L'exercice de la pédiatrie est un domaine vaste et complexe, allant du suivi régulier des nourrissons à la prise en charge des urgences et des pathologies chroniques chez les enfants et adolescents. Cet article vise à illustrer une journée type d'un médecin pédiatrique, en mettant en lumière les différentes facettes de son travail.
Accueil et Formalités Administratives
Dans un service de pédiatrie, l'accueil des enfants et de leurs familles est une étape cruciale. Un séjour à l’hôpital, dans des lieux et parmi des personnes inconnues, est souvent perturbant pour un enfant. La présence de l’un des parents, de manière permanente ou à certains moments de la journée, est donc recommandée. À l'arrivée, la première étape consiste à s'occuper des formalités administratives, qui peuvent être réalisées ultérieurement en cas d'urgence. Une personne du service fait visiter les lieux et la chambre de l'enfant, et présente le personnel, permettant à l'enfant de se familiariser avec ce nouvel environnement et d'être plus rassuré. Une fiche de renseignements est remplie, incluant les antécédents médicaux, les habitudes de vie, les goûts et aversions alimentaires, et le vocabulaire particulier de l'enfant.
Le Matin : Examens, Soins et Visites Médicales
La matinée type commence souvent par la relève de l'équipe de nuit, où les informations importantes concernant chaque patient sont transmises. Au réveil de l’enfant, l’infirmière passe prendre la température et, au besoin, faire un bilan sanguin. Ces examens peuvent être renouvelés au cours de la journée. Le petit-déjeuner est ensuite servi, suivi de la toilette avec l’aide du personnel soignant. Puis l’infirmière vient distribuer les médicaments et faire les soins. Si aucun avis médical ne l’empêche, l’enfant pourra ensuite aller en salle de jeux ou à l’école de l’hôpital.
La matinée est également consacrée aux visites médicales. Le médecin qui suit l’enfant viendra lui rendre visite pour l’examiner et prescrire les soins. C’est également le moment où le médecin répond à toutes les questions des parents. Ces visites permettent d'évaluer l'état de santé de l'enfant, de suivre l'évolution des traitements et d'ajuster les prescriptions si nécessaire. Le médecin examine l'enfant, ausculte son cœur et ses poumons, palpe son abdomen et vérifie ses réflexes. Il peut également demander des examens complémentaires, tels que des analyses de sang, des radiographies ou des échographies.
L'Après-Midi : Suivi, Consultations et Accompagnement
L'après-midi est souvent dédiée au suivi des patients hospitalisés, avec une deuxième visite médicale pour évaluer l'évolution de leur état de santé. Une deuxième visite est également effectuée l’après-midi. À midi, le déjeuner est servi dans la chambre de l’enfant ou en salle à manger, suivi d’un temps de repos ou d’une sieste. Le reste de l’après-midi peut être consacré aux jeux ou à l’école.
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Le médecin pédiatrique peut également être amené à réaliser des consultations externes. Les consultations externes de pédiatrie ont lieu sur rendez-vous du lundi au vendredi, les rendez-vous doivent être pris auprès du Bureau Central des rendez-vous (TEL : 01 81 74 18 18, choix n°4). Ces consultations permettent de suivre le développement des enfants, de dépister d'éventuels problèmes de santé et de prodiguer des conseils aux parents. Le médecin s'intéresse au développement global de bébé : son poids, sa taille, son développement physique, ses capacités à se tenir, bouger, faire des mouvements de plus en plus précis et assurés, sa façon d'interagir avec nous et de s'intéresser à ce qui l'entoure, le développement de ses sens comme la vue et l'audition, sa façon de communiquer. Notre bébé sera pesé et mesuré, tour de tête compris. Le médecin l’examine complètement, l’ausculte et teste ses compétences en observant son comportement et ses réactions. Et bien sûr, le médecin nous écoute et répond à nos questions.
La Soirée et la Nuit : Soins, Surveillance et Présence Parentale
Les dîners sont servis en début de soirée et les infirmières distribuent les médicaments du soir. Pendant une hospitalisation, la présence constante jour et nuit de l’un des parents est acceptée, et même conseillée. L’enfant se sent rassuré si un de ses parents est là pour s’occuper de lui, le réveiller, l’aider à faire sa toilette, participer aux soins, partager ses repas, jouer avec lui ou lui lire une histoire. De nombreux hôpitaux mettent gratuitement à la disposition des parents un lit d’appoint dans la chambre de l’enfant, voire une chambre pour les longues hospitalisations. Si vous ne pouvez pas rester en permanence, faites en sorte d’être présent à certains moments clés de la journée, notamment le réveil, la visite du médecin et l’heure du coucher. Avertissez le personnel de service de vos absences. Dans la mesure du possible, faites-vous remplacer par d’autres membres de la famille à tour de rôle.
La nuit, l'équipe médicale assure une surveillance continue des patients hospitalisés, en particulier ceux qui nécessitent une attention particulière.
Urgences Pédiatriques
Le service des Urgences Pédiatriques prend en charge toutes les pathologies du nouveau-né et de l’enfant jusqu’à l’adolescence ; pathologies médicales nécessitant une prise en charge rapide, pathologies saisonnières ou chroniques, traumatismes crâniens chez les enfants de moins de 2 ans. Pour certaines pathologies nécessitant une surveillance de quelques heures, votre enfant peut être hospitalisé en UHCD, unité de surveillance de courte durée qui comprend 4 lits. La sortie est prononcée par le médecin.
Examens de Santé Obligatoires et Suivi du Développement
Faire examiner régulièrement notre bébé par un médecin est un atout pour sa santé. Entre la naissance et 2 ans, il y a treize examens de santé, indispensables pour le suivi et les vaccinations. Ces consultations sont prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie.
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Les examens médicaux de suivi peuvent être faits par un médecin généraliste ou un pédiatre, en cabinet libéral, en centre de santé ou en centre de PMI. Dans tous les cas, ils sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie (ou par la MSA, la sécurité sociale agricole). Si des médicaments sont nécessaires, le médecin fera une ordonnance. Les antibiotiques sont parfois utiles mais pas toujours. Pour éviter que notre bébé en consomme inutilement, le médecin les prescrit uniquement dans certains cas. Mieux vaut prévenir que guérir : pour veiller sur la santé de votre enfant, rien ne vaut une surveillance médicale régulière.
Pour que votre enfant soit suivi le mieux possible, il importe que vous choisissiez un médecin avec lequel vous vous sentez à l’aise et en confiance. En effet, il faut que vous puissiez lui parler librement de tout ce qui vous tracasse, qu’il s’agisse d’un pédiatre (médecin spécialiste des enfants, de leurs maladies et de leurs soins) ou du médecin généraliste (votre médecin de famille). L’idéal, dans la mesure du possible bien entendu, est d’essayer de garder le même praticien. N’hésitez pas également à demander à votre médecin comment fonctionne son organisation pour les consultations non programmées et pour les renseignements téléphoniques.
Les premiers examens à la maternité, par exemple, servent à évaluer l’état de santé du nouveau-né et à repérer d’éventuelles anomalies de l’adaptation (souffle cardiaque, jaunisse, luxation de la hanche, manque de tonus, etc.) ou malformations. Au cours de l’examen de la deuxième semaine, le médecin réalise un examen complet : il s’assure du bon état de santé du bébé et sa croissance, qu’il n’y a pas une coloration jaune de la peau et des muqueuses (signe d’un ictère) et regarde de près l’attitude de votre bébé (réagit-il à son environnement ?) avec des questions particulières à cet âge, comme la cicatrisation de l’ombilic, l’absence de jaunisse ou d’infection, la nutrition surtout si le bébé est allaité, etc. A chaque examen mensuel, il va systématiquement peser et mesurer votre bébé, mesurer son périmètre crânien, tracer les courbes poids, taille, PC et plus tard IMC, effectuer un dépistage des troubles visuels et auditifs… Les premiers vaccins se font au cours de ces premières consultations. Lors de l’examen du quatrième mois, il vous posera de nombreuses questions sur les conditions de vie de votre enfant.
Il est particulièrement important d’effectuer les gros examens de dépistage « à double page » dans le carnet de santé, donc à 2, 4, 9, 24 et 36 mois, puis à 4, 6, 8, 10-13 et 14-17 ans. Pour que les visites se passent bien, entre deux visites, notez sur un papier les questions que vous vous posez. Cela vous permettra de faire le point avec votre médecin. Pensez à vous munir de votre carte vitale et de toutes les analyses, radiographies… qui ont pu être faites depuis la précédente visite. Bien sûr, pensez à emporter son doudou, un petit jouet (ou hochet, ou imagier…) pour l’occuper, un biberon d’eau ou de lait et tout ce qu’il faut pour le changer. S’il doit recevoir un vaccin, parlez-lui en avant ; même s’il est petit et ne comprend pas vos paroles, vos explications le rassureront. Présentez-lui toujours les visites comme un moment agréable que vous allez passer ensemble : « Aujourd’hui, on va chez le docteur, voir si tu as bien pris du poids, si tout va bien !
Le Carnet de Santé : Un Outil de Liaison Indispensable
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
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Parmi les examens médicaux obligatoires, il y en a 14 au cours des 3 premières années : un au cours des 8 jours suivant la naissance (1), un au cours de la 2e semaine (1), un par mois de 1 à 6 mois (6), un au cours du 9e mois (1), un au cours du 12e mois (1), un au cours du 13e mois (1), un entre 16 et 18 mois (1), un au cours du 24 ou 25e mois (1), un à 3 ans (1). Ces consultations sont assurées soit par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements, comme pendant la grossesse). Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires pour l’enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, il y en a 6 entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans (3), un entre 8 et 9 ans (1), un entre 11 et 13 ans (1), un entre 15 et 16 ans (1). Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste. Ils se situent à des âges essentiels. Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. Il doit aussi intégrer les données de l’examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire).
Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.). Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP. Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté. Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Médecine Scolaire
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
Mortalité Infantile
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d’éducation et de soutien à la parentalité. Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma.
Accidents de l'Enfance
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un tel accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d’entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d’eau sont sources de dangers potentiels. L’accident n’est pas une fatalité.
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12. Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l’intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées. Repérage des familles à risque accru.
Vulnérabilités et Précarité
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant.
Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l’adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales. Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité (physique et du par-cours de vie), le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé (dont l’exposition non en-cadrée aux écrans) et l’état psychique des parents. La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite.
Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations. Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine (avec des dé-pistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d’encadrement parental. Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l’enfant dans un par-cours de soins organisé et de long terme.
Santé Bucco-Dentaire
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption. L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses (symptome tardif de la maladie carieuse) sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires. Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons. Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au Sport
Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé. Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du re-nouvellement de la licence sportive de l’enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d’un membre ou de poussée d’une maladie articulaire, en cas d’exacerbation d’asthme, dispense partielle pour la natation en cas d’otite perforée, par exemple). Un examen clinique complet suffit habituellement.
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