Introduction
La prééclampsie, une complication majeure de la grossesse, se manifeste cliniquement au deuxième trimestre par une hypertension artérielle et une protéinurie. Cette pathologie, spécifique à l'espèce humaine, trouve son origine dans un défaut de placentation, plus précisément une invasion trophoblastique insuffisante au niveau utérin. Cet article explore en détail les mécanismes de l'invasion trophoblastique, son rôle dans la prééclampsie, et les facteurs qui peuvent influencer ce processus.
Invasion Trophoblastique : Un Processus Clé de la Placentation
La placentation humaine est caractérisée par une invasion importante du trophoblaste, permettant un contact étroit avec le sang maternel. Au cours des deux premiers trimestres, les cellules trophoblastiques extravilleuses prolifèrent et envahissent la décidue puis le myomètre. Elles migrent dans la lumière des artères spiralées utérines, formant des bouchons trophoblastiques jusqu'à la douzième semaine de grossesse.
Remodelage des Artères Spiralées
Le trophoblaste extravilleux infiltre la paroi des artères spiralées, détruisant la couche musculaire lisse et la limitante élastique interne. Ce remaniement transforme la paroi artérielle en une tunique fibreuse atone, optimisant l'irrigation de la chambre intervilleuse.
Défaut d'Invasion Trophoblastique dans la Prééclampsie
Le primum movens de la prééclampsie est un défaut de placentation, caractérisé par une invasion insuffisante du trophoblaste utérin, en particulier au niveau des artères spiralées utérines. Ce défaut d'invasion trophoblastique est à la base de la physiopathologie des prééclampsies.
Facteurs Influant sur l'Invasion Trophoblastique
PPARγ et ses Ligands
Le récepteur γ de l'activateur des peroxisomes (PPARγ) est un récepteur nucléaire impliqué dans le développement placentaire. L'activation de ce récepteur par des ligands naturels inhibe l'invasion de la cellule trophoblastique humaine.
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LDL Oxydées
Les LDL oxydées, présentes dans la plaque d'athérome, inhibent fortement l'invasion trophoblastique. Une anomalie de la paroi des artères spiralées utérines de type athéromateuse est décrite dans la prééclampsie, potentiellement présente chez la femme diabétique ou obèse.
Facteurs Immunologiques
L’ischémie placentaire est à la base de la physiopathologie des prééclampsies. Sa cause la plus fréquente est le défaut de l’invasion trophoblastique, qui est initié par un conflit immunologique entre les cellules NK maternelles de la caduque et de la zone de jonction et les antigènes HLA-C portés par le cytotrophoblaste interstitiel.
Rôle des Cellules Déciduales
Les cellules déciduales jouent un rôle dans la limitation de l'invasion trophoblastique en sécrétant des facteurs solubles tels que le TGFγ1 et des inhibiteurs de protéases.
Marqueurs de la Prééclampsie
La prééclampsie est un syndrome spécifique de la grossesse et du placenta, diagnostiqué au-delà de 22 semaines d'aménorrhée sur une hypertension artérielle associée à une protéinurie. Elle est responsable d'une mortalité et d'une morbidité materno-fœtale importantes qui justifient le développement de marqueurs de dépistage, diagnostic ou pronostic. Ces marqueurs constituent des acteurs ou des témoins des différents stades et mécanismes de la maladie: le défaut princeps d'invasion trophoblastique et de remodelage des artères utérines (protéases [PAPP-A, ADAM-12, uPA, MMPs], leurs inhibiteurs, et des médiateurs angiogéniques [P1GF, sflt-1, s-eng]) qui va induire des anomalies hydrostatiques (dopplers utérins), une hypoperfusion et une souffrance placentaire avec dysoxie (HIF-1α) et stress oxydant (radicaux libres, peroxynitrites, LDL oxydées). Il en résulte une altération des fonctions placentaires notamment endocrines et métaboliques (hCG, leptine) avec majoration de l'apoptose et nécrose placentaire libérant des exosomes, des débris placentaires (STBM) toxiques et leur contenu (ARN, ADN et protéines).
Dialogue Complexe entre Cellules Trophoblastiques et Tissus Maternels
La régulation de l'infiltration trophoblastique repose sur l'établissement d'un dialogue complexe entre les cellules trophoblastiques et les tissus maternels infiltrés. Ce dialogue implique des "messagers" aussi divers que les cytokines, les chémokines et les facteurs de croissance, les cellules du système immunitaire maternel et les composants des matrices extracellulaires.
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Conséquences du Défaut d'Invasion Trophoblastique
Ischémie Utéro-Placentaire
Un déficit d'invasion trophoblastique entraîne une ischémie utéro-placentaire et secondairement, diverses angiopathies. L'insuffisance placentaire débute dès la fin du premier trimestre de la grossesse. Les lésions vasculaires placentaires se constituent dès la seizième semaine et précèdent largement le phénomène d'hypertension, laquelle apparaît le plus souvent au début du troisième trimestre de la gestation.
Manifestations Cliniques Maternelles
Si la prééclampsie est la conséquence d'une insuffisance d'invasion trophoblastique des artères spiralées du lit placentaire, les manifestations cliniques en sont essentiellement maternelles (œdème, hypertension, protéinurie). Ces manifestations cliniques maternelles sont la conséquence d'une souffrance vasculaire endothéliale et de microangiopathie aboutissant à l'activation placentaire et à une activation localisée ou disséminée de la cascade de la coagulation.
Lésions Endothéliales
L'ischémie placentaire entraîne une production accrue par les cellules trophoblastiques et les macrophages fœto-placentaires de TNF-alpha et d'interleukine-1, deux cytokines capables d'entraîner l'activation et l'altération des cellules endothéliales. Finalement, les lésions des cellules endothéliales entraînent une diminution de la production locale de NO et de prostacycline tandis que l'activation plaquettaire favorise la libération de thromboxane et d'endothéline d'origine endothéliale. Ces deux facteurs, en augmentant la sensibilité à l'angiotensine 2, favorisent la vasoconstriction, l'élévation des résistances vasculaires et l'hypertension. Finalement, les lésions endothéliales favorisent la libération de fibronectine et du facteur de Willebrand.
Modèles d'Étude de l'Invasion Trophoblastique
L'absence de modèle animal pour l'étude de la pathogénie de la prééclampsie a conduit au développement de modèles in vitro de culture de cellules trophoblastiques extravilleuses pour étudier leur capacité invasive. Ces cellules sont isolées par digestion enzymatique contrôlée à partir de fragments placentaires du premier trimestre obtenus après interruption volontaire de grossesse.
Test d'Invasion In Vitro
Les cellules sont déposées dans une chambre bicamérale de Boyden, sur la face supérieure d'une membrane possédant des pores de diamètre 8 µm et recouverte de matrigel. Ces cellules envahissent le matrigel et émettent des pseudopodes à travers les pores. Les cellules invasives peuvent être visualisées et quantifiées par immunomarquage avec un anticorps spécifique anticytokératine 7.
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Vers de Nouvelles Voies de Recherche et de Compréhension
Cette étude ouvre une nouvelle voie de recherche dans le domaine de la prééclampsie. Bien que les travaux présentés soient encore préliminaires pour orienter vers un axe thérapeutique, ils offrent une nouvelle perspective dans la compréhension de la pathogénie de la prééclampsie.
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