Introduction
La protection maternelle et infantile (PMI) constitue un ensemble de mesures et de services destinés à assurer la santé et le bien-être des femmes enceintes, des mères et des enfants de moins de six ans. Ces lois et dispositifs, essentiels pour le développement harmonieux de l'enfant et le soutien à la parentalité, ont connu une évolution constante depuis leur création.
Les Missions Fondamentales de la Protection Maternelle et Infantile
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Dès sa création, la PMI a eu un ancrage territorial fort, dans une logique d’accessibilité et de proximité. Ses missions ont évolué au fil des années et des changements de gouvernance. La loi du 18 décembre 1989 redéfinit ses missions pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille.
Le président du conseil départemental a pour mission d'organiser :
- Des consultations prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes.
- Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, en tenant compte des missions particulières des médecins traitants mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et sans préjudice des compétences des médecins du service de protection maternelle et infantile.
- Des activités de promotion en santé sexuelle ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans les conditions définies par le chapitre Ier du titre Ier du livre III de la présente partie.
- Des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes notamment des actions d'accompagnement si celles-ci apparaissent nécessaires lors de l'entretien prénatal précoce obligatoire prévu au dernier alinéa de l'article L. 2122-1, et pour les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière, assurées à la demande ou avec l'accord des intéressés, en liaison avec le médecin traitant et les services hospitaliers concernés.
- Des actions médico-sociales préventives et de suivi assurées, à la demande ou avec l'accord des intéressées et en liaison avec le médecin traitant ou les services hospitaliers, pour les parents en période post-natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations.
- Le recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique, ainsi que le traitement de ces informations et en particulier de celles qui figurent sur les documents mentionnés par l'article L. 2132-2.
- L'édition et la diffusion des documents mentionnés par les articles L. 2122-2, L. 2132-1 et L. 2132-2.
- Des actions d'information sur la profession d'assistant maternel et des actions de formation initiale destinées à aider les assistants maternels dans leurs tâches éducatives, sans préjudice des dispositions du code du travail relatives à la formation professionnelle continue.
En outre, le conseil départemental doit participer aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou qui risquent de l'être dans les conditions prévues au sixième alinéa (5°) de l'article L. 221-1 et aux articles L. 226-1 à L. 226-11, L523-1 et L. 532-2 du code de l'action sociale et des familles.
Le service contribue également, à l'occasion des consultations et actions de prévention médico-sociale mentionnées aux 2° et 4°, aux actions de prévention et de dépistage des troubles du développement physique ou psychoaffectif, des troubles du neuro-développement et des troubles sensoriels ainsi qu'aux actions de promotion des environnements et comportements favorables à la santé.
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La PMI est un acteur important du suivi des femmes enceintes et des enfants de moins de six ans. Structure pionnière, décentralisée, elle propose un mode de prise en charge de proximité, pluridisciplinaire et axé sur la prévention. Elle a donc plus que jamais sa place dans le service public territorial de santé au public. Pour atteindre cet objectif, il faut toutefois clarifier ses missions et sa gouvernance, favoriser l’attractivité de ses métiers, lui donner les moyens de jouer son rôle dans la coordination des parcours des parents et des enfants de moins de six ans.
Les Professionnels de la PMI : Un Soutien Multidisciplinaire
L’équipe pluriprofessionnelle de PMI évalue la santé de l’enfant, la relation parents-enfant, les conditions de vie. Des accueils avec ou sans rendez-vous pour des pesées, conseils de puériculture, soutien à l’allaitement sont proposés gratuitement aux familles. Les puéricultrices de PMI sont des professionnelles à votre écoute. Vous pouvez les rencontrer à votre domicile ou à l’Espace Départemental des Solidarités (EDS). Elles proposent un soutien adapté et des conseils personnalisés sur les soins à donner à votre enfant, sur son alimentation et son développement. Vous pouvez si vous le souhaitez participer à des ateliers de soutien à la parentalité.
Les médecins de PMI spécialistes de la petite enfance, s’occupent du suivi médical de votre enfant, ils portent une attention particulière sur les vaccinations et les examens de santé obligatoires mais également sur le bon développement psychomoteur, l’éveil , la motricité, le rythme de vie. Ce suivi permet un dépistage précoce et le diagnostic de certaines maladies. Ces professionnels de santé vous accompagnent et vous orientent vers d’autres professionnels spécialisés si besoin. Pour les petits bobos du quotidien en passant par les maladies infantiles, le handicap, les vaccins et les examens obligatoires, vous pouvez prendre rendez-vous avec un professionnel de PMI. Le carnet de santé vous aide à vous repérer dans le parcours santé de votre enfant.
Les équipes de PMI assurent la prévention, le dépistage, l’orientation et l’accompagnement vers des prises en charge particulières, un appui des demandes d’accueil en mode de garde. Ce travail s’inscrit dans un partenariat avec les structures spécialisées (centres médicopsychologiques [CMP], centres d’action médico-sociale précoce [CAMSP], centres de ressources autisme [CRA], etc.). Par sa mission de prévention, le service de PMI se situe essentiellement en amont de la protection de l’enfance.
Le médecin de PMI prend en charge la santé globale de l’enfant de 0 à 6 ans en tenant compte de son contexte de vie. Les médecins d’enfants exerçant en PMI (pédiatres ou médecins généralistes) sont les acteurs indispensables de la santé du jeune enfant dans son environnement global : ils sont experts en matière de prévention, dépistage, accompagnement à la parentalité. Des liens d’attachement au développement psychomoteur, du suivi individuel aux actions collectives, ils sont promoteurs d’un état de bien-être physique, mental et social complet de l’enfant de moins de 6 ans. Le médecin de PMI assure des consultations préventives en centres (consultations médicales obligatoires de l’enfant), dépiste les troubles sensoriels, du développement, du comportement, des apprentissages… Il travaille en réseau et propose des suivis rapprochés en cas de nécessité pour des enfants dits vulnérables (grande prématurité, fragilité parentale, violences intrafamiliales, etc.). Le médecin de PMI peut être un interlocuteur privilégié pour le médecin libéral au sujet de la protection de l’enfance et peut être sollicité par ses confrères ayant besoin de conseils en la matière.
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Focus sur la Loi du 7 Février 2022 Relative à la Protection des Enfants
L'interdiction de l'hébergement à l'hôtel, la « fin des sorties sèches » de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et la recherche systématique d'un proche à qui confier l'enfant : voici les trois marqueurs forts de la loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants. Ce texte, qui complète la « stratégie nationale de prévention et de protection de l'enfance » pour 2020-2022, se veut porteur d'une vision qui « part de l'enfant, de ses besoins fondamentaux » selon les mots d'Adrien Taquet, secrétaire d'État en charge de l'Enfance et des Familles. L'objectif affiché de ce texte de 42 articles ? Assurer « un socle commun de droits pour tous les enfants », soutenir les professionnels (en particulier les assistantes familiales) et « construire une nouvelle étape dans la politique publique de la protection de l’enfance en veillant au partage des compétences ». Publiée quelques semaines avant la fin du quinquennat d'Emmanuel Macron, cette loi nécessite encore de nombreux décrets d'application pour ne pas rester au stade des bonnes intentions. L'autre grande inconnue porte sur le financement des mesures, qui n'ont pas été budgétées dans le cadre de la loi de finances pour 2022. Bien qu'une compensation financière soit promise par l'État, les départements principalement en charge de leur application, seront-ils en capacité de les mettre en œuvre alors que leurs finances sont exsangues et que leur autonomie financière est quasi inexistante ? En attendant de pouvoir évaluer l'impact réel de ces nouvelles dispositions, dont une partie est entrée en vigueur dès le lendemain de la publication de la loi (soit le 9 février 2022), ce dossier en présente un panorama complet.
Recherche préalable d'un proche avant tout « placement »
L’un des objectifs de la loi est de « rendre l’institutionnalisation moins systématique ». Une volonté de « désinstitutionnalisation » en phase avec le mouvement d'ouverture et d'autodétermination à l'œuvre dans le secteur du handicap, du grand âge ou du logement (on parle de « virage inclusif » dans le champ handicap, de « virage domiciliaire » dans le champ des personnes âgées…). C’est l’enjeu de l’article 1er de la loi, qui veut privilégier le maintien de l'enfant dans son environnement habituel plutôt que le placement dans un lieu « institutionnel ».
Désormais, sauf urgence, avant que le juge des enfants prononce une mesure de placement au titre de l'assistance éducative, auprès du service départemental de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ou d'un établissement ou service habilité, sanitaire ou d'éducation, les services éducatifs doivent donc évaluer l'option « d'un accueil par un membre de la famille ou par un tiers digne de confiance ». Si l'enfant est capable de discernement, il doit être entendu. Si cette option est retenue, un accompagnement du proche est mis en place. Ainsi, si aucune mesure d'assistance éducative en milieu ouvert (AEMO) n'est prononcée, un référent du service de l'ASE ou un organisme habilité sera chargé d'informer et d'accompagner le membre de la famille ou le tiers à qui l'enfant est confié. C'est également lui qui sera chargé de la mise en œuvre du projet pour l'enfant. Ces dispositions seront précisées par décret.
Dans un même objectif de maintien des liens, la loi pose le principe de l’accueil de l’enfant avec ses frères et sœurs, sauf si son intérêt commande une autre solution. En cas de séparation des fratries, le service de l’ASE doit désormais justifier sa décision et en informer le juge sous 48 heures.
Interdiction du recours à l'hôtel
Autre mesure emblématique de la loi : l'interdiction, sous deux ans, du recours à l'hôtel comme mode d'hébergement des mineurs et jeunes majeurs confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE). D'ici là, cet accueil sera limité à deux mois et devra être encadré par décret. Le délai de deux ans laissé par le législateur avant d'interdire définitivement l'accueil à l'hôtel des jeunes de l'ASE a été vivement critiqué lors des débats, certains parlementaires réclamant l'interdiction pure et simple, dès à présent. Ce dispositif est en effet régulièrement pointé du doigt par les professionnels et les institutions, car il laisse les jeunes - surtout les mineurs non accompagnés (MNA) - livrés à eux-mêmes et peut entraîner des conséquences dramatiques : fin 2019, un jeune de l’ASE placé à l’hôtel est décédé. Le législateur a toutefois conservé ce délai, tout en aménageant le recours à ce mode d'hébergement. Cet accueil sera toutefois limité à deux mois et sera strictement encadré par décret.
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À titre exceptionnel, cette prise en charge pourra être réalisée, pour deux mois maximum, dans d'autres structures d'hébergement (« jeunesse et sport » ou structures déclarées). Cette possibilité sera réservée aux situations d'urgence ou de mise à l'abri des mineurs. Elle ne pourra pas être mise en œuvre dans le cas de mineurs atteints d'un handicap, polyhandicap ou trouble de santé invalidant, reconnu par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Un décret devra notamment préciser le niveau minimal d’encadrement requis. Ces dispositions entreront en vigueur le 1er février 2024.
De façon plus immédiate, la loi prévoit que désormais, lorsque le service de l’ASE modifie, en urgence, le lieu de placement de l’enfant, il doit en informer le juge dans les 48 heures suivantes (en principe, cette information doit être donnée un mois avant). Cette modification du lieu de placement doit dorénavant, dans tous les cas, être justifiée.
Accompagnement des enfants par des tiers
La loi favorise l'établissement, par les jeunes de l'ASE, de relations durables et de confiance avec des adultes hors du cadre familial et des professionnels, grâce à la formalisation du « parrainage de proximité » ou la possibilité de désigner un mentor ou une « personne de confiance ». Lorsqu'un enfant est pris en charge par l'ASE (y compris s'il s'agit d'un mineur non accompagné), le président du conseil départemental devra à l'avenir lui proposer systématiquement la désignation d'un ou plusieurs parrains (ou marraines) ou d'un mentor, sous certaines conditions (évaluation de la situation de l'enfant…). Le parrainage, qui s’inscrit dans le cadre d'une « relation durable coordonnée par une association », est construit sous la forme de « temps partagés réguliers » entre l'enfant et le parrain. Un décret doit encadrer cette relation. Le mentorat peut être proposé à l’enfant à l’entrée au collège. Il désigne une relation « d'accompagnement et de soutien basée sur l'apprentissage mutuel ».
Les Actions de la PMI au Quotidien
La PMI organise des ateliers à destination des familles autour de l’allaitement, la motricité, le massage … Et essaie de répondre à toutes vos questions et préoccupations. La PMI peut également vous aider à réfléchir au mode de garde le plus approprié pour votre enfant. Dans les centres de santé sexuelle (ex-CPEF) vous pourrez également poser toutes vos questions concernant la vie sexuelle et affective. Les ateliers, les consultations, les rendez-vous sont gratuits et accessibles à tous.
La PMI intervient également dans les écoles pour les dépistages sensoriels. Un médecin et/ou une infirmière puéricultrice se déplacent à l’école de votre enfant. Ces bilans de santé permettent notamment de dépister d’éventuels problèmes d’audition, de vue et de langage entre la petite et la moyenne section. Seules les visites médicales ont lieu en votre présence. Ces visites sont aussi l’occasion de mettre en place, en cas de besoin, un projet d’accueil individualisé (PAI) pour votre enfant.
- Les ateliers "toucher relationnel et éveil sensoriel": Le toucher est le premier mode de communication avec votre bébé. Les puéricultrices de la PMI vous accompagnent pour créer ce lien. Lors des ateliers "toucher relationnel et éveil sensoriel", on vous laisse le temps de vous poser, d’observer et de dialoguer avec votre enfant.
- Les ateliers motricité: Laissez votre bébé expérimenter son espace et ses compétences lors des ateliers motricité de la PMI. À travers l’échange entre parents, le jeu et la discussion avec des professionnels, vous allez découvrir les compétences psychomotrices et affectives de votre enfant.
- Les ateliers allaitement: Les ateliers allaitement de la PMI vous offrent la possibilité de vous faire accompagner, orienter et soutenir dans votre projet d’allaitement. Vous pouvez également rencontrer d’autres mamans avec qui échanger et partager vos expériences. Ces ateliers ont lieu avant et après l’accouchement. Vous pouvez y participer seule ou en couple.
La PMI joue également un rôle dans votre choix de mode de garde. Elle participe à l’agrément, à la formation et à l’accompagnement des assistantes maternelles et assistants maternels. Elle soutient les projets de Maison d’Assistantes Maternelles (les MAM). La PMI contrôle et soutient aussi les établissements d’accueil de jeunes enfants.
La PMI participe au fonctionnement des centres de santé sexuelle (ex- centres de planification et d’éducation familiale - CPEF). Ces centres répondent aux missions d’information et d’orientation en matière de vie sexuelle et affective.
Défis et Perspectives d'Avenir de la PMI
Bien qu’essentielles et reconnues, les missions du service de PMI ne sont malheureusement plus assurées de façon homogène sur le territoire français. Des disparités importantes ont été mises en lumière à l’occasion de la mission de l’équipe de Michèle Peyron en 2018. Le constat qui ressort à l’issue des six mois de travail de cette mission est celui d’une crise majeure de la PMI. Tous les départements sont confrontés à un déficit croissant de médecins. Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas assez visibles. En 2018, 81,8 % des enfants de moins de 1 an domiciliés à Paris ont ainsi été vus au moins une fois en centre de PMI. Le service de Protection maternelle et infantile peut être sauvé si des mesures concrètes sont prises rapidement. Il est crucial de développer les consultations infantiles de 0 à 6 ans.
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