Aménorrhée de Lactation : Tout Comprendre sur ses Causes et son Traitement

L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles, est un phénomène naturel dans certaines conditions physiologiques telles que la grossesse, la ménopause et, notamment, la période d'allaitement. L'aménorrhée de lactation, ou aménorrhée post-partum, est donc l'absence de menstruations chez une femme qui allaite. Ce phénomène est lié aux changements hormonaux induits par l'allaitement et peut varier considérablement d'une femme à l'autre.

Comprendre l'Aménorrhée

Avant d'aborder spécifiquement l'aménorrhée de lactation, il est essentiel de comprendre le cycle menstruel et les mécanismes hormonaux qui le régissent. Le cycle menstruel est contrôlé par l'axe hypothalamo-hypophysaire-ovarien. L'hypothalamus sécrète la gonadolibérine (GnRH), qui stimule l'hypophyse à produire les gonadotrophines : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). Ces hormones agissent sur les ovaires, induisant la production d'œstrogènes et de progestérone. Ces hormones exercent à leur tour un rétrocontrôle sur l'hypothalamus et l'hypophyse.

L'Aménorrhée de Lactation : Mécanismes Hormonaux

L'allaitement maternel induit une production importante de prolactine. La prolactine est une hormone sécrétée par les cellules lactotropes du lobe antérieur de l’hypophyse. Communément appelée « hormone de lactation », la prolactine agit sur la glande mammaire pour préparer et stimuler la lactation. Après la naissance, la tétée est un stimulus qui induit la libération de grandes quantités de prolactine par l’hypophyse. Cette hormone agit sur divers tissus centraux et périphériques pour stimuler la production de lait, réguler la prise de nourriture et, comme le montrent les études animales, réduire le stress et favoriser le comportement maternel.

Cette hormone, essentielle à la production de lait, inhibe la sécrétion pulsatile de GnRH, entraînant une diminution de la production de FSH et de LH, et par conséquent, une suppression de l'ovulation et des menstruations. En d'autres termes, la prolactine supprime la libération de GnRH et de LH ainsi que la fertilité pendant la lactation.

Des études ont mis en évidence les neurones à kisspeptine du noyau arqué comme étant le site primaire de l’action de la prolactine pendant la lactation, ce qui fait progresser de manière significative notre compréhension des mécanismes qui sous-tendent l’aménorrhée lactationnelle.

Durée de l'Aménorrhée de Lactation

La durée de l'aménorrhée de lactation est variable. Elle dépend de plusieurs facteurs, notamment :

L'intensité de l'allaitement : Un allaitement exclusif, avec des tétées fréquentes (y compris la nuit) et sans complément alimentaire pour le bébé, tend à prolonger l'aménorrhée.
La fréquence des tétées : Plus les tétées sont fréquentes, plus le taux de prolactine reste élevé, et plus le retour des règles est retardé. Des événements espaçant les tétées (comme la diversification alimentaire ou le fait que bébé fasse des nuits complètes) peuvent amener un retour de couches.
La physiologie individuelle : Chaque femme réagit différemment aux changements hormonaux liés à l'allaitement. Certaines femmes peuvent avoir un retour de couches rapide même avec un allaitement exclusif, tandis que d'autres peuvent avoir une aménorrhée prolongée malgré une diversification alimentaire.

En général, chez les femmes qui n'allaitent pas, le retour des règles (retour de couches) survient généralement entre 6 et 8 semaines après la naissance. Chez les femmes qui allaitent exclusivement, le retour de couches est souvent plus tardif, parfois jusqu'à plusieurs mois.

Aménorrhée de Lactation et Contraception (Méthode MAMA)

L'aménorrhée de lactation peut être utilisée comme méthode de contraception temporaire, appelée méthode MAMA (Méthode d'Allaitement Maternel et d'Aménorrhée). Cependant, cette méthode n'est fiable que si certaines conditions sont strictement respectées :

Le bébé doit avoir moins de 6 mois.
L'allaitement doit être exclusif, sans autres apports alimentaires qui réduiraient les tétées.
Les tétées ne doivent pas être espacées de plus de 6 heures.
Il ne doit pas y avoir de retour de couches (saignements vaginaux après l'accouchement).

Plusieurs études ont démontré qu’à 98 %, l’aménorrhée de lactation pouvait faire office de contraception, si les conditions suivantes sont remplies.

Il est important de noter que dès que l'une de ces conditions n'est plus remplie, la fertilité peut revenir sans prévenir. Il est donc fortement recommandé de consulter un professionnel de santé pour discuter des options contraceptives appropriées, surtout si une nouvelle grossesse n'est pas souhaitée immédiatement.

Retour de Couches et Allaitement : Fausse Croyance

Il est important de souligner que le retour de couches ne signifie absolument pas un sevrage obligatoire de votre bébé. Le retour des règles n'affecte pas la qualité du lait maternel ni la capacité de la mère à allaiter.

Causes Pathologiques de l'Aménorrhée en Dehors de la Grossesse, de la Lactation et de la Ménopause

En dehors de la grossesse, de la lactation et de la ménopause, l’aménorrhée est toujours pathologique. Plusieurs causes peuvent être à l'origine d'une aménorrhée, classées en deux catégories principales :

Aménorrhées Centrales (liées à l'axe hypothalamo-hypophysaire)

Hypogonadisme hypogonadotrope congénital (HHC) : Doit être évoqué face à une aménorrhée primaire avec absence de développement pubertaire ou une puberté arrêtée. Parmi les causes d’HHC, il existe le syndrome de Kallmann-de Morsier, qui associe un HHC et des troubles olfactifs. Des variants génétiques pathogènes (plus d’une trentaine de gènes) ont été mis en évidence dans les HHC. Une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire doit être écartée avant de poser le diagnostic d’HHC.
Hyperprolactinémie de déconnexion : La tumeur comprimant la tige pituitaire inhibe la sécrétion de dopamine, et la prolactine augmente.
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel : Survient à la suite d’une carence d’apports caloriques et/ou d’une activité physique excessive. La balance énergétique négative induit un défaut de pulsatilité de la GnRH, et donc un défaut de stimulation de FSH-LH, qui peut être responsable d’une aménorrhée primaire ou secondaire.
Syndrome de Sheehan : Dans un contexte d’accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire.
Autres causes : Hypophysite auto-immune ou lymphocytaire, infiltration de la tige pituitaire (sarcoïdose, histiocytose, lymphome), l’hémochromatose.

Un hypogonadisme hypogonadotrope doit faire rechercher une hyperprolactinémie et faire réaliser une IRM hypophysaire.

Aménorrhées Périphériques (liées à une pathologie ovarienne/utérine)

Hypogonadisme hypergonadotrope : Il est le reflet d’une dysfonction ovarienne. Le syndrome de Turner (ST) constitue l’une des principales causes d’hypogonadisme hypergonadotrope. La ménopause doit être évoquée en premier lieu à partir de l’âge de 50 ans.
Syndrome d’insensibilité complète aux androgènes : Survenant chez des femmes ayant un caryotype 46,XY, il est secondaire à une perte de fonction du récepteur des androgènes. L’utérus est absent en raison de la sécrétion d’AMH par la gonade de type testiculaire, ce qui explique l’aménorrhée primaire.
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Une affection chronique se révélant souvent à l’âge de la puberté par l’association d’une spanioménorrhée à des signes cliniques d’hyperandrogénie comme l’acné, la séborrhée (voire l’hirsutisme).
Bloc en 21-hydroxylase incomplet : Forme « non classique », induit par une mutation « perte de fonction » du gène CYP21A2, provoque une accumulation des précurseurs stéroïdiens en amont du bloc, notamment de la 17-OH-P et des androgènes surrénaliens.
Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) : Les taux hormonaux (FSH, LH, estradiol) sont normaux car le fonctionnement ovarien est normal. Dans ce syndrome, on observe une absence d’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin.

Exploration Diagnostique

Devant une aménorrhée, il est essentiel de réaliser un bilan diagnostique pour identifier la cause sous-jacente. Ce bilan comprend généralement :

Examen clinique : Recherche d'antécédents familiaux, de troubles pubertaires, de carences nutritionnelles, évaluation du développement pubertaire, examen gynécologique. Recherche d'une hyperandrogénie (hirsutisme, séborrhée, acné) voire un virilisme (alopécie, hypertrophie musculaire, raucité de la voix).
Dosages hormonaux : hCG plasmatique (pour éliminer une grossesse), estradiol (E2), FSH, LH, prolactine, testostéronémie totale et TSH.
Échographie pelvienne : Lorsque le développement pubertaire est normal.
IRM hypothalamique : Lorsque les gonadotrophines sont basses.

Prise en Charge

La prise en charge de l'aménorrhée dépend de sa cause. Dans le cas de l'aménorrhée de lactation, aucune intervention n'est nécessaire si la femme est informée des mécanismes en jeu et des implications en termes de contraception. Si l'aménorrhée est due à une autre cause, le traitement sera adapté en fonction du diagnostic (traitement hormonal substitutif, chirurgie en cas de tumeur, prise en charge des troubles du comportement alimentaire, etc.).

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Aménorrhée de Lactation : Définition, Causes et Prise en Charge