La contraception est une préoccupation majeure pour les jeunes femmes, en particulier celles qui n'ont jamais eu d'enfants (nullipares). Parmi les options disponibles, les dispositifs intra-utérins (DIU) sont devenus une alternative de plus en plus populaire. Cet article explore les avantages et les inconvénients de l'utilisation des DIU comme méthode contraceptive chez les jeunes femmes nullipares.
Introduction aux DIU
Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des contraceptions de longue durée d’action, réversibles (LARC). Depuis 2004, les DIU peuvent être utilisés chez l’adolescente et la nullipare, car les avantages en terme d’efficacité contraceptive l’emportent largement sur les risques, notamment de stérilité tubaire ou de grossesse extra-utérine. Il existe deux principaux types de DIU : les DIU au cuivre et les DIU hormonaux (au lévonorgestrel).
DIU au cuivre
Le DIU au cuivre est inséré dans la cavité utérine et assure une contraception à long terme réversible. Il se compose d’un support en plastique radio-opaque, à bras latéraux flexibles, autour duquel s’enroule un fil de cuivre. La surface de cuivre est de 375 ou 380 mm2 en fonction des dispositifs. Un fil de nylon attaché au support permet le contrôle de la présence du dispositif et le retrait. Plusieurs tailles sont disponibles afin de s’adapter à la hauteur de la cavité utérine. La durée maximale d’efficacité varie de 4 à 10 ans en fonction des dispositifs.
Le mode d’action principal du DIU au cuivre est un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes à l’origine d’une altération des spermatozoïdes, entrainant ainsi une inhibition de la fécondation. Le DIU cuivre, appelé communément stérilet en cuivre, est souvent présenté comme LA solution contraceptive miraculeuse, exempte d’hormones, fiable, sans prise de tête et (presque) sans effets secondaires.
DIU au lévonorgestrel
Deux DIU au lévonorgestrel sont actuellement disponibles : MIRENA (dosage en lévonorgestrel 52,00 mg) et JAYDESS (dosage en lévonorgestrel 13,5 mg). Ces dispositifs sont insérés dans la cavité utérine et assurent une contraception à long terme réversible. Le mécanisme d’action des DIU au lévonorgestrel repose principalement sur l’épaississement de la glaire cervicale prévenant le passage cervical des spermatozoïdes ; et l’effet local du DIU sur l’endomètre et prévention de la prolifération de l’endomètre pouvant constituer un terrain hostile aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction.
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Les 2 indications du MIRENA sont la contraception intra-utérine et les ménorragies fonctionnelles (après recherche et élimination de causes organiques décelables). Les RCP (résumés des caractéristiques du produit) de MIRENA et de JAYDESS précisent que ces DIU ne sont pas des méthodes contraceptives de première intention chez les femmes nullipares. La Commission de la Transparence a, quant à elle, situé MIRENA et JAYDESS en deuxième intention, après les DIU au cuivre (1).
Avantages des DIU pour les Nullipares
Efficacité contraceptive
Les DIU sont parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces disponibles. L’indice de Pearl en utilisation correcte et régulière est de 0,6% pour le DIU au cuivre et de 0.2% pour MIRENA, 0.41% pour JAYDESS. Il passe à 0,8 % en utilisation courante. Cette efficacité est comparable à celle de la stérilisation, mais avec l'avantage d'être réversible.
DIU au cuivre : une protection presque parfaite
Avec une efficacité de plus de 99%, le DIU cuivre est une méthode fiable de contraception mais il ne protège pas contre les IST ni contre les MST. Il a une double action contraceptive :
- Le cuivre qu’il contient acidifie le vagin et modifie la flore vaginale. Les spermatozoïdes ne peuvent pas survivre dans cet environnement devenu hostile.
- Si un survivant arrive quand même à féconder l’ovocyte, l’œuf ne pourra pas nidifier car l’endomètre est impacté par l’inflammation provoquée par le DIU.
Longue durée d'action et réversibilité
Les DIU offrent une contraception de longue durée, allant de 3 à 10 ans selon le type de DIU. Cela réduit la nécessité de se souvenir de prendre une pilule quotidiennement ou de remplacer un patch ou un anneau vaginal. Les DIU sont également réversibles, ce qui signifie que la fertilité revient rapidement après le retrait du dispositif.
Absence d'hormones systémiques (DIU au cuivre)
Un atout de taille pour toutes celles qui redoutent la prise d’hormones ou celles auxquelles les hormones sont déconseillées, en cas de kystes ou de tumeurs du sein par exemple. Le DIU cuivre ne comporte pas d’hormones. Il n’a pas d’impact sur le cycle naturel hormonal, avec notamment une ovulation préservée et des hormones sexuelles naturellement sécrétées. Il ne vient donc pas bouleverser notre équilibre hormonal.
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Impact limité sur la fertilité
Il n’a pas d’impact sur la fertilité. Cette fausse idée a été longtemps portée par l’ancien nom du DIU : le stérilet. En vérité, il n’y a pas de risque de stérilité, même chez les personnes n’ayant pas eu d’enfant et la fertilité est présente dès le retrait. Selon la HAS, aucun risque de stérilité tubaire n’a été démontré, y compris chez les nullipares (niveau de preuve 3).
Facilité d'utilisation et aspect écologique
Le DIU cuivre est un moyen de contraception facile et sans obligation d’y penser, contrairement à la pilule que l’on doit prendre chaque jour et dont un seul jour d’oubli peut mener à une grossesse non désirée. Les femmes qui n’ont pas envie de se prendre la tête ou d’y penser seront attirées par sa simplicité d’utilisation. Le DIU est un moyen de contraception plutôt écologique. Contrairement à la pilule dont on retrouve des traces un peu partout dans la nature, le DIU cuivre ne rejette pas d’hormones hors du corps et produit très peu de déchets en ne devant être changé que tous les 5 ans en moyenne.
Accessibilité
C’est un moyen de contraception accessible à toutes les femmes, mêmes les jeunes filles ou les nullipares (les femmes n’ayant pas eu d’enfant).
Inconvénients et Risques Potentiels
Risques liés à l'insertion
Le DIU expose à des problèmes liés à l’insertion (douleurs, contractions utérines et saignements). La difficulté d’insertion : Des douleurs peuvent être ressenties lors de l’insertion, généralement liées à l’utilisation de certains outils, mais aussi à des gestes inadéquats du praticien. Ces douleurs peuvent s’accompagner de saignements mais aussi de malaise vagal. Des difficultés peuvent être rencontrées lors de l’insertion, si par exemple la femme présente un utérus rétroversé. Mais le stress, l’appréhension jouent également un rôle en venant contracter les muscles. De mauvaises manipulations peuvent arriver lors de la pose et il y a alors une malposition du DIU. Il faut alors retirer le DIU et recommencer l’opération.
Modifications du cycle menstruel
De manière plus fréquente, le DIU peut entraîner des modifications du cycle menstruel (ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles avec le DIU au cuivre ; spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée avec le DIU au lévonorgestrel).
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Stérilet en cuivre et les règles
Ses mécanismes d’action, notamment l’inflammation de la paroi de l’utérus, peuvent avoir des répercussions sur le flux menstruel : 80% des femmes se plaignent de règles plus longues et abondantes. On note en effet un accroissement moyen de 30 à 50% du flux menstruel ! Cela peut avoir un impact notamment sur ton taux de ferritine, ce qui peut entraîner fatigue, anémie, perte de cheveux ou encore essoufflement… Pense à faire un point régulier sur ta ferritine grâce à un bilan sanguin et ne laisse pas un manque de fer s’installer. Par contre, attention à ne pas aller au devant de la carence : on ne se complémente pas si on ne manque pas de fer car un excès de fer a un impact oxydant. Cette augmentation du flux se régule généralement dans les 6 mois qui suivent la pose, mais la situation perdure parfois. Cette augmentation du flux menstruel est la cause principale des demandes de retrait du DIU. Certaines femmes se plaignent de spotting (petites pertes de sang) marron quelques jours avant les règles ou encore de métrorragies, c’est-à-dire des saignements entre les règles. L’inflammation locale peut perturber le fonctionnement normal des vaisseaux sanguins dans l’endomètre. Il est important d’en parler à ton médecin afin de valider qu’il n’y a pas une cause pathologique à ces saignements. On retrouve également des remontées concernant des douleurs de règles, liées notamment au contexte inflammatoire créé par le DIU mais pouvant également être lié à un DIU qui a bougé. Ces douleurs surviennent généralement lors des premiers cycles suite à la pose, mais certaines femmes les expérimentent tout le temps.
Risque d'expulsion et de perforation
Le DIU expose à des risques d’expulsion, de perforation utérine et de migration. Une expulsion se produit pour environ 1 femme sur 20, et est plus courante dans la première année d’utilisation et particulièrement dans les 3 mois suivant la pose. L’étude de Tessa et al. en 2015 portant sur 5403 femmes retrouve un taux moyen d’expulsion de 10.2% à 3 ans. La demande de retrait du DIU au cours des 12 premiers mois d’utilisation est la même quel que soit l’âge de la patiente. La migration du DIU : le DIU peut bouger et se loger plus près du col par exemple, entraîné par des contractions ou encore lors des règles. La migration se produit généralement rapidement après la pose, mais une migration après plusieurs mois, voire années est également possible. L’expulsion du DIU : il est possible d’expulser spontanément son DIU sans parfois sans rendre compte. D’où l’intérêt de vérifier régulièrement que le DIU est bien en place ! Pour cela, après chaque période de règles, introduis un doigt dans le vagin jusqu’au col afin de toucher les fils. Toute modification dans le ressenti des fils (plus longs, plus courts ou autre) doit te mener chez ton médecin.
Le risque de perforation, heureusement rare (1 cas sur 10000 poses), peut être asymptomatique mais également entraîner des risques de stérilité, perforation intestinale, occlusion intestinale, péritonite… D’où l’intérêt de bien assurer le suivi de sa contraception et d’aller consulter en cas de doutes et douleurs.
Risque d'infections
En cas d’infection vaginale, le DIU en est rarement la cause (à part lors de la pose qui, mal réalisée, peut amener une infection dans l’utérus) mais les agents pathogènes vaginaux peuvent plus facilement remonter dans l’utérus grâce au DIU. En présence de facteurs de risque infectieux (IST ou pratique sexuelle à risque d’IST à savoir patientes < 25 ans, patientes ayant eu plus d’un partenaire durant les 12 derniers mois, patiente ayant un nouveau partenaire, patiente dont le partenaire habituel a d’autres partenaires), des tests diagnostiques portant sur C. trachomatis et N. gonorrhoea sont recommandés avant la pose (19). Si les résultats ne sont pas disponibles avant la pose, une antibiothérapie prophylactique peut être envisagée (au moins pour couvrir C. trachomatis).
Douleur lors de l'insertion
La peur de la douleur lors de l’insertion du DIU est un obstacle à l’utilisation de cette méthode. La plupart des études s’accordent à dire que la douleur est plus importante chez les nullipares que chez les multipares (10) (11). Néanmoins, aucune étude n’a prouvé l’efficacité des différentes méthodes antalgiques utilisées, que ce soit les AINS (10), le misoprostol (12) ou le bloc paracervical de lidocaïne (13).
Impacts moins connus du DIU cuivre
Pour une grande partie des femmes, le DIU sera la méthode parfaite et sera très bien supporté. Aucune envie ici de faire le procès du DIU cuivre. Chaque femme doit être libre de choisir sa contraception, mais en toute connaissance de cause. Savoir quelles peuvent être les répercussions du DIU cuivre peut aider à mieux comprendre ce qui se passe et à faire le lien entre le choix de la contraception et certaines problématiques rencontrées sans cause réellement comprise.
Impact sur le microbiote vaginal
Le DIU cuivre aurait un impact sur notre microbiote vaginal. Si l’on regarde les études scientifiques [1,2], le débat n’est pas tranché. Et la question mérite d’être posée car pas mal de femmes se plaignent d’une recrudescence de mycoses, mais aussi de vaginoses après la pose d’un DIU cuivre. L’impact sur la flore vaginale peut avoir plusieurs axes d’explication :
- Le cuivre contenu dans le DIU a un effet acidifiant sur la glaire cervicale, et peut donc également impacter le pH de notre vagin. Les lactobacilles qui composent la grande majorité de notre flore vaginale ont besoin d’un pH acide pour assurer notre protection contre les envahisseurs, entre 4 et 4.5, mais des variations de ce pH ne sont pas sans conséquence. Les mycoses, liées au développement du Candida Albicans pour la plupart, se développent toujours dans un environnement acide, généralement aux alentours de 3.8.
- L’impact du DIU sur l’abondance des règles peut par ricochet impacter notre pH également car le sang des règles a tendance à basifier notre pH. Or un pH plus basique peut favoriser le développement des vaginoses.
- Certaines théories mettent en avant des comportements sexuels qui peuvent être différents lors du passage au DIU cuivre, surtout si on sort d’une pilule qui avait un impact sur notre libido. Dans ce cas, la hausse de la fréquence peut également être une cause d’une chronicité en hausse des mycoses par exemple.
Impact sur le taux de cuivre et de zinc
Le cuivre contenu dans le DIU a fait également l’objet de nombreuses études car il ne faut pas voir notre utérus comme une poche imperméable. Les échanges avec notre circuit sanguin sont continus et des études montrent le lien entre port d’un DIU cuivre et taux de cuivre plus élevé que la moyenne chez certaines femmes. Si le mode de vie implique déjà des taux élevés de cuivre (par des choix alimentaires avec par exemple consommation très importante d’abats ou encore de fruits de mer ou encore l’utilisation de tuyaux en cuivre), cela peut conduire dans certains cas à un taux au-dessus de la norme en cuivre [3]. Cuivre et zinc sont antagonistes : quand l’un est en excès, cela a tendance à provoquer une carence de l’autre.
Une carence en zinc ou un niveau de zinc un peu bas peuvent avoir de nombreux impacts, parmi lesquels l’anxiété, la déprime, l’insomnie Le zinc est l’allié des belles peaux. Une carence en zinc, lié à un excès de cuivre, peut expliquer la recrudescence de l’acné par exemple. Le zinc a également un impact sur les cheveux et les phanères. Des cas de chute de cheveux inexpliquée ont été remontés, tout comme des troubles au niveau des ongles (ongles mous, striés). Une personne déjà carencée en zinc aura plus facilement des manifestations d’intoxication au cuivre. Une alimentation riche en zinc (fruits de mer notamment les huîtres, germe de blé, oléagineux, céréales complètes par exemple) et pourquoi pas un test validant le statut en zinc en cas de doute sont de bonnes pistes pour éviter les troubles.
Lien entre œstrogènes et cuivre
Il existe un lien entre les œstrogènes de synthèse et le cuivre. Des études ont montré que les femmes sous pilule contraceptive œstroprogestative ont des niveaux de cuivre plus élevés que la moyenne [4]. Des œstrogènes synthétiques en excès augmentent la rétention du cuivre dans le corps. Cela peut poser question quant au port d’un DIU cuivre sur un terrain d’hyperœstrogénie naturelle (c’est-à-dire causée par la sécrétion en excès de nos œstrogènes ou par une carence en progestérone naturelle), où l’on retrouvera des manifestations comme le Syndrome Prémenstruel, des règles abondantes, douloureuses, des seins tendus et gonflés ou encore de l’irritabilité.
Précautions et Recommandations
Avant la pose
- Dépistage des IST : Avant de se faire poser un stérilet, ou dispositif intra-utérin (DIU), la patiente doit au préalable effectuer un dépistage pour vérifier l’absence d'infections sexuellement transmissibles (IST).
- Évaluation des règles : Ne pas avoir de règles hémorragiques et douloureuses, auquel cas le stérilet en cuivre n’est pas fait pour elle.
- Information et consentement : Comme pour chaque moyen contraceptif, « le gynécologue doit bien expliquer les avantages et inconvénients du DIU, mais aussi expliquer en détail comment se déroule la pose, qui peut-être douloureuse, insiste le Dr Marie-Claude Benattar. C’est pour cela que je prescris des calmants à prendre la veille pour détendre et un antidouleur à prendre avant la pose. Car ce n’est pas anodin : on utilise un spéculum, une pince, il faut nettoyer le col de l’utérus, sonder l’utérus puis traverser le col pour poser le stérilet, expose-t-elle. Il faut pouvoir endurer tout cela et supporter la douleur », souligne-t-elle.
Pendant la pose
- Timing de l'insertion : Il est recommandé d’effectuer l’insertion en première partie de cycle afin d’éviter d’insérer un DIU chez une femme qui pourrait être enceinte. Néanmoins, un DIU au cuivre peut être inséré à n’importe quel moment du cycle menstruel si l’on est raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte. S’il s’agit d’un DIU au lévonorgestrel, il peut être posé à tout moment dans les 7 jours qui suivent le début des règles et aucun autre moyen de contraception n’est nécessaire. Néanmoins, il est possible de poser le DIU-LNG à tout moment du cycle si l’on a de bonnes raisons de considérer qu’elle n’est pas enceinte.
- Conditions d'hygiène : Il est nécessaire de réaliser l’insertion en respectant des conditions d’hygiène rigoureuses.
Après la pose
- Suivi gynécologique : Les consultations de suivi gynécologique sont programmées 1 à 3 mois après la pose puis 1 fois par an, indépendamment d’une demande particulière de la femme.
- Surveillance des symptômes : Il est important de rappeler ici qu’une douleur anormale, accompagnée de fièvre, nausées et/ou vomissements, vertiges ou encore saignements anormaux doit toujours mener à consulter son médecin.
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