Les anticoagulants, et plus largement les antithrombotiques, ont prouvé leur bénéfice en médecine adulte, où ils sont prescrits depuis des décennies. Chez l'enfant, leur utilisation nécessite une attention particulière. Cet article explore l'utilisation préventive du Lovenox (énoxaparine sodique) en pédiatrie, en tenant compte des spécificités de cette population.
Introduction
Le Lovenox, dont le principe actif est l'énoxaparine sodique, est un anticoagulant appartenant à la famille des héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Il agit en empêchant la formation ou l'extension des caillots sanguins. Bien que son utilisation soit bien établie chez l'adulte, son application en pédiatrie requiert une compréhension approfondie des risques et des bénéfices.
Risques et Bénéfices des Anticoagulants
Le principal risque associé à l'utilisation d'anticoagulants est l'hémorragie. C'est pourquoi la décision de prescrire un anticoagulant, en particulier chez l'enfant, doit être basée sur une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque.
Alternatives: Nouveaux Anticoagulants Oraux
Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), disponibles depuis 2009, sont en développement pour une utilisation pédiatrique. Bien qu'ils ne soient pas le sujet principal de cet article, ils peuvent constituer une alternative aux anticoagulants classiques dans certaines situations spécifiques.
Pharmacocinétique des Anticoagulants
Il est crucial de comprendre la durée d'action des différents anticoagulants :
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- Héparine non fractionnée (HNF): Durée d'action courte (demi-vie : 90 minutes).
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM): Durée d'action d'environ une journée (demi-vie : 4 heures).
- Antivitamines K (AVK): Durée d'action de plusieurs jours.
L'antidote des héparines est le sulfate de protamine. Son efficacité est totale pour l'héparine non fractionnée, mais elle varie de 60% pour la Tinzaparine à 30% pour l'Enoxaparine.
Contre-indications
L'utilisation d'anticoagulants est contre-indiquée dans les situations suivantes:
- Maladies hémorragiques constitutionnelles et manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase.
- Hypersensibilité à l’héparine et antécédents de thrombopénie à l’héparine (pour les héparines).
- Insuffisance rénale sévère (pour les héparines de bas poids moléculaire).
- Hypersensibilité aux dérivés coumariniques ou insuffisance hépatique (pour les antivitamines K).
En cas de risque hémorragique, notamment en présence de lésions extracérébrales susceptibles de saigner, ou en association avec d'autres médicaments antithrombotiques (aspirine par exemple), la décision de débuter ou de poursuivre le traitement doit être prise en fonction de chaque situation individuelle.
L'infarctus cérébral artériel étendu, surtout s'il est associé à des troubles de la vigilance importants ou à une compression du tronc cérébral, constitue une contre-indication à l'anticoagulation.
Surveillance du Traitement par Héparine Non Fractionnée (HNF)
La cause majeure de saignement grave sous héparine est un surdosage dû à une erreur de dilution ou de vitesse de perfusion. Une surveillance rigoureuse est donc essentielle. Le TCA (Temps de Céphaline Activée) cible se situe entre 60 et 85 secondes. Certains professionnels de santé préfèrent surveiller l'activité anti-Xa (cible 0,35 à 0,70 U/mL), en particulier chez les enfants de moins de 1 an ou en cas de syndrome inflammatoire majeur. Le contrôle doit être réalisé 4 heures après chaque modification de dose, puis une fois par jour pendant toute la durée du traitement.
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En cas d'hémorragie significative, l'arrêt de la perfusion d'héparine est généralement suffisant en raison de sa courte demi-vie.
Une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) doit être suspectée devant un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 ou une chute supérieure à 30 % par rapport à la numération plaquettaire avant traitement. Elle apparaît surtout entre le 5ème et le 21ème jour suivant l'instauration du traitement.
Relais Héparine - Antivitamines K (AVK)
L'introduction des AVK se fait en relais de l'héparine standard ou d'une héparine de bas poids moléculaire. L'héparine est arrêtée après l'obtention de deux INR (International Normalized Ratio) entre 2 et 3 à 48 heures d'intervalle. La dose quotidienne d'AVK nécessaire pour stabiliser l'INR est individuelle et varie en moyenne de 0,33 mg/kg chez le nourrisson à 0,9 mg/kg chez l'adolescent. Chez les jeunes enfants, l'héparine de bas poids moléculaire, pour laquelle les taux sanguins sont plus stables, est souvent poursuivie pendant toute la durée de l'anticoagulation.
Indications et Posologie du Lovenox (Énoxaparine Sodique)
Le Lovenox est indiqué dans plusieurs situations, avec des posologies variables selon le risque thromboembolique et l'âge du patient.
Prévention des Événements Thromboemboliques
- Patients à risque thromboembolique modéré: La dose recommandée est de 2 000 UI (20 mg) une fois par jour par injection sous-cutanée (SC). Le traitement doit être maintenu pendant une période minimale de 7 à 10 jours.
- Patients à risque thromboembolique élevé: La dose recommandée est de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour par injection SC. Le traitement doit être initié de préférence 12 heures avant l’intervention chirurgicale et prescrit pendant au moins 6 à 14 jours.
Le schéma thérapeutique doit être sélectionné par le médecin en fonction d’une évaluation individuelle incluant l’évaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique.
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Un schéma posologique de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) administré une fois par jour peut être utilisé chez les patients sans complications présentant un faible risque de récidive d’événement thromboembolique. Le traitement est prescrit pour une durée moyenne de 10 jours.
La dose recommandée est de 100 UI / kg (1 mg / kg) administrée deux fois par jour par voie SC pendant 5 à 10 jours, suivie d'une injection SC de 150 UI / kg (1,5 mg / kg) une fois par jour jusqu'à 6 mois.
Utilisation Pendant l'Hémodialyse
Pendant l’hémodialyse, l’énoxaparine sodique doit être introduite dans la ligne artérielle du circuit au début de la séance de dialyse.
Traitement de l'Angor Instable et du NSTEMI (Infarctus du Myocarde sans élévation du segment ST)
La dose recommandée est de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures par injection SC, administrée en association avec un traitement antiplaquettaire. Le traitement doit être maintenu pendant au moins 2 jours, puis poursuivi jusqu’à stabilisation clinique.
Traitement d'un STEMI Aigu (Infarctus du Myocarde avec élévation du segment ST)
La dose recommandée est un bolus intraveineux (IV) unique de 3 000 UI (30 mg) suivi immédiatement d’une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg), puis par une dose de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrée par voie SC toutes les 12 heures (avec un maximum de 10 000 UI [100 mg] pour chacune des deux premières doses SC). Un traitement antiplaquettaire approprié, tel que l’acide acétylsalicylique par voie orale (75 mg à 325 mg une fois par jour), doit être administré concomitamment, sauf en cas de contre-indication. La durée de traitement recommandée est de 8 jours, ou jusqu’à la sortie de l’hôpital, selon la première occurrence.
Pour les patients pris en charge par une ICP (Intervention Coronaire Percutanée), si la dernière dose d’énoxaparine sodique SC a été administrée moins de 8 heures avant l’inflation du ballonnet, il n’est pas nécessaire d’administrer une dose supplémentaire.
Pour le traitement d’un STEMI aigu chez les patients âgés de 75 ans ou plus, il ne faut pas administrer le bolus IV initial. Il est recommandé de démarrer le traitement avec une dose de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) SC toutes les 12 heures (maximum de 7500 UI [75 mg] pour les deux premières injections SC uniquement, suivies par l’administration de 75 UI/kg [0,75 mg/kg] SC pour les doses restantes).
Administration du Lovenox
Il est préférable de pratiquer l’injection lorsque le patient est allongé. En cas d’utilisation de seringues préremplies, il ne faut pas expulser la bulle d’air de la seringue avant l’injection afin d’éviter la perte d’une quantité de médicament. Lorsque la quantité de médicament à injecter nécessite d’être ajustée en fonction du poids corporel du patient, il faut utiliser les seringues préremplies graduées permettant d’atteindre le volume requis, en éliminant l’excédent avant l’injection. L’aiguille doit être introduite verticalement dans un pli cutané pincé entre le pouce et l’index sur toute sa longueur. Le pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l’injection.
L’énoxaparine sodique doit être administrée par une voie veineuse séparée. Elle ne doit pas être mélangée ou administrée concomitamment avec d’autres médicaments. Afin d’éviter l’éventuel mélange de l’énoxaparine sodique avec d’autres médicaments, l’accès IV choisi doit être rincé avec une quantité suffisante de solution saline ou de solution de glucose avant et après l’administration du bolus IV d’énoxaparine sodique, afin de nettoyer le dispositif d’administration du médicament.
Pour le bolus initial de 3 000 UI (30 mg), il faut utiliser une seringue préremplie d’énoxaparine sodique graduée, expulser le volume en excès pour ne conserver que 3 000 UI (30 mg) dans la seringue. Pour la dilution pour perfusion IV, prélever 30 ml de la poche de perfusion avec une seringue, puis éliminer le liquide. Injecter l’intégralité du contenu de la seringue préremplie de 6 000 UI (60 mg) d’énoxaparine sodique dans les 20 ml restant dans la poche. Mélanger délicatement le contenu de la poche. Lorsque la dilution est terminée, le volume à injecter peut être calculé en utilisant la formule suivante [Volume de solution diluée (ml) = poids du patient (kg) x 0,1] ou en utilisant un tableau de conversion.
De même, il est préférable de ne pas utiliser l’énoxaparine sodique pendant au moins 4 heures suite à une ponction rachidienne/péridurale ou après le retrait d’un cathéter.
Précautions d'emploi
L’énoxaparine sodique n’est pas interchangeable (unité pour unité) avec d’autres HBPM. Ces médicaments diffèrent par leurs procédés de fabrication, leurs poids moléculaires, leurs activités anti-Xa et anti-IIa spécifiques, leurs unités, leurs posologies et leur efficacité clinique et sécurité d’emploi. Cela se traduit par des différences au niveau de leurs propriétés pharmacocinétiques et activités biologiques associées (par ex., activité antithrombine et interactions avec les plaquettes).
L’utilisation d’énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents de TIH à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants est contre-indiquée. L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant des antécédents (> 100 jours) de thrombopénie induite par héparine sans anticorps circulants. Le risque de TIH médiée par des anticorps existe également avec les HBPM. En cas de symptômes cliniques suggérant une TIH (tout nouvel épisode de thromboembolie artérielle et/ou veineuse, toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection, toute réaction allergique ou anaphylactoïde sous traitement), une numération plaquettaire doit être réalisée.
Comme avec d’autres anticoagulants, des saignements peuvent se produire dans n’importe quel site. À des doses plus élevées, des augmentations du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de coagulation activée (ACT) peuvent se produire. Des cas d’hématomes intrarachidiens ont été signalés lors de l’utilisation d’énoxaparine sodique lors d’une anesthésie rachidienne/péridurale ou de ponctions lombaires ayant entraîné une paralysie prolongée ou permanente. Ces événements sont rares avec les schémas posologiques d’énoxaparine sodique de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour ou à une dose inférieure.
Il faut tenir compte du profil pharmacocinétique de l’énoxaparine sodique pour réduire le risque potentiel de saignement associé à l’utilisation d’énoxaparine sodique lors d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une rachicentèse. La pose ou le retrait d’un cathéter péridural ou une ponction lombaire sont à réaliser de préférence lorsque l’effet anticoagulant de l’énoxaparine sodique est faible. Toutefois, le délai exact pour atteindre un effet anticoagulant suffisamment faible chez chaque patient n’est pas connu. Si le traitement anticoagulant est administré dans le cadre d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une ponction lombaire, un suivi fréquent doit être mis en place afin de déceler tout signe et symptôme d’une atteinte neurologique, tel qu’une douleur dorsale au niveau de la colonne vertébrale, des déficits moteurs et sensoriels (engourdissement ou faiblesse au niveau des membres inférieurs), un dysfonctionnement des intestins et/ou de la vessie. Les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler immédiatement tout signe ou symptôme décrit ci-dessus.
Afin de minimiser le risque de saignement suite à une procédure vasculaire pendant la prise en charge d’un angor instable, d’un NSTEMI et d’un STEMI aigu, les intervalles de temps recommandés entre les doses d’injection d’énoxaparine sodique doivent être respectés précisément. Il est important d’atteindre l’hémostase au site de ponction après une ICP. Si un dispositif de fermeture est utilisé, la gaine peut être immédiatement retirée. Si une méthode de compression manuelle est utilisée, la gaine doit être retirée 6 heures après la dernière injection IV/SC d’énoxaparine sodique. Si le traitement par énoxaparine sodique doit se poursuivre, la dose suivante programmée doit être administrée au plus tôt 6 à 8 heures après le retrait de la gaine.
L’utilisation d’héparine n’est généralement pas recommandée chez les patients atteints d’endocardite infectieuse aiguë en raison du risque d’hémorragie cérébrale.
Il n’existe pas d’étude spécifique sur l’utilisation d’énoxaparine sodique pour la thromboprophylaxie chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. Des cas isolés de thrombose sur prothèses de valve mécaniques ont été signalés chez des patients ayant reçu de l’énoxaparine sodique en thromboprophylaxie. Des facteurs confondants, incluant la maladie sous-jacente et des données cliniques limitées, ne permettent pas d’évaluer correctement ces cas. L’utilisation d’énoxaparine sodique en thromboprophylaxie chez les femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques n’a pas été étudiée de façon spécifique. Dans le cadre d’une étude clinique chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques traitées par énoxaparine sodique (100 UI/kg [1 mg/kg], 2 fois par jour) pour réduire le risque thromboembolique, 2 femmes sur 8 ont développé des caillots résultant en un blocage de la valve et entraînant le décès de la mère et du fœtus. Des cas isolés de thrombose de valves ont été rapportés post-commercialisation chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques traitées par énoxaparine sodique en thromboprophylaxie.
Populations Spécifiques
- Personnes âgées: Aucune tendance d’augmentation des saignements n’est observée chez les patients âgés traités à doses prophylactiques. Cependant, les patients âgés (en particulier les patients âgés de 80 ans et plus) pourraient présenter un risque accru de complications hémorragiques aux doses thérapeutiques.
- Insuffisance rénale: Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’exposition à l’énoxaparine est augmentée, associée à une élévation du risque de saignement.
- Insuffisance hépatique: L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique, en raison du risque augmenté de saignements.
- Poids: Une augmentation de l’exposition à l’énoxaparine sodique avec des doses prophylactiques (non ajustées en fonction du poids) a été observée chez des femmes et des hommes de faible poids corporel (< 45 kg et < 57 kg respectivement), ce qui pourrait augmenter le risque hémorragique. Les patients obèses ont un risque thromboembolique plus élevé. La sécurité d’emploi et l’efficacité des doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC > 30 kg/m2) n’ont pas été entièrement déterminées et il n’existe aucun consensus sur l’ajustement de la posologie.
- Hyperkaliémie: Les héparines peuvent supprimer la sécrétion surrénale d’aldostérone et entraîner une hyperkaliémie, en particulier chez les patients atteints de diabète, présentant une insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante, prenant des médicaments connus pour augmenter les taux de potassium.
- Sodium: Pour les patients recevant des doses supérieures à 210 mg/jour, ce médicament contient plus de 24 mg de sodium par dose.
Interactions Médicamenteuses
Il est recommandé d’arrêter certains médicaments qui modifient l’hémostase avant un traitement par énoxaparine sodique, à moins que cela ne soit strictement indiqué. Si l’association est indiquée, l’énoxaparine sodique doit être utilisée sous surveillance clinique et biologique étroite, lorsque nécessaire.
Grossesse et Allaitement
Dans l’espèce humaine, aucune donnée ne montre que l’énoxaparine traverse la barrière placentaire pendant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse. Les études chez l’animal n’ont pas en mis en évidence de fœtotoxicité ni de tératogénicité. Les femmes enceintes recevant de l’énoxaparine sodique doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout signe de saignement ou d’anticoagulation excessive, et elles doivent être informées du risque d’hémorragie. Dans l’ensemble, les données suggèrent qu’il n’y a aucune preuve d’augmentation du risque d’hémorragie, de thrombopénie ou d’ostéoporose par rapport aux femmes qui ne sont pas enceintes, à l’exception des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques. Chez la femme, l’excrétion de l’énoxaparine sous forme inchangée dans le lait n’est pas connue. L’absorption orale d’énoxaparine sodique est peu probable. Il n’existe aucune donnée clinique sur l’énoxaparine sodique relative à la fertilité.
Effets Indésirables
Le schéma posologique de l’énoxaparine sodique administré pendant les essais cliniques varie selon les indications. La dose d’énoxaparine sodique était de 4 000 UI (40 mg) SC une fois par jour en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie ou en prophylaxie chez les patients atteints d’une affection médicale aiguë présentant une mobilité très restreinte. Dans le traitement de la TVP avec ou sans EP, les patients recevant de l’énoxaparine sodique étaient traités soit par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures, soit par une dose SC de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour.
Les effets indésirables suivants ont été rapportés :
- Rare : hématome intrarachidien.
- Rare : alopécie, vascularite cutanée, nécrose cutanée survenant généralement au site d’injection (ces réactions ont généralement été précédées d’un purpura ou de placards érythémateux, infiltrés et douloureux). Nodules au site d’injection (nodules inflammatoires qui ne sont …
Informations Supplémentaires sur Lovenox
Lovenox est un médicament anticoagulant injectable. Il est utilisé chez l'adulte :
- à faible dose, dans le traitement préventif des accidents thromboemboliques, notamment chez les opérés récents ou chez les malades alités ou immobilisés pour une maladie aiguë ;
- à forte dose, dans le traitement des thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire…) et la prévention de leur récidive chez les patients atteints de cancer actif, et en association avec l'aspirine, dans le traitement initial du syndrome coronarien aigu et de l'infarctus du myocarde.
Lovenox est disponible sous différentes présentations :
- LOVENOX 2 000 UI anti-Xa/0,2 ml : solution injectable ; boîte de 2 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 2 000 UI anti-Xa/0,2 ml : solution injectable ; boîte de 6 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml : solution injectable ; boîte de 2 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml : solution injectable ; boîte de 6 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 6 000 UI anti-Xa/0,6 ml : solution injectable ; boîte de 2 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 6 000 UI anti-Xa/0,6 ml : solution injectable ; boîte de 10 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 8 000 UI anti-Xa/0,8 ml : solution injectable ; boîte de 2 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 8 000 UI anti-Xa/0,8 ml : solution injectable ; boîte de 10 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml : solution injectable ; boîte de 10 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 12 000 UI anti-Xa/0,8 ml : solution injectable ; boîte de 10 seringues préremplies avec système de sécurité
- LOVENOX 15 000 UI anti-Xa/1 ml : solution injectable ; boîte de 10 seringues préremplies avec système de sécurité
Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :
- baisse des plaquettes sanguines lors d'une précédente utilisation de ce médicament ou d'un autre médicament de la famille des héparines,
- hémorragie ou risque de saignement d'un organe (ulcère de l'estomac ou du duodénum, chirurgie récente de l'œil ou du cerveau…).
Des analyses de sang sont recommandées avant de débuter le traitement puis en cours de traitement pour contrôler notamment le taux de plaquettes dans le sang.
Une surveillance particulière est nécessaire chez les personnes de plus de 65 ans, chez celles pesant moins de 40 kg ou en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'hypertension artérielle grave, d'hémophilie ou de maladie apparentée, d'atteinte oculaire associée au diabète, d'hyperkaliémie, d'antécédent d'ulcère de l'estomac ou du duodénum.
Les anesthésies péridurales et rachidiennes ou les ponctions lombaires ne doivent pas être réalisées dans les 24 heures qui suivent l'administration de ce médicament à forte dose.
L'aspirine augmente le risque hémorragique lié à l'usage de ce médicament. Certains produits utilisés pour traiter la fièvre ou la douleur contiennent de l'aspirine et sont vendus sans ordonnance. Il est important de ne pas prendre aucun médicament sans l'avis de votre médecin ou de votre pharmacien. Il est important de prévenir votre dentiste de l'utilisation de ce médicament.
Ce médicament expose au risque d'hémorragies internes : les sports violents ou activités dangereuses sont déconseillés au cours du traitement.
Ce médicament peut interagir avec les médicaments contenant de l'aspirine, des anti-inflammatoires non stéroïdiens : augmentation du risque d'hémorragie. Il est important d'informer par ailleurs votre médecin si vous prenez un antiagrégant plaquettaire ou un médicament susceptible d'augmenter le taux de potassium dans la sang (notamment certains diurétiques et les médicaments contenant du potassium).
Seul votre médecin peut apprécier la nécessité de ce traitement et son risque pendant la grossesse. La possibilité d'un effet du médicament chez le nourrisson est très improbable ; l'allaitement est possible.
La solution est prête à l'emploi. Elle est injectée par voie sous-cutanée dans un pli de la peau pincé entre deux doigts. L'injection se fait habituellement dans la paroi abdominale, en alternant les côtés.
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