La réalisation d'examens radiologiques chez une femme enceinte soulève des inquiétudes légitimes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des risques potentiels associés à l'exposition aux rayonnements ionisants et à l'IRM pendant la grossesse, tout en détaillant les précautions à prendre et les alternatives possibles. L'objectif est d'informer les patientes, les professionnels de santé et les employeurs sur les meilleures pratiques pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant à naître.
Introduction
Les progrès de la médecine moderne ont rendu les examens d'imagerie médicale, tels que la radiographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), indispensables pour le diagnostic et le suivi de nombreuses conditions médicales. Cependant, l'utilisation de rayonnements ionisants pendant la grossesse est une source de préoccupation en raison des risques potentiels pour le fœtus. Il est donc crucial de comprendre les risques associés à ces examens et de mettre en œuvre des mesures de protection appropriées.
Rayonnements Ionisants et Grossesse : Risques et Précautions
La "Règle des 10 Jours" et son Évolution
La "règle des 10 jours" a été introduite par la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR) pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que, dans la mesure du possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle menstruel. Cette règle visait à minimiser le risque d'exposition d'un embryon en développement aux rayonnements ionisants. Initialement fixée à 14 jours, elle a été réduite à 10 pour tenir compte de la variabilité de la durée du cycle menstruel chez les femmes.
Cependant, cette règle a été remise en question au fil du temps. Il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire.
Risques d'Interruption de Grossesse et Recommandations
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. Toutefois, la question de l'interruption de grossesse est traitée différemment selon les pays, en fonction de l'éthique personnelle, de la morale, des croyances religieuses et des lois locales ou nationales.
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Risques liés aux Rayonnements Ionisants selon le stade de la grossesse
Lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, l'effet sur ces cellules va se traduire par une interruption spontanée de l'évolution ou par une mort non-détectable de l'embryon ; la survenue de malformation est improbable ou extrêmement rare. La phase d'organogénèse débutant entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse, il est improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations.
Examens Radiologiques et Grossesse : Précautions Générales
Un examen radiologique chez une patiente enceinte peut susciter des inquiétudes. Dans ce contexte, il est essentiel de prendre certaines précautions :
- Justification de l'examen : L'examen radiologique doit être justifié par un bénéfice clinique clair pour la mère.
- Optimisation des doses : Les doses de rayonnement doivent être optimisées pour minimiser l'exposition du fœtus.
- Protection abdominale : Un tablier de protection plombé doit être utilisé pour protéger l'abdomen de la mère.
Radiologie Dentaire et Grossesse
Les doses habituellement délivrées au fœtus en radiologie dentaire sont faibles. Un examen de radiologie dentaire peut être réalisé chez une femme enceinte si cela est nécessaire, en utilisant un tablier de protection plombé.
Cathétérisme Cardiaque et Grossesse
Un cathétérisme cardiaque peut être réalisé durant la grossesse si cela est absolument nécessaire, en prenant toutes les précautions pour minimiser l'exposition du fœtus.
Scanographie Abdominale et Grossesse
La réalisation d'un examen scanographique abdominal chez une femme ignorant sa grossesse peut avoir des conséquences. Il est donc essentiel de s'assurer de l'absence de grossesse avant de réaliser cet examen.
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Médecine Nucléaire et Grossesse : Risques et Précautions
Examens de Médecine Nucléaire chez la Femme Enceinte : Autorisation et Précautions
Les examens de médecine nucléaire sont autorisés durant la grossesse si cela est justifié par un bénéfice clinique clair pour la mère. Cependant, des précautions doivent être prises pour réduire la dose au fœtus.
La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire.
L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées.
Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus.
Doses Couramment Délivrées au Fœtus Lors d'Examens de Médecine Nucléaire
Les doses couramment délivrées au fœtus lors d'examens de médecine nucléaire varient en fonction du type d'examen et du médicament radiopharmaceutique utilisé.
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Traitement par Médicaments Radiopharmaceutiques Pendant la Grossesse
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance.
Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse.
Découverte d'une Grossesse Après Thérapie à l'Iode 131
L'historique du cycle menstruel est souvent inapproprié pour s'assurer que la patiente n'est pas enceinte. Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse.
Le plus souvent, la grossesse est précoce et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement y) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré. Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne.
Risques pour une Femme Enceinte si un Membre de sa Famille est Traité avec de l'Iode Radioactif
Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer.
Grossesse Après Thérapie à l'Iode Radioactif
Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse. La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise.
Allaitement Après un Examen de Médecine Nucléaire
Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire.
Exposition Accidentelle d'une Aide-Soignante Enceinte à un Patient Après Administration de Médicaments Radiopharmaceutiques
Si une aide-soignante / agent de service est à un stade précoce de sa grossesse et qu'elle est exposée à un patient après administration de médicaments radiopharmaceutiques, il est important d'évaluer la dose reçue par le fœtus et de prendre les mesures de protection appropriées.
IRM et Grossesse : Une Alternative Sûre ?
Contrairement au scanner et aux radiographies, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen qui n’utilise pas les rayons X, mais des champs électro-magnétiques. L'IRM est jugée sans risque pour le fœtus notamment aux 2e et 3e trimestres de grossesse. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1er trimestre - compte-tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - n'a pas été prouvée. La décision de réaliser une IRM au 1er trimestre de grossesse résultera de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque.
L'IRM est formellement interdite durant le premier trimestre de grossesse du fait des risques de fausse couche ou de malformation. A partir du deuxième trimestre, un examen peut être éventuellement envisagé en cas d’absolue nécessité.
Une IRM peut également être prescrite à un fœtus afin de compléter ou de confirmer le diagnostic d’une échographie, suite à la découverte d’une anomalie (problème du cerveau, ou image inexpliquée…), à une infection, ou encore à des antécédents familiaux ou de fœtopathies, etc. Il faut savoir que l’IRM fœtale est pratiquée depuis près de dix ans. Que ce soit pour vous ou votre enfant, la procédure se déroule essentiellement de la même manière qu’IRM classique. Cependant, vous devriez prendre un sédatif plus ou moins léger (non dangereux pour le fœtus) une heure avant la séance afin que vous puissiez vous détendre et que votre enfant soit plus calme, de façon à faciliter l’acquisition des images. En revanche, on ne vous fera pas d’injection de produit de contraste (déconseillé).
Gadolinium et Grossesse
L'injection de produit de contraste à base de Gadolinium est à éviter chez la femme enceinte : le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus.
Travail et Grossesse : Exposition aux Rayonnements Ionisants
Droits et Devoirs des Travailleuses Enceintes
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). De plus, l’exposition au fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mSv. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. L'interprétation de cette recommandation ne doit pas donner lieu à une discrimination inutile pour la femme enceinte, les responsabilités étant partagées entre l'employeur et la travailleuse.
Recommandations de la CIPR
Les recommandations suivantes sont issues de la CIPR 84. Les contraintes sur la dose au fœtus ne signifient pas que la travailleuse enceinte ne doit plus du tout travailler avec des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, ou encore qu'elle ne doit plus entrer ou travailler dans des zones réglementées. Quand la grossesse d'une travailleuse est connue, 3 options sont communément appliquées en milieu médical :
- Pas de modifications des attributions ;
- Modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible ;
- Affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul.
L'affectation à un poste non exposé est parfois une demande de la travailleuse qui n'accepte pas le surcroit de risque, si minime soit-il. L'employeur a intérêt à accéder à cette demande, afin de prévenir les difficultés rencontrées dans le cas de la survenue de malformations congénitales spontanées (3% des naissances). Modifier l'affectation vers un poste où le niveau d'exposition est plus faible est aussi une possibilité. En radiodiagnostic, il s'agira d'affecter la manipulatrice de radiologie interventionnelle vers le scanner ou toute autre activité où le personnel est moins soumis au rayonnement diffusé. En médecine nucléaire, le temps de présence dans la radiopharmacie ou la manipulation d'iodures seront restreints.
Fréquemment, la travailleuse enceinte souhaite continuer son activité normalement, car l'activité du service et la qualité de la prise en charge du patient dépendent de cette personne. Du point de vue de la radioprotection ceci est acceptable dès lors que la dose au fœtus a été raisonnablement et précisément estimée, et qu'elle reste inférieure à 1 mSv entre la date de déclaration de la grossesse et la naissance. La limite de dose au fœtus recommandée n'est pas directement comparable à la dose mesurée par le dosimètre personnel. En radiologie, celui-ci surestime la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus. En médecine nucléaire et radiothérapie, le personnel ne porte pas de tablier et est exposé à des rayonnements de haute énergie.
Accompagnement d'un Patient par une Femme Enceinte
Une femme enceinte peut accompagner un ami, son conjoint ou un enfant lors d’un examen de médecine nucléaire, à condition de respecter les règles de radioprotection et de minimiser son exposition.
Information et Communication : Clés de la Sérénité
Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels.
De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra, elles ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple).
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