Introduction
L'assistance médicale à la procréation (AMP), également désignée par le terme procréation médicalement assistée (PMA), représente un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde dans le but de favoriser une grossesse. Cette approche permet de surmonter certaines difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1 % des enfants sont nés grâce à une AMP, ce qui équivaut à environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine s'oriente vers l'amélioration des techniques existantes, dans l'espoir d'accroître les chances de succès de grossesse.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation
Bien que les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV) en France est né en 1982. Depuis lors, les techniques d'AMP ont connu des améliorations constantes, entraînant une augmentation des taux de succès. En vertu de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP sont soumises à un suivi rigoureux par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer confrontés à une infertilité reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir identifié une cause spécifique d'infertilité ou simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Initialement réservée aux couples hétérosexuels, l'AMP a été élargie en France pour inclure les couples de femmes et les femmes célibataires, suite à un avis favorable du Comité consultatif national d'éthique en juin 2017.
L'infertilité : un problème courant
Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas pu concevoir d'enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), après un an de tentatives infructueuses, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant. Après deux ans, ce chiffre diminue, mais 8 % à 11 % des couples sont toujours en attente d'une grossesse.
Dans environ 15 % des cas, l'infertilité reste inexpliquée. Dans d'autres situations, elle est liée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation chez la femme, ou encore à un problème au niveau des trompes de Fallope. Il arrive fréquemment que l'infertilité soit d'origine mixte, affectant les deux membres du couple.
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Les causes de l'infertilité en hausse
Le recul de l'âge des femmes au moment de la première grossesse est un facteur important contribuant à l'infertilité et au recours à l'AMP. L'âge moyen à la maternité est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, selon l'Enquête nationale périnatale. Actuellement, 21,3 % des femmes ont plus de 35 ans lorsqu'elles accouchent, et 4,1 % ont plus de 40 ans. Or, la qualité des ovocytes diminue significativement après 35 ans, augmentant ainsi le risque d'infertilité.
Des études récentes de l'Institut de veille sanitaire ont également mis en évidence une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale, sur les périodes 1989-2005 et 1998-2008. Ces études montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation de l'urètre). Outre les causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs environnementaux pourraient expliquer cette tendance, tels que le surpoids, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à certains polluants organiques persistants (PCB) et métaux lourds.
Les Techniques d'AMP : Un éventail de solutions
Plusieurs techniques d'AMP, plus ou moins invasives, peuvent être proposées aux couples infertiles :
L'insémination artificielle
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et à préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur, puis à l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37 % des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit un traitement hormonal préalable (stimulation ovarienne) afin de favoriser le développement d'un à deux follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est surveillé par échographie et par des dosages hormonaux. Ces examens permettent de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés, puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent ensuite naturellement vers les trompes de Fallope, à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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La fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) représente 63 % des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisés. Cependant, la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
La première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal, avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés par ponction transvaginale échoguidée et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34 % des cas en 2012 à 42,3 % en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 % à 13,8 % sur la même période.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90 % des embryons résistent à la décongélation.
La FIV-ICSI : une technique avancée
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection »), qui consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte, représente désormais 67 % des FIV. Cette technique a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine, puisqu'elle ne nécessite que quelques spermatozoïdes mobiles pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
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L'accueil d'embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche lorsque la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Cependant, la demande est nettement supérieure, et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaîtra pas le couple receveur ni le devenir de l'embryon.
La gestion des embryons stockés
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25 %. Parmi eux, plus de 70 % continuent de faire l'objet d'un projet parental. Dans 15 % des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres, et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15 % restants sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Parcours d'AMP et Chances de Succès
Un couple confronté à l'infertilité peut généralement recourir à l'insémination artificielle après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses. Après plusieurs échecs d'insémination, généralement 3 à 6, une fécondation in vitro est proposée. Si le sperme est de qualité trop altérée ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès.
Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, telles que des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est proposée d'emblée. Le délai d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV, qui offre de meilleures chances de succès.
L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Diagnostic Préimplantatoire
Si l'un des parents présente une maladie génétique grave, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné(e) touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Taux de succès
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Il est important de noter que les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse, qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Répartition géographique des centres d'AMP
En 2015, 191 centres d'AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l'Île-de-France, la région Rhône-Alpes et la région PACA. L'insémination artificielle peut se pratiquer beaucoup plus largement, y compris dans des cabinets de gynécologie privés. De nombreux laboratoires préparent des paillettes de sperme nécessaires à cette technique sur le territoire.
Enjeux de la Recherche en AMP
Des progrès significatifs peuvent encore être réalisés pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Plusieurs pistes de recherche sont actuellement explorées :
- Améliorer la sélection des gamètes à féconder : Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection), par exemple, consiste à sélectionner les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. Par ailleurs, une équipe Inserm travaille sur un marqueur qui permettrait d'augmenter les chances de succès de FIV : l'ADN libre.
Évolution Législative et Accès à la PMA
La loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique a marqué une étape importante en élargissant l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes seules. Cette évolution législative a permis de répondre à un projet parental sans discrimination fondée sur le statut matrimonial ou l'orientation sexuelle des demandeurs.
Conditions d'accès à la PMA
Avant de pouvoir bénéficier de la PMA, les couples (hétérosexuels ou de femmes) ou les femmes seules non mariées doivent obligatoirement passer un entretien avec une équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire, comprenant notamment un psychiatre, un psychologue ou un infirmier spécialisé en psychiatrie. Cette équipe a pour mission de :
- Vérifier la motivation du couple ou de la femme non mariée.
- Procéder à une évaluation médicale approfondie.
- Informer de manière complète sur les chances de succès et d'échec des techniques de PMA, leurs effets secondaires, leurs risques à court et long termes, ainsi que leur pénibilité et les contraintes qu'elles peuvent entraîner.
- En cas de recours à un tiers donneur, informer sur les modalités d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du donneur par la personne majeure issue du don.
- Informer les couples sur l'impossibilité de réaliser un transfert d'embryons conservés en cas de rupture du couple, ainsi que sur les dispositions applicables en cas de décès d'un des membres du couple.
- Remettre un dossier-guide contenant des informations complètes sur la PMA, les dispositions législatives et réglementaires, un descriptif des techniques, des informations sur l'adoption et l'accès aux données du tiers donneur.
Un délai de réflexion d'un mois est obligatoire après cet entretien, à l'issue duquel le consentement du couple ou de la femme non mariée doit être confirmé par écrit.
Obstacles à la PMA
Plusieurs situations peuvent faire obstacle à l'insémination ou au transfert d'embryons :
- Le décès d'un des membres du couple.
- L'introduction d'une demande en divorce ou en séparation de corps.
- La signature d'une convention de divorce ou de séparation de corps par consentement mutuel.
- La cessation de la communauté de vie.
- La révocation écrite du consentement à la PMA par l'un des membres du couple.
Suivi et autoconservation
Durant le processus de PMA, une étude de suivi est proposée au demandeur, qui doit y consentir par écrit. De plus, lors d'un recueil d'ovocytes par ponction, il peut être proposé de réaliser une autoconservation ovocytaire.
Devenir des embryons conservés
Les couples ou les femmes non mariées peuvent consentir par écrit à ce que soit tentée la fécondation d'un nombre d'ovocytes pouvant rendre nécessaire la conservation d'embryons, dans l'intention de réaliser ultérieurement leur projet parental. Dans ce cas, ce nombre est limité à ce qui est strictement nécessaire à la réussite de la PMA. Une information détaillée est remise sur les possibilités de devenir de leurs embryons conservés qui ne feraient plus l'objet d'un projet parental ou en cas de décès de l'un des membres du couple. Ils peuvent également consentir par écrit à ce que les embryons non susceptibles d'être transférés ou conservés fassent l'objet d'une recherche sur l'embryon humain ou sur les cellules souches embryonnaires.
Lorsque des embryons ont été conservés, ils ne peuvent pas bénéficier d'une nouvelle tentative de fécondation in vitro avant le transfert de ceux-ci, sauf si un problème de qualité affecte ces embryons. Ils peuvent consentir par écrit à ce que les embryons conservés soient accueillis par un autre couple ou une autre femme non mariée.
PMA avec tiers donneur
La loi précise qu'en cas de PMA nécessitant l'intervention d'un tiers donneur, aucun lien de filiation ne peut être établi entre l'auteur du don et l'enfant issu de la PMA. Aucune action en responsabilité ne peut être exercée à l'encontre du donneur. Les couples ou la femme non mariée qui recourent à une PMA avec tiers donneur doivent donner préalablement leur consentement à un notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation ainsi que des conditions dans lesquelles l'enfant pourra, s'il le souhaite, accéder à sa majorité aux données non identifiantes et à l'identité de ce tiers donneur.
Dans le cas d'un couple de femmes, le couple reconnaît conjointement l'enfant lors du recueil du consentement. La filiation est établie, à l'égard de la femme qui accouche, comme c'était le cas jusqu'à présent. Elle est établie, à l'égard de l'autre femme, par la reconnaissance conjointe faite devant notaire.
Autoconservation des gamètes
L'autoconservation de gamètes pour les femmes comme pour les hommes est désormais autorisée.
Sort de l'embryon en cas de décès
Désormais, chaque année, les 2 membres du couple ou la femme non mariée, dont des embryons sont conservés sont consultés pour savoir s'ils maintiennent leur projet parental. S'ils confirment par écrit le maintien de leur projet parental, la conservation de leurs embryons est poursuivie. Ils sont également interrogés sur le devenir des embryons en cas de décès de l'un des membres du couple : ils peuvent ainsi consentir à ce que l'embryon soit donné à l'accueil ou à la recherche, si cette éventualité venait à se réaliser.
Droit d'accès aux origines
Il est reconnu un droit d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur pour les personnes nées de don lorsqu'elles deviennent majeures. Les personnes qui souhaitent procéder à un don de gamètes ou proposer leur embryon à l'accueil doivent consentir expressément et au préalable à la communication de ces données et de leur identité.
États Généraux de la Bioéthique
Lancés en janvier, les États généraux de la bioéthique, pilotés par le Comité consultatif national d'éthique (CCNE), visent à éclairer les enjeux de la future loi bioéthique. Cette consultation citoyenne aborde de nombreuses thématiques, telles que les examens génétiques, les neurosciences, les cellules souches, les transplantations d'organes, la procréation, le numérique, l'intelligence artificielle et la santé, ainsi que les enjeux environnementaux et climatiques.
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