L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale courante, mais elle n'est pas sans conséquences pour la mère et le bébé. Si elle est parfois indispensable, notamment en cas d'urgence médicale ou de complications, la pratique abusive de césariennes suscite des inquiétudes croissantes. Cet article vise à explorer les liens entre la césarienne et le développement infantile, en mettant en lumière les risques potentiels et les facteurs à prendre en compte.
L'essor de la césarienne : un phénomène mondial
Depuis les années 1990, les taux de césariennes ont augmenté de manière significative dans le monde entier. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'au-delà d'un taux de 15 %, la plupart des césariennes effectuées ne sont pas nécessaires. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne, un chiffre qui se stabilise autour de 20 % ces dernières années. En 2020, ce taux atteignait 20,4 %, contre 20,3 % en 2019. Dans certains pays, comme la République dominicaine, les césariennes programmées concernent jusqu'à 58 % des naissances.
Plusieurs raisons expliquent cet essor. Certaines femmes en font spécifiquement la demande à leur médecin par peur de la douleur ou d'un potentiel traumatisme de l'accouchement par voie basse. D'autres sont jugées physiologiquement incapables d'accoucher par voie basse par l'équipe médicale. Dans certains cas, les césariennes programmées permettent une meilleure gestion de l'occupation des lits hospitaliers. Les médecins sont généralement mieux rémunérés lorsqu'ils pratiquent des césariennes et les accouchements par césariennes peuvent être planifiés.
Impact de la césarienne sur le système immunitaire du nourrisson
Le mode d'accouchement aurait un effet clair sur le développement du système immunitaire de l'enfant. L'étude révèle que le risque accru ne concerne que la leucémie aigüe lymphoblastique (dite LAL) et non les autres types de cancers comme les tumeurs cérébrales ou les lymphomes.
Les pistes d'explication apportées avec ces résultats seraient l'importance du premier contact microbien, dans le cas d'un accouchement par voie naturelle, dans l'activation du système immunitaire de l'enfant ou encore le relâchement de cortisol par le corps de l'enfant lors d'accouchement par voie naturelle.
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Une étude suédoise portant sur 2,4 millions de naissances a mis en évidence un lien entre la césarienne et un risque accru de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), la forme de cancer du sang la plus fréquente chez l'enfant. Bien que le risque individuel reste faible, l'augmentation devient mesurable à l'échelle de la population. Les chercheurs avancent deux pistes pour expliquer ce phénomène :
- L'absence de contact avec le microbiote maternel : Lors d'un accouchement par voie basse, le nouveau-né est exposé aux bactéries présentes dans le vagin de la mère, ce qui contribue à la maturation de son système immunitaire. La césarienne prive le nouveau-né de cette étape cruciale. "ouvrir la voie à des réactions inappropriées".
- L'absence de stress physiologique : Le travail et l'accouchement par voie basse induisent un stress physiologique chez le nouveau-né, qui pourrait stimuler son système immunitaire. L'absence de ce stress lors d'une césarienne programmée pourrait avoir un impact sur le développement immunitaire.
Césarienne et développement infantile : autres risques potentiels
Outre l'impact sur le système immunitaire, plusieurs études ont suggéré un lien entre la césarienne et d'autres problèmes de santé chez l'enfant, notamment :
- L'obésité : Plusieurs travaux pointent l'implication de la flore intestinale dans le surpoids. Une étude américaine basée sur 10 000 enfants a révélé que les bébés nés par césarienne auraient deux fois plus de risque d'être en surpoids par rapport à ceux nés par voie basse. Le risque serait encore plus important pour ceux naissant de mères elles-mêmes en surpoids. Le taux d'obésité à l'âge de 3 ans était deux fois plus élevé chez les enfants nés par césarienne (15,7 %) que chez ceux nés par voie basse (7,5 %). La flore intestinale des enfants nés par césarienne traiterait moins bien les aliments gras et sucrés, et donc faciliterait le surpoids.
- L'asthme : Le risque d'asthme augmente en cas de césarienne. Les enfants nés par césarienne ont un risque accru d'être hospitalisés pour cause d'asthme.
- Les allergies : Les enfants nés par césarienne ont une moins bonne protection.
- Les troubles du système digestif : La naissance par césarienne peut perturber la "colonisation" du nouveau-né par les germes maternels.
Il est important de noter que ces études ne prouvent pas un lien de causalité direct entre la césarienne et ces problèmes de santé. D'autres facteurs, tels que l'alimentation, l'environnement et les antécédents familiaux, peuvent également jouer un rôle. Il semble que la naissance par césarienne ne soit pas un facteur de risque dobésité à l'age adulte.
Anesthésie péridurale et développement infantile
L'anesthésie péridurale est la méthode privilégiée pour le contrôle de la douleur durant le travail et l'accouchement. Elle est pratiquée dans, environ, 30 % des accouchements au Royaume Uni et dans 73 % aux USA. Ses indications peuvent être médicales ou le fait d'un désir de la future mère. Elle peut être associée à des effets délétères tels qu'hypotension, réduction de la mobilité, prurit, fièvre chez la mère, anomalies de la fréquence cardiaque du fœtus, aide à la délivrance vaginale ou nécessité d'une intervention. Le recours à de faibles concentrations d'anesthésiques locaux tend à minorer ces risques mais on ignore encore aujourd'hui en grande partie si ce type d'anesthésie pourrait avoir, à plus long terme, des conséquences péjoratives pour le nourrisson et l'enfant plus âgés. En 2018, une revue Cochrane de 40 essais cliniques randomisés (≥ 11 000 parturientes) n'avait pu déceler de différences dans l'évolution à court terme mais n'avait pas fourni de précisions sur le devenir des enfants plus à distance. Une autre étude canadienne, plus robuste, n'avait, quant à elle, retrouvé aucune association entre travail et autisme infantile.
Kearns a mené une analyse, dans le cadre du Scottish National Health Service, des naissances en Écosse sur une période de 10 ans. Elle a porté sur des enfants âgés de 2 ans, dont la mère avait bénéficié d'une anesthésie péridurale pendant le travail, avec faible concentration locale en anesthésiques, comparativement à un groupe témoin sans péridurale. La cohorte étudiée a concerné 435 281 naissances uniques, survenues entre le 1 Janvier 2007 et le 31 Décembre 2016, avec un suivi durant les 1 000 premiers jours après l'accouchement. Il y avait donc 435 281 couples mère-enfant et l'accouchement s'était produit entre la 24e semaine zéro jour et la 43e semaine et 6 jours de gestation, lors d'un travail actif, avec présentation céphalique (occipito-postérieure ou occipito-latérale), accouchement par voie vaginale spontané parfois avec assistance instrumentale (forceps, ventouse) ou césarienne non planifiée.
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Étaient exclus les mort-nés ou les enfants avec anomalies congénitales. L'anesthésie péridurale a été, dans l'immense majorité des observations, pratiquée isolement, non couplée à une anesthésie spinale.
Les données des différents registres de santé ont été analysées entre le 1er Aout 2020 et le 23 Juillet 2021. Les paramètres considérés étaient la nécessité de réanimation néo-natale et/ou d'une admission en soins intensifs néo-natals, un score d'Apgar inférieur à 7 à la 5e minute. La réanimation néo-natale était définie par la nécessité d'une ventilation au masque ou par une intubation suivie d'une ventilation, couplées ou non à l'administration de médicaments. Plus à distance, chez l'enfant, ont été étudiés la fonction motrice, la communication et le fonctionnement social. Plusieurs facteurs ont été pris en compte dans l'analyse : âge et poids de la mère, taille, origine ethnique, induction du travail, antécédents de césarienne ou d'avortement, de pré éclampsie, poids de naissance et sexe du nouveau-né.
L'âge gestationnel médian (IQR), lors de la délivrance, est de 40 (39- 41) semaines ; 50,8 % des nouveau-nés sont des garçons ; 94 323 (21,7 %) accouchements ont été pratiqués sous épidurale, les 340 958 autres (78,3 %) sans. Pour la majorité (91,0 %) il s'agit de couples mère-enfant de race blanche. Les mères ayant eu une péridurale étaient plus souvent primipares, de niveau socio-économique élevé et non fumeuses. Elles étaient aussi plus fréquemment diabétiques, en pré éclampsie et avec un fœtus mâle et de poids élevé. Au total, 69,6 % des accouchements ont été spontanés par voie vaginale ; 16,7 % se sont fait par césarienne en urgence ; il y a eu 12,1 % d'assistances instrumentales, 2 % de rotations nécessaires et 0,01 % d'accouchements non prévus par le siège.
Le recours à la péridurale a été associé, en apparence, à une moindre probabilité d'accouchement vaginal spontané (36,5 vs 78,8 %, soit un rate ratio RR à 0,46 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,42- 0,50). Elle sembla aussi liée à un risque plus grand de réanimation néo-natale (RR ajusté à 1,07 ; IC : 1,03-1,11) et d'admission en soins intensifs (RR ajusté à 1,14 ; IC : 1,11- 1,17). Toutefois, après prise en compte du mode d'accouchement, on nota des associations inverses, le RR passant à 0,83 (IC : 0,79- 0,84) pour le recours à une réanimation néo-natale et à 0,94 (IC : 0,91- 0,97) pour la nécessité d'une admission en unité de réanimation néo-natale. De façon similaire, on relève, sous péridurale, un moindre risque de score d'Apgar inférieur à 7 à la 5e minute. Plus à distance, on note moins de difficultés de développement (RR : 0,96 ; IC : 0,93- 0,98), notamment dans le domaine de la communication (RR à 0,96, IC entre 0,93 et 0,99) et dans celui de la motricité fine (RR : 0,89 ; IC : 0,82- 0,97).
Il résulte de cette étude qu'une analgésie péridurale durant le travail est associée, en première analyse, à une hausse du nombre de ressuscitations néo natales et d'admission en soins intensifs, sans, toutefois, de modification du nombre de scores d'Apgar inférieurs à 7 à la 5e minute, ni de troubles du développement ultérieurs à l'âge de 2 ans. Par ailleurs, des analyses additionnelles révèlent des associations inverses, avec, sous péridurale, un risque moindre de réanimation et d'admission en soins intensifs, ceci suggérant que le mode d'accouchement est l'élément essentiel conditionnant les résultats, sans impact de l'âge gestationnel. Plus à distance, de même, on note, après péridurale, moins de problèmes de développement neuro sensoriel chez les enfants. Ce travail va contre les résultats des études observationnelles antérieures, dont une étude suédoise (Törnell, Acta Anesth Scandi, 2010) qui avait retrouvé, sur 294 329 femmes nullipares, une relation entre péridurale et score d'Apgar bas mais est proche d'une étude US, ayant porté sur 106 845 naissances par voie vaginale, qui n'avait décelé aucune association entre péridurale et mortalité néo natale.
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Cette étude a plusieurs points forts : elle a été large, avec une méthodologie bien adaptée et un suivi prolongé jusqu'à la deuxième année de vie des enfants. A l'inverse, plusieurs réserves sont à signaler à propos du mode d'accouchement et des indications non précisées de la péridurale, de l'absence de données sur les molécules anesthésiantes utilisées, la combinaison possible à l'usage d'opiacés par voie systémique ou du protoxyde d'azote et autres informations manquantes.
En conclusion, sur un collectif de 435 281 couples mère-enfant, on note que l'utilisation d'une péridurale durant le travail n'influe pas sur le risque d'évolution péjorative chez le nouveau-né et de troubles de développement chez l'enfant.
Le projet Quali-Dec : lutter contre la pratique abusive des césariennes
Face à l'augmentation des taux de césariennes non médicalement justifiées, l'OMS estime qu'1/3 des femmes accoucheront par césarienne dans le monde si rien n'est fait pour inverser cette tendance d'ici à 2030. Le projet Quali-Dec (Appropriate use of Caesarean section through QUALIty DECision-making by women and providers in low and middle-income countries) a été mis en place pour lutter contre cette pratique abusive.
Ce projet développe des interventions pour lutter contre la pratique abusive des césariennes dans 32 hôpitaux en Argentine, au Burkina-Faso, en Thaïlande et au Vietnam. L'objectif est de réduire la pratique abusive de césariennes en sensibilisant le personnel soignant et les femmes enceintes.
Les interventions mises en place ciblent à la fois le personnel soignant et les patientes :
- Formation de "leaders d'opinion" : Des soignants expérimentés sont formés aux bonnes pratiques cliniques et aux protocoles de soin pour éviter les pratiques abusives.
- Évaluation a posteriori des césariennes réalisées : Cette pratique encourage à se replonger dans des cas déjà traités pour déterminer si la pratique de la césarienne était nécessaire.
- Outil d'aide à la décision pour les patientes : Cet outil informe sur les avantages et les inconvénients de la césarienne par rapport à la voie basse, et encourage les femmes à évaluer leurs priorités pour l'accouchement.
- Accompagnement des femmes lors de l'accouchement par un proche : La présence du proche est nécessaire pour les soutenir émotionnellement et pour faire acte de médiation entre la patiente et le personnel soignant.
Césarienne : une décision à prendre en concertation
La décision d'opter pour une césarienne doit être prise en concertation entre la future maman et son médecin. Il est important de prendre en compte les antécédents médicaux de la mère, le déroulement de la grossesse, les risques et les bénéfices de chaque mode d'accouchement.
La césarienne reste une intervention chirurgicale importante, qui peut provoquer des complications. La femme enceinte peut notamment être atteinte par une phlébite, autrement dit la formation d'un caillot de sang (thrombus) dans une veine. Il existe également un risque de complications pour d'éventuelles futures grossesses, en raison de la cicatrice créée par l'opération. Dans de rares cas, la vie de la mère est en danger lorsque d'importantes pertes de sang surviennent pendant la césarienne.
Préparer le bébé à la naissance par césarienne
Bien que la césarienne puisse être perçue comme une intervention "froide", il est possible de préparer le bébé à sa naissance. Voici quelques conseils :
- Parlez à votre bébé : Il vous entend depuis longtemps au son de votre voix. Expliquez-lui ce qui va se passer, ce qui peut se passer, afin de le préparer à sa vie extérieure.
- Créez un environnement calme : Le jour de la césarienne, essayez de créer un environnement calme et rassurant dans la salle d'opération.
- Privilégiez le contact peau à peau : Dès la naissance, demandez à ce que votre bébé soit placé contre vous en peau à peau. Cela favorise le lien d'attachement et la colonisation de sa peau par vos bactéries.
- Allaiter : L'allaitement est bénéfique pour le développement immunitaire de votre bébé, quel que soit le mode d'accouchement.
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