La procréation médicalement assistée (PMA) est un sujet d'actualité en France, marqué par des évolutions législatives récentes et des débats éthiques persistants. Cet article explore les différentes facettes de la PMA, en mettant l'accent sur l'accès, les techniques utilisées, les enjeux éthiques et les perspectives d'avenir.
La PMA : Définition et Techniques
La procréation médicalement assistée (PMA) regroupe l’ensemble des traitements et techniques médicales visant à aider à la conception d’un enfant. Elle implique la manipulation de spermatozoïdes et d'ovules pour favoriser leur rencontre, et ce de deux manières possibles. La fécondation in vitro (FIV) consiste à effectuer la fécondation entre l'ovule et le spermatozoïde en laboratoire avant que l'embryon obtenu ne soit introduit dans l'utérus de la femme. L'insémination artificielle consiste à déposer le sperme au niveau du col de l'utérus afin que les spermatozoïdes fécondent d'eux-mêmes l'ovule. Dans les deux techniques, les personnes peuvent soit utiliser leurs propres gamètes, soit bénéficier d'un don.
La PMA en France : Un Aperçu Historique et Chiffré
Depuis la naissance du premier « bébé-éprouvette » en Angleterre et de la première du genre en France, la PMA a connu une évolution significative. En 2023, 3,9 % des naissances en France sont obtenues grâce à la PMA. La proportion d’enfants conçus par PMA augmente de manière continue et régulière depuis la naissance en 1982 du premier bébé français issu d’une fécondation in vitro (FIV). Entre 1981 et 2014, environ 300.000 enfants étaient ainsi nés par FIV en France. En 2017, 25.614 enfants sont nés après une PMA, soit 3,3 % des naissances contre 2 % en 2002. La FIV domine désormais le paysage de l'assistance médicale, représentant 70 % des enfants conçus par PMA.
La France se distingue par sa prise en charge à 100 % des coûts de la PMA par l’Assurance maladie, dans la limite de six inséminations artificielles et de quatre FIV pour une grossesse. Toutefois, des études ont mis en évidence des inégalités sociales en matière d'accès et de maintien dans les traitements de PMA. Les données de remboursement des traitements de l’infertilité montrent que, entre 2007 et 2018, ce sont les traitements après 34 ans qui ont le plus augmenté. Ces données suggèrent aussi de fortes inégalités sociales, avec à la fois un moindre accès à la FIV et des arrêts très précoces de traitement plus fréquents, même si le cadre législatif est très favorable.
L'Évolution Législative de la PMA en France
Jusqu’en 2021 en France, les conditions légales d’accès étaient restrictives puisque la PMA était réservée aux couples hétérosexuels, vivants, en âge reproductif, et avec une infertilité médicalement constatée. Cet encadrement fait écho à la « norme procréative », qui définit socialement qui, avec qui, comment et quand avoir des enfants : être en couple hétérosexuel stable, ni trop jeune, ni trop âgé et avoir un enfant conçu par ce couple. Les personnes souhaitant un enfant mais ne réunissant pas ces critères normatifs, étaient exclues de la PMA .
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La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en ouvrant l’accès à la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes lesbiennes. Le critère d’infertilité médicale a ainsi été levé, tout comme le strict anonymat des donneurs et donneuses de gamètes. Cette évolution législative a permis une approche plus inclusive des projets parentaux dans leur diversité.
Depuis son introduction en 2021, la procréation médicalement assistée (PMA) pour toutes suscite un fort intérêt. Fin 2022, près de 22.800 demandes de première consultation de la part des couples de femmes ou de femmes seules ont été enregistrées, selon des chiffres publiés par l'Agence de la biomédecine. Près de 9.300 demandes ont été enregistrées au premier semestre pour une première consultation en vue d'une PMA avec don de spermatozoïdes au bénéfice de couples de femmes ou de femmes non mariées, suivies d'un ralentissement à 5.800 demandes au second semestre. Au total entre août 2021 et fin décembre 2022, près de 11.800 premières consultations ont été effectivement réalisées, poursuit l'Agence de la biomédecine dans un communiqué. En outre, depuis l'entrée en vigueur de la loi, près de 2.000 premières tentatives d'AMP ont été réalisées au bénéfice de couples de femmes (47 %) ou de femmes non mariées (53 %). Et au 31 décembre 2022, près de 5.600 personnes étaient en attente d'une PMA avec don de spermatozoïdes, dont 36 % de couples de femmes et 38 % de femmes non mariées, soit 74 % des personnes sur liste de d'attente qui correspondent aux nouveaux publics.
Les Enjeux Éthiques de la PMA
La PMA soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne le diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A). Le DPI-A est une technique qui consiste à prélever des cellules d'un embryon pour en examiner les chromosomes. Il donne ainsi la possibilité de détecter une anomalie chromosomique (aussi appelée aneuploïdie), comme une trisomie ou une monosomie, avant d'implanter un embryon. Or, les anomalies chromosomiques sont très courantes: "60% des embryons en moyenne" en présentent une, selon Geoffroy Robin, secrétaire général du CNGOF, la société savante des gynécologues et obstétriciens français. Et "les études aujourd'hui permettent d'incriminer ces anomalies chromosomiques comme cause d'échec d'implantation des embryons en PMA", ajoute le gynécologue au service de PMA du CHU de Lille.
De nombreux professionnels de la PMA demandent l'autorisation en France, pour les FIV, du diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A). Il permet de détecter les anomalies chromosomiques des embryons avant de les implanter. Or, ces anomalies font partie des causes courantes d'échec d'implantation des embryons. Le DPI-A est utilisé, sous diverses conditions, dans de nombreux pays, notamment en Espagne, en Belgique ou au Royaume-Uni. Il est proposé aux patients en fécondation in vitro (FIV), une technique consistant à recueillir des gamètes féminines et masculines pour les féconder en laboratoire, avant d'implanter l'embryon qui en résulte dans l'utérus de la femme.
Malgré cela, en France, le DPI-A n'est pas autorisé. Il n'est donc pas possible de savoir, avant de les implanter, que des embryons portent des anomalies chromosomiques. Le collectif BAMP réclame l'autorisation du DPI-A depuis maintenant 12 ans. Elle a été envisagée lors de la dernière révision des lois bioéthiques, entre 2018 et 2021, avant d'être rejetée par le Parlement. Des recherches interrompues en 2024. En 2024, ces essais ont été arrêtés sur décision du tribunal administratif de Montreuil, qui a estimé que "l’existence d’un intérêt médical immédiat à autoriser cette recherche" n'était pas démontrée. La justice avait été saisie par la Fondation Jérôme Lejeune, issue des milieux catholiques conservateurs et farouchement opposée à l'IVG, à la PMA ou encore à l'euthanasie. La Fondation est vent debout contre le DPI-A, qu'elle considère "eugéniste" et véhiculant "un message collectif de rejet" à l'égard des personnes porteuses de trisomie 21.
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Dans un avis rendu en 2021, le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) soulignait que l'eugénisme se caractérisait par "une visée d’amélioration de l'espèce, au moyen d'une politique d'État tendant à organiser une sélection des individus". Et jugeait qu'il était "inapproprié" d'utiliser ce terme dans le cadre des débats sur la PMA et notamment sur le DPI-A.
De nombreux professionnels et patients de la PMA estiment que le DPI-A pourrait améliorer la situation des personnes en FIV. Même si les chromosomes ne sont pas le seul facteur de qualité d'un embryon, et les aneuploïdies pas la seule cause des fausses couches, "c'est dommage d'avoir la possibilité de les voir et de ne pas l'utiliser", estime Sophia Rakrouki.
Samir Hamamah met aussi en avant certaines situations absurdes et difficiles à vivre dans lesquelles l'interdiction actuelle du DPI-A plonge des patients. En France, il est possible aujourd'hui de réaliser certains diagnostics pré-implantatoires, pour détecter des maladies génétiques graves et incurables, comme la maladie de Huntington.
Le CNGOF espère que le sujet trouvera un écho dans les prochains mois, à l'occasion de la prochaine révision des lois bioéthiques. L'instance est "favorable à une autorisation du DPI-A, bien encadrée, tout en définissant les bonnes et les moins bonnes indications", précise Geoffroy Robin. Elle suggère de prendre en compte l'âge des patientes, en le proposant après 36 ans par exemple, et le nombre de tentatives de FIV déjà effectuées.
Les Défis et les Perspectives d'Avenir de la PMA en France
Malgré les avancées législatives, des défis persistent en matière de PMA en France. Les délais d’attente pour bénéficier d’un don de gamètes peuvent être longs et inégaux, en particulier pour les couples de femmes et les femmes seules. Les inégalités sociales persistent également, avec un accès différencié à la PMA en fonction du statut socio-économique. Un an après la promulgation de la loi bioéthique du 2 août 2021 , l'heure est au (premier) bilan. Ce texte élargit notamment l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes célibataires, jusqu'alors accessible uniquement aux couples hétérosexuels sur indication médicale.
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« La loi a déjoué tous les pronostics », lance d'emblée Emmanuelle Cortot-Boucher, directrice générale de l'Agence de la biomédecine. Depuis l'entrée en vigueur de la loi en septembre 2021, 12.300 demandes de première consultation de couples lesbiens et de femmes célibataires ont été recensées par l'agence chargée du suivi de la mise en oeuvre de la loi.
« Une vraie attente sociétale »« Ce chiffre est significativement supérieur à ce qui avait été anticipé dans l'étude d'impact », souligne Emmanuelle Cortot-Boucher. Les estimations les plus hautes ne dépassaient pas les 4.000 nouvelles demandes par an. « Il y a peut-être un effet de pic, mais cette loi répondait à une vraie attente sociétale », complète la directrice générale de l'Agence. Autre surprise, 53 % des femmes souhaitant entamer un parcours PMA sont célibataires. « Ce qui a beaucoup focalisé l'attention dans les débats, c'est l'élargissement aux couples de femmes, analyse Emmanuelle Cortot-Boucher. Mais il y avait une attente souterraine des femmes seules qui ne s'est révélée qu'avec l'entrée en vigueur de la loi. »
Avant l'entrée en vigueur de la loi, il fallait compter douze mois entre la première demande de rendez-vous et la première délivrance de paillettes de spermatozoïdes. « A la fin du premier trimestre 2022, le délai estimé de prise en charge était de 14,8 mois en moyenne », avance Emmanuelle Cortot-Boucher. Pour l'Agence de biomédecine, le temps d'attente ne serait pas lié à un manque de donneurs mais plutôt à un manque de personnel ou une configuration des locaux qui laisse à désirer.
Pour Bénédicte Blanchet, coprésidente de l'association Mam'enSolo regroupant des femmes célibataires ayant eu recours à une PMA à l'étranger, malgré un « très bon premier pas », des progrès restent à faire sur « l'harmonisation de la prise en charge par les différents centres », mais aussi sur la « pratique de l'appariement » qui consiste à attribuer les gamètes d'un donneur ayant des caractéristiques physiques proches de celles de la receveuse, « rendant le parcours plus compliqué pour les femmes racisées comme les femmes d'origine asiatique par exemple, car les donneurs d'ascendance asiatique sont extrêmement rares ».
Il est primordial que les recherches se poursuivent sur ce sujet, entre autres dans une démarche participative avec les associations mobilisées pour faire évoluer les pratiques et les représentations sur le terrain.
PMA et GPA : Bien Faire la Distinction
Souvent assimilées (notamment par leurs détracteurs), ces deux techniques n'ont en réalité rien à voir. La gestation pour autrui (GPA) consiste à recourir à une mère porteuse. Elle fait donc intervenir une troisième personne dans le processus : une femme qui portera l'enfant, conçu soit avec les gamètes du couple, soit avec ceux issus de dons.
La GPA est interdite en France. Les députés ont même rejeté en octobre 2019 la reconnaissance automatique en France de la filiation d'enfants conçus par GPA dans un pays étranger où la pratique est autorisée. Sur cette question, l'exécutif semble d'ailleurs catégorique : il disait à l'automne dernier ne pas vouloir « ouvrir une brèche dans la prohibition de la GPA, prohibition qu'(il) souhaite absolument maintenir ».