Découvrez Tout sur la Fécondation In Vitro : Indications Clés et Étapes Essentielles à Connaître !

La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une lueur d'espoir aux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. La FIV est un procédé extrêmement versatile. Les ovules employés peuvent provenir de la même patiente ou d’une donneuse d’ovules. De la même manière, le sperme peut provenir du partenaire ou d’un donateur de sperme.

Principes de la FIV

La fécondation in vitro permet la rencontre des gamètes féminines et masculines du couple hors du corps humain. La FIV réalise en dehors de l'organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme.

Indications de la FIV

La FIV est une méthode de traitement de l'infertilité qui a fait ses preuves, mais chaque couple et chaque situation sont uniques. L’intention est déterminer l’origine de la stérilité dans le couple et concevoir le traitement le plus approprié. Le but final est de déterminer que la FIV est le procédé de choix pour traiter le problème de la stérilité et que le couple se trouve physiquement et psychologiquement prêt pour le commencer. Dans le cas contraire, nous orientons les patients vers d’autres traitements plus appropriés.

La FIV classique peut être proposée dans les cas suivants :

Les trompes sont altérées, imperméables ou absentes. La FIV a été la première démonstration qu'il était possible d'avoir une grossesse même en l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire.
Le sperme est de qualité insuffisante pour réaliser des inséminations (IAC).
Dans les infertilités inexpliquées de longue durée ou après échec de différents traitements antérieurs (stimulation de l'ovulation, IAC).

L'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) peut être proposée dans les cas suivants :

Dans les infertilités masculines majeures, au cours desquelles le nombre de spermatozoïdes de bonne qualité disponibles après le recueil est trop faible et ne permet pas une FIV classique. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle.
En cas d'azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans le sperme), par obstruction ou absence des voies génitales masculines masculines qui assurent le transport des spermatozoïdes, ou suite à une altération sévère de la spermatogénèse (formation des spermatozoïdes). Dans ce cas, les spermatozoïdes sont recueillis dans l'épididyme ou le testicule lors d'une intervention chirurgicale.
Après échecs répétés de FIV classique ou en l'absence de fécondation en FIV classique alors que le sperme paraît peu altéré.

L'endométriose s'associe volontiers à la stérilité. En pratique, soit l'endométriose s'accompagne de lésions mécaniques sévères inaccessibles à la chirurgie endoscopique, et l'indication du recours à la fécondation in vitro rejoint celui des stérilités tubaires, soit l'endométriose est mineure, et sa présence ne modifie pas les choix thérapeutiques qui seraient portés si la stérilité était totalement inexpliquée.

Étapes de la FIV

La FIV se passe en quatre étapes qui forment un cycle.

Stimulation ovarienne: L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. À l’aide de médicaments inducteurs de l’ovulation, injectables ou par voie orale, le médecin stimule la production de follicules par les ovaires. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Durant la stimulation ovarienne, l’ovulation est contrôlée. Ce monitorage permet d’ajuster la dose de stimulation, d’arrêter la stimulation s’il existe un risque d’hyperstimulation avec réponse ovarienne majeure ou au contraire de mauvaise réponse.
Ponction ovarienne: Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Entre 32 et 36 heures après l’ovulation, les ovocytes produits par les ovaires sont prélevés. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Tous les follicules. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules. Les liquides folliculaires ponctionnés par le chirurgien sont transmis au laboratoire. Le nombre et l’aspect des follicules sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Fécondation in vitro: Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. Le résultat de la fécondation (premier jour de vie embryonnaire) pourra être observé approximativement 18 heures après. Dans la Fécondation In Vitro (FIV) dite « classique », la confrontation entre gamètes mâles et femelles est assurée en dehors de l'appareil génital féminin, par insémination simple « in vitro ». Les ovocytes récoltés sont placés dans un liquide de culture et mis en présence d’une suspension de spermatozoïdes préparée avec les spermatozoïdes les plus vigoureux. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte.
Transfert embryonnaire: L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. La majorité du temps, nous procédons au transfert d’embryons dans l’utérus féminin deux à trois jours après la ponction. Les embryons à transférer, généralement 1 ou 2, sont placés dans un fin cathéter en plastique à usage unique, transmis au gynécologue. Ce dernier dépose les embryons dans l’utérus maternel sous contrôle échographique. Ce geste est indolore et ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation.

Techniques Associées à la FIV

ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes): Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. L’ICSI (acronyme du nom anglais de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde) est une variante de la FIV où la fécondation ne se fait pas en laissant les spermatozoïdes féconder les ovocytes dans le liquide de culture, mais en injectant directement un spermatozoïde dans un ovocyte. L'ICSI a représenté une véritable révolution des techniques de reproduction assistée puisqu’il résout la plupart des problèmes de stérilité masculine. Le procédé est réalisé avec un microscope et il emploie divers équipes de micromanipulation qui nous permettent de stabiliser doucement l’ovule et postérieurement introduire et déposer le spermatozoïde à son intérieur. Cette technique est utilisée lorsque les spermatozoïdes ne semblent pas suffisamment robustes ou présentent des anomalies qui empêchent la fertilisation spontanée des ovocytes. Parfois, le spermatozoïde injecté a d’abord été sélectionné à l’aide d’un microscope à haute résolution pour s’assurer de l’absence d’anomalies.
IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection): L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes.
Congélation d'embryons: Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. La vitrification des embryons est une technique de congélation ultrarapide autorisée en France depuis juillet 2011. Le grand bénéfice de cette réimplantation d’embryons congelés réside dans le fait qu’elle ne compte pas pour une tentative.
Culture embryonnaire avec EmbryoScope®: Le centre d’AMP s’est doté d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI): Lorsque les chromosomes d’un des parents (ou des deux) sont porteurs d’une mutation responsable d’une maladie génétique (par exemple, la mucoviscidose), il est possible de n’implanter dans l’utérus que les embryons qui ne présentent pas cette mutation. Au tout début de la multiplication des cellules embryonnaires, il est possible de prélever une cellule sans interférer avec la croissance de l’embryon et du futur fœtus. Sur cette cellule, il est alors possible de faire une analyse génétique à la recherche de la mutation. Si cette recherche est négative, l’embryon peut être implanté.
Cycle substitué ou « artificiel »: Le cycle substitué ou « artificiel » consiste à réaliser le cryotransfert une fois que la réceptivité de l’endomètre a été optimisée par l’administration d’œstrogènes et de progestérone. Il est indiqué chez les patientes anovulatoires, avec des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne. Bien qu’elle puisse également être appropriée chez certains patients normoovulatoires.
FIV douce (SOFT-FIV): La FIV douce présente une alternative à la stimulation ovarienne conventionnelle. Le but est limiter le nombre d’ovules à obtenir et, de cette manière, réduire la charge du traitement chez la patiente et sans compromettre les options accumulées de gestation. Le SOFT-FIV précise beaucoup moins de médication et -contrairement à la stimulation classique-, presque toute elle n’est pas injectable. Le SOFT-FIV naît de l’inquiétude pour offrir des protocoles plus simples et sûrs.

Suivi Post-Transfert

Une prise de sang pour dosage d’hCG (test de grossesse) est systématiquement réalisée au 9ème jour après le transfert ou au 1er jour de saignement. En cas de résultat positif une échographie pelvienne sera programmé environ 6 semaines après. Après un test de grossesse positif, on réalisera une échographie, dans les deux semaines environ.

Risques et Effets Secondaires

Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.

Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO): Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est un effet indésirable rare du traitement destiné à stimuler les ovaires lors d'une FIV. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Chez 1 à 3 % des femmes traitées, le prélèvement des ovocytes est suivi de symptômes liés à une activité intense des ovaires sous l'action des hormones : maux de ventre, ballonnements, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, etc. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Risque de grossesse multiple: Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses multiples (jumeaux, triplés, etc.), qui sont associées à des complications plus fréquentes pour la mère et les enfants.
Autres risques: Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. La FIV semble être associée à un risque plus élevé de naissance prématurée ou par césarienne, et, dans de rares cas, à un risque plus élevé de cancer des ovaires.

Taux de Succès

On estime entre 20 et 30 % le taux de réussite d’un cycle de FIV. Ce taux varie selon les patients mais également selon l’expérience des centres d’aide médicale à la procréation. Les statistiques indiquent des données globales qui ne peuvent pas être extrapolées à un cas concret, et il faut donc toujours penser au besoin d’individualiser le pronostic.

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Fécondation In Vitro (FIV): Indications et Procédure