L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale de plus en plus utilisée pour sa capacité à fournir des images de haute qualité sans recourir aux rayonnements ionisants, contrairement aux radiographies et aux scanners. Cependant, son utilisation chez les femmes enceintes, en particulier au cours du premier trimestre, suscite des interrogations quant aux risques potentiels pour le fœtus. Cet article vise à examiner en détail ces risques, en s'appuyant sur les données scientifiques actuelles et les recommandations des sociétés savantes.
Principes de l'IRM et Risques Potentiels pendant la Grossesse
Contrairement au scanner et aux radiographies, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen qui n’utilise pas les rayons X, mais des champs électro-magnétiques. Lors d'une IRM, la femme enceinte est exposée à différents types de champs :
- Champs magnétiques statiques : Bien que les champs magnétiques statiques utilisés en IRM ne présentent aucun risque connu pour les travailleuses enceintes, il est important de respecter les réglementations en vigueur. Le décret 2016-1074 limite l'exposition des travailleuses enceintes au même niveau que celui du public, soit 40mT.
- Champs de radiofréquence : Ces champs peuvent entraîner un dépôt de puissance dans les tissus, mesuré par le Taux d'Absorption Spécifique (SAR). Des études ont montré que le SAR localisé dans le fœtus peut atteindre 40 à 70% du SAR maximal mesuré chez la mère.
- Bruit acoustique : L'IRM génère un bruit important, qui peut atteindre des niveaux élevés. Bien que le tissu maternel et le liquide amniotique atténuent le niveau sonore, les basses fréquences peuvent être amplifiées, ce qui soulève théoriquement un risque de perte auditive pour le fœtus.
Risques Spécifiques au Premier Trimestre
L'IRM est jugée sans risque pour le fœtus notamment aux 2e et 3e trimestres de grossesse. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1er trimestre - compte-tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - n'a pas été prouvée. Par mesure de précaution, il est recommandé d'éviter toute exposition inutile pendant le premier trimestre de la grossesse. La décision de réaliser une IRM au 1er trimestre de grossesse résultera de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque.
Gadolinium et Grossesse : un Contraste à Éviter
L'injection de produit de contraste à base de Gadolinium est à éviter chez la femme enceinte : le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus. Le Gadolinium est un élément chimique faisant partie des métaux lourds. Comme tous les métaux lourds, il peut être toxique pour un organisme vivant. Les PCBG sont injectés par voie intraveineuse, passent assez rapidement vers la matrice extracellulaire et doivent être relativement rapidement éliminé par voie rénale (≈ 1.5h).
D’autre part, une étude rétrospective publiée en 2016 montre que l’injection de produits de contraste à base de Gadolinium est fortement corrélée avec le risque d’événements indésirables tel que les cas de morts-nés et de morts fœtales 14. Les sociétés savantes telles que l’American College of Radiology 16 ou la société française de neuroradiologie (SFNR) 17 déconseillent vivement d’injecter des produits de contraste à base de Gadolinium aux femmes enceintes.
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Alternatives et Précautions
Si l'IRM est nécessaire pendant la grossesse, certaines précautions peuvent être prises :
- Privilégier les IRM à bas champ (1.5T) : L'IRM à 3T est déconseillée, car les niveaux de puissance radiofréquence sont susceptibles d’être plus élevés.
- Utiliser les séquences optimisées : pondération T1 avec des temps d’acquisition raccourcis.
- Éviter l'injection de gadolinium : Si l'injection est absolument nécessaire, utiliser des chélates macrocycliques et administrer de très faibles doses.
- Analyse bénéfice-risque : L'examen doit être justifié par l'impossibilité de le reporter après la grossesse, l'absence d'alternative non ionisante possible et l'impact du résultat sur la prise en charge de la mère ou du fœtus.
- Mode "low SAR" ou mode normal : Maintenir les niveaux de fonctionnement en mode « low SAR » ou en mode normal.
Que faire après un examen radiologique diagnostique fortuit chez une patiente enceinte ?
Un examen radiologique chez une patiente enceinte peut susciter des inquiétudes. La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme.
Lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, l'effet sur ces cellules va se traduire par une interruption spontanée de l'évolution ou par une mort non-détectable de l'embryon ; la survenue de malformation est improbable ou extrêmement rare.
La phase d'organogénèse débutant entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse, il est improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations. C'est sur ces bases qu'il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire.
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. La question de l'interruption de grossesse est indubitablement traitée différemment selon le pays concerné. L'éthique personnelle, la morale et les croyances religieuses, voire la soumission à des lois ou des règles au niveau local ou national, compliquent d'autant la prise de décision.
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IRM et manipulatrices enceintes : Les précautions nécessaires
Bien que les champs magnétiques statiques utilisés en IRM ne présentent aucun risque connu pour les travailleuses enceintes, il est important de respecter les réglementations en vigueur. Le décret 2016-1074 limite l'exposition des travailleuses enceintes au même niveau que celui du public, soit 40mT. Par conséquent, il est recommandé de ne pas autoriser les manipulatrices enceintes à entrer dans la salle d'examen. Toutefois, dans certains cas, il peut être envisagé de les laisser à la console, en prenant des mesures de sécurité appropriées pour réduire au minimum leur exposition aux champs magnétiques.
Médecine nucléaire et grossesse
Pour les femmes en âge de procréer, l'éventualité d'une grossesse et la justification de l'examen doivent être considérés. Un interrogatoire de la patiente permet d'estimer la probabilité d'une grossesse. La plus grande discrétion doit être observée pour établir la possibilité d'une grossesse chez une adolescente.
De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra, elles ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple).
Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire.
Des interrogations sur l'opportunité d'être enceinte après un examen ou un traitement de médecine nucléaire peuvent survenir. La CIPR recommande de reporter le début de grossesse éventuel jusqu'à ce que la dose résiduelle au fœtus apportée par le médicament radiopharmaceutique soit inférieure à 1 mGy.
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Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels.
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ?
Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus.
Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile.
Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées.
Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus.
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte.
L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse.
L'historique du cycle menstruel est souvent inapproprié pour s'assurer que la patiente n'est pas enceinte. Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse.
Le plus souvent, la grossesse est précoce et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement y) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré.
Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne.
Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer.
Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse.
La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise. Dans la plupart des procédures diagnostiques, il n'est pas nécessaire pour les travailleuses enceintes de prendre des précautions supplémentaires autres que la limitation du temps passé auprès des patients. L'exposition auprès des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques est assez faible, il n'y a donc aucune justification radiologique à la retirer des procédures d'imagerie.
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). Une travailleuse enceinte peut être maintenue à son poste dans un service de médecine nucléaire, à partir du moment où ce poste ne nécessite pas un classement en catégorie A. De plus, l’exposition du fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mSv. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. L'interprétation de cette recommandation ne doit pas donner lieu à une discrimination inutile pour la femme enceinte, les responsabilités étant partagées entre l'employeur et la travailleuse.
Conclusion
En conclusion, si cela est nécessaire pour la patiente et que l’examen ne peut être reporté, l’imagerie par IRM peut être réalisée chez la femme enceinte sur la base d’analyse risques/bénéfices et en maintenant les niveaux de fonctionnement en mode « low SAR » ou en mode normal. En situation d’urgence absolue. Dans de telles situations, le produit de contraste doit être à molécule macrocyclique et administré dans de très faibles doses. Il est primordial de bien comprendre les risques liés à l'utilisation de l'IRM chez les femmes enceintes et les manipulatrices enceintes. En tant que professionnels de la santé, notre responsabilité est de prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer la sécurité de nos patients et de nos collègues. En suivant les recommandations en matière d'exposition aux champs magnétiques et en évitant les expositions inutiles pendant le premier trimestre de la grossesse, nous pouvons garantir que l'IRM reste un outil précieux et sûr pour le diagnostic médical, tout en protégeant la santé des femmes enceintes et de leur bébé.
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