toutes les décisions relatives à sa grossesse. Son autonomie doit être respectée. Il est toutefois recommandé d'impliquer le plus souvent possible le couple, en respectant le souhait de la femme.
Depuis décembre 2009, le dépistage de la trisomie 21 s’appuie sur une stratégie combinée qui associe un dosage sanguin chez la future maman de certains marqueurs biochimiques et des mesures échographiques du fœtus dès le premier trimestre de grossesse.
Le dépistage repose sur une combinaison d'examens réalisés au cours du premier et du deuxième trimestre de la grossesse.
Dépistage Combiné du Premier Trimestre
Au premier trimestre de votre grossesse, le dépistage repose sur :
- Échographie pour la mesure de la clarté nucale: La clarté nucale est l'espace situé au niveau de la nuque du fœtus. Une clarté nucale plus épaisse que la normale peut indiquer un risque accru d'anomalie chromosomique. Les mesures de la clarté nucale (CN) et de la longueur cranio-caudale (LCC) sont effectuées préalablement au dosage biochimique, sauf en cas de dérogation. Cette mesure de CN doit être effectuée pour une LCC comprise entre 45,0 mm et 84,0 mm (soit entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) + 0 jour et 13 SA + 6 jours). S'il n'est pas possible d'obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n'est pas rendue par l'échographiste. Préalablement à la réalisation de l'échographie, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé. Les échographistes qui réalisent le dépistage de la trisomie 21 doivent suivre les recommandations de la Haute autorité de santé relative à la démarche d'assurance qualité.
- Dosage de marqueurs sériques maternels (MSM): Une prise de sang est effectuée pour mesurer les taux de certaines hormones (protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) et de la fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope (hCG ß)). Des taux anormaux peuvent indiquer un risque accru de trisomie 21.
À l’issue de ces examens, si votre risque est :
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- Inférieur à 1/1000: le dépistage s'arrête là et vous continuez le suivi habituel de votre grossesse.
- Compris entre 1/1000 et 1/51: vous avez la possibilité d’aller plus loin dans le dépistage en réalisant un test complémentaire pour préciser le risque. Il s’agit du test ADN libre circulant dans le sang maternel qui s’effectue à partir d’une prise de sang. Si le résultat est positif, la présence d’une trisomie 21 est très probable. Un examen diagnostique devra être effectué pour le confirmer.
- Supérieur ou égal à 1/50: un examen diagnostique consistant à analyser les chromosomes du fœtus vous est directement proposé.
Dosage des Marqueurs Sériques Maternels du Deuxième Trimestre
Un dépistage avec les seuls marqueurs du deuxième trimestre est réalisé lorsque les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale ne sont pas disponibles ou qu'elles ne peuvent être prises en compte.
Le dépistage par les seuls marqueurs sériques du deuxième trimestre repose sur un calcul de risque effectué par un logiciel d'évaluation du risque marqué CE spécifiquement adapté aux réactifs utilisés. Le résultat du dosage de chacun des marqueurs est exprimé au minimum en concentration et en multiple de la médiane. Les réactifs permettent le dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG totale) ou de l'hCG ß, de l'alpha-fœto-protéine (AFP) et éventuellement de l'œstriol non conjugué.
Test ADN Libre Circulant dans le Sang Maternel
De nouveaux tests de dépistage ont été développés qui permettent de rechercher une surreprésentation du chromosome 21 dans l’ADN libre circulant dans le sang maternel. Ces tests, appelés « tests ADN libre circulant de la trisomie 21 dans le sang maternel » (ADNlcT21), sont réalisés à partir d'une simple prise de sang chez la mère. Ils analysent l'ADN du fœtus qui circule dans le sang maternel pour détecter une éventuelle surreprésentation du chromosome 21.
Aujourd’hui, la HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51.
Il est important de noter que ces tests ne sont pas des outils diagnostiques. Un résultat positif au test ADN doit être confirmé par un examen invasif (amniocentèse ou choriocentèse).
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Examens Diagnostiques : Caryotype Fœtal
Seul un prélèvement invasif permet de poser le diagnostic. La place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic.Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, la HAS maintient sa recommandation de leur proposer d’emblée la réalisation d’un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN.
Si le risque calculé est supérieur à 1 sur 250, un examen à visée diagnostique, invasif, (amniocentèse ou choriocentèse) est proposé à la femme enceinte pour analyse du caryotype fœtal. Seule cette analyse permet en effet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de trisomie 21.
Le caryotype fœtal est réalisé à partir d'un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou de villosités choriales (choriocentèse). Ces examens permettent d'analyser les chromosomes du fœtus et de confirmer ou d'infirmer la présence d'une trisomie 21. Toutefois, il est essentiel de comprendre que ces procédures sont invasives et comportent un faible risque de fausse couche.
Recommandations de la HAS et Conditions de Mise en Œuvre
A la suite de la saisine du ministère chargé de la santé, la performance de ces tests a été évaluée et validée par la HAS en 2015. La HAS (Haute Autorité de Santé) joue un rôle essentiel dans l'évaluation et la validation des tests de dépistage de la trisomie 21. Après avoir validé la performance des nouveaux tests génétiques de dépistage dits « tests ADN libre circulant de la trisomie 21 dans le sang maternel », la HAS définit aujourd’hui leur place et leurs conditions d’utilisation dans la procédure de dépistage.
L’article R. Après la consultation médicale prévue à l’article R., le prélèvement sanguin qui m’est proposé doit donner lieu au dosage d’au moins deux marqueurs. Cet examen a pour but d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint de trisomie 21 (mongolisme).
La HAS a émis des recommandations précises concernant l'utilisation des tests ADN libre circulant dans le dépistage de la trisomie 21. Ces recommandations visent à optimiser le dépistage tout en minimisant les risques pour les femmes enceintes et les fœtus.
La HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51.
Pour garantir le maintien de la qualité de la procédure de dépistage et le libre choix éclairé des femmes enceintes, la HAS définit des conditions à son déploiement. Elle insiste notamment sur l’extension du système d’assurance-qualité à la réalisation des tests ADN (définition de critères de performances minimales de ces tests, délai de rendu des résultats, harmonisation du format de rendu des résultats par exemple). Elle rappelle également l’importance de l’information des femmes enceintes dès la première consultation comme à chaque étape du dépistage. La HAS souhaite évaluer l’impact en vie réelle de l’intégration des tests ADN libre circulant de la trisomie 21 et de la modification des seuils de risque. Enfin, pour garantir la bonne information des femmes enceintes et leur libre choix, la HAS prévoit d’élaborer avec l’ensemble des parties prenantes des documents pédagogiques décrivant chaque étape du dépistage ainsi que les avantages et inconvénients des différents tests proposés.
- Information claire et adaptée : Sauf opposition de sa part, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens. Il convient également de respecter les différents temps d'information et de rendu des résultats des différents examens, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage. La femme est informée qu'un dépistage négatif n'exclut pas complètement la trisomie 21 ni toute autre pathologie fœtale et qu'une surveillance de grossesse y compris échographique doit être poursuivie.
- Qualité des examens : La qualité de ce dépistage est conditionnée par la prise en compte de critères précis de mise en œuvre notamment en matière d'examens échographiques et biologiques. Ces recommandations viennent donc compléter l'ensemble du dispositif juridique existant et s'appuient sur d'autres textes tels que les bonnes pratiques en matière de diagnostic prénatal et les bonnes pratiques professionnelles des sociétés savantes.
- Rôle des CPDPN : L'ensemble des acteurs du diagnostic prénatal s'appuie sur l'expertise des CPDPN qui sont, dès lors qu'un risque avéré est identifié, au cœur du dispositif de prise en charge des femmes pour l'examen, la prise de décision et le suivi de la grossesse.
- Consentement éclairé : Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation de l'examen de dépistage ADNlcT21, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le modèle de formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé.
- Laboratoires autorisés : Les examens biologiques de dépistage prénatal de la trisomie 21 doivent être réalisés dans des laboratoires de biologie médicale autorisés par l'agence régionale de santé (ARS). Les laboratoires autorisés sont tenus de transmettre un rapport annuel d'activité à l'Agence de la biomédecine ainsi qu'à l'ARS territorialement compétente.
- Compte rendu clair et précis : Le compte rendu doit être individuel et explicite. Il doit mentionner clairement qu'il s'agit d'un dépistage prénatal et que le résultat concerne le fœtus. Il est adressé au prescripteur. En cas de dépistage négatif : Ce résultat n'est pas en faveur d'une trisomie 21 fœtale. Cet examen n'est pas un caryotype fœtal et n'est destiné qu'à dépister la trisomie 21. La surveillance de la grossesse doit rester inchangée. En cas de dépistage positif : Ce résultat est compatible avec une trisomie 21 fœtale. Une consultation adaptée est nécessaire et un contrôle par caryotype fœtal doit être proposé afin de confirmer ce résultat. Un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus soit porteur de trisomie 21. Dans les situations où deux examens ADNlcT21 consécutifs ne permettent pas d'obtenir un résultat interprétable (quel que soit le niveau de risque entre 1/51 et 1/1 000 à l'issue du dépistage utilisant les marqueurs sériques maternels), un prélèvement invasif à visée diagnostique est recommandé.
Enjeux et Controverses
L’introduction des tests ADN était le risque de controverses médiatiques, comme celles qui avaient régulièrement accompagné l’annonce de changements dans le dépistage des anomalies fœtales en France depuis les années 1990. Des responsables de l’Église catholique et de la Fondation Lejeune ont souvent exprimé leur désaccord face à ce dépistage et aux interruptions médicales de grossesse que la plupart des femmes choisissent de faire quand elles sont confrontées au diagnostic d’une trisomie 21 fœtale. Ils accusent ce dépistage d’être une forme d’eugénisme, qui entraîne la disparition d’un groupe de personnes sur la base de leurs caractéristiques génétiques.
La question de l’eugénisme a aussi été posée publiquement par quelques médecins ayant eu des responsabilités politiques, comme Jean-François Mattei quand il était député, et Didier Sicard quand il présidait le Comité consultatif national d’éthique. Ils ont évoqué la tendance du corps médical à pratiquer ce dépistage d’une manière quasi systématique au lieu de s’assurer du consentement de la femme enceinte. Selon eux, les praticiens ont peur du risque médico-légal depuis que des parents ont poursuivi en justice des médecins qui n’avaient pas détecté des anomalies fœtales, les privant de la possibilité d’avorter.
Une autre controverse, beaucoup moins médiatique, s’est déroulée dans le milieu des professionnels de santé. Quelques obstétriciens et généticiens ont publié des enquêtes faites auprès de femmes enceintes, ou venant d’accoucher. Ils ont montré qu’une grande partie de ces femmes méconnaissaient ces tests de dépistage, notamment parce qu’elles surestimaient leur fiabilité, et que certaines étaient persuadées à tort que ces tests étaient obligatoires.
Ces questionnements ont trouvé un écho parmi les sciences humaines et sociales. Des psychologues ont souligné l’anxiété que des femmes enceintes éprouvaient en recevant une annonce de risque élevé, même si cette annonce s’avérait fausse ultérieurement dans la plupart des cas. Des chercheures en sciences sociales ont fait valoir que ce dépistage était devenu intensif et routinier en France malgré le faible nombre de grossesses concernées. En comparant le déroulement de consultations dans plusieurs pays, des sociologues ont montré que les informations données aux femmes enceintes dans un hôpital en France étaient plus succinctes et orientées de manière à obtenir leur consentement au dépistage.
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