Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public essentiel, créé en France le 2 novembre 1945 et placé sous la responsabilité du conseil départemental. Son objectif principal est d'assurer la prévention médico-sociale auprès des femmes enceintes, des enfants de moins de 6 ans et de leurs familles. Au sein de ce dispositif, l'infirmière de PMI joue un rôle central, assurant des missions variées allant de la promotion de la santé à l'accompagnement à la parentalité, en passant par le suivi du développement de l'enfant et l'évaluation des modes d'accueil.
Historique et Contexte Légal de la PMI
L'ordonnance sur la PMI du 2 novembre 1945, complétant les ordonnances sur la sécurité sociale et le service national d'hygiène scolaire et universitaire, marque une étape cruciale dans la reconnaissance de nouveaux droits en matière de santé et de protection sociale pour tous les citoyens. Les lois de décentralisation de 1982 à 1986 ont ensuite posé un nouveau cadre législatif, renforcé par la loi du 18 décembre 1989 relative à la promotion et la protection de la santé de la famille et de l'enfance.
Aujourd'hui, chaque conseil départemental organise son service de PMI dans le cadre légal du Code de la Santé Publique (CSP), notamment l'article L149 qui définit les actions de la puéricultrice ou de l'infirmière en PMI. Ce cadre, bien que perfectible, a permis de promouvoir une politique de protection et de promotion de la santé de la famille et de l'enfance dans chaque département.
Missions Générales de l'Infirmière de PMI
L'infirmière de PMI assure des missions de promotion de la santé, d'accompagnement à la parentalité et au développement de la relation précoce mère-enfant. Elle contribue à l'évaluation de la qualité des modes d'accueil individuels des jeunes enfants, sur le secteur qui lui est dévolu dans la circonscription, et participe au suivi sanitaire des populations de jeunes enfants.
Rôle dans l'Équipe Pluridisciplinaire
La puéricultrice (ou infirmière) est un élément clé d'une équipe pluridisciplinaire. Sa connaissance des besoins de l'enfant lui permet d'être à l'articulation du médical, du médico-social, du social et de l'éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE), mais aussi pour les partenaires extérieurs : les éducateurs d'Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives, les Techniciens de l'Intervention Sociale et Familiale (TISF).
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Dans les évaluations de situations familiales à risque, elle offre un regard spécifique complémentaire de celui des autres membres de l'équipe. Dans la collaboration avec les équipes hospitalières, elle apporte une connaissance sur la réalité environnementale de l'enfant et sa famille grâce à sa connaissance des besoins de l'enfant malade en particulier. Elle peut accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d'accueil.
Missions Spécifiques de l'Infirmière de PMI
Permanences de Puériculture
L'infirmière de PMI assure des permanences de puériculture, seule ou en collaboration avec un médecin. Ces permanences sont des lieux d'accueil, d'écoute et d'information pour les familles, où elles peuvent aborder toutes les questions concernant la vie relationnelle et sexuelle, la contraception, les Infections Sexuellement Transmissibles (IST), la puberté, l'adolescence et l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG).
Lors de ces permanences, l'infirmière de PMI réalise :
- Pesée, mesure, suivi des courbes staturo-pondérales.
- Accompagnement de l'allaitement maternel ou artificiel.
- Conseils sur les soins d'hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…).
- Conseils sur le respect des rythmes et du confort de l'enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention de la plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…).
- Conseils sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté…).
- Conseils pour le matériel de puériculture : mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux…
- Orientation, si besoin, vers une consultation médicale.
Consultations d'Enfants
L'infirmière de PMI participe aux consultations d'enfants en collaboration et sous la responsabilité d'un médecin. Ces consultations sont ouvertes aux enfants de moins de 6 ans accompagnés d'au moins un de leurs parents et sont gratuites et ouvertes à tous.
Leur rôle est essentiellement de prévention, et non de curatif :
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- Observance du calendrier vaccinal.
- Surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme).
- Surveillance des courbes staturo-pondérales et du développement psychomoteur.
- Dépistage des troubles du comportement de l'enfant et des troubles dans l'interaction enfant/adulte.
- Actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans.
- Conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles.
Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d'Action Médico-social Précoce (CAMSP)…).
Selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers. Selon les lieux de consultations, il existe une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) pour l'animation et la convivialité en salle d'attente qui permet écoute et parole. La puéricultrice assure un suivi post-consultations avec le médecin, et/ou l'EJE.
Agrément et Suivi des Assistantes Maternelles et Familiales
L'infirmière de PMI participe à l'agrément et assure le suivi des assistantes maternelles et familiales. Selon les départements, une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d'agréments. Son rôle est ensuite d'assurer le suivi et/ou l'encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite), ce qui permet un temps d'observation, d'échange et de conseils si besoin.
Bilans en Écoles Maternelles
Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans. La loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l'enfance met un accent particulier sur les bilans en école maternelle. La puéricultrice réalise un bilan complet : poids, taille, Indice de Masse Corporelle, recherche d'anomalies bucco-dentaires, test auditif et visuel, observation du développement psychomoteur et du comportement, test de langage, vérification de la conformité du calendrier vaccinal.
Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d'un de leur parent, sinon la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI. Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d'Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d'Education Prioritaire -REP-).
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Prévention Sanitaire et Sociale
Certaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes très variés : actions spécifiques pour l'enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué), l'allaitement, prévention de l'obésité infantile, vaccinations, le couchage et prévention de la mort subite du nourrisson, l'alimentation, la prévention du rachitisme, le tabagisme, les toxicomanies, les jeux…
De nombreuses puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d'instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d'accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension. Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d'autres thèmes à la demande des mères. Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
Visites à Domicile
La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger : numéro téléphonique 119, signalements directs au CMS, écoles, lettres ou communications téléphoniques anonymes, signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d'Actions Sociales, modes d'accueil), signalements directs au CMS par une personne, éducation nationale (écoles, collèges, lycées), lettres ou communications téléphoniques anonymes. Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post-hospitalisations ou en liaison avec les maternités.
La visite à domicile est un des outils d'intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :
- Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement.
- L'enfant, ses parents le plus souvent se sentent en sécurité dans un environnement familier qu'ils peuvent contrôler.
- Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontées (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture…).
- Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l'intérêt des visites post-natales est très important.
Relation avec l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE)
Le service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat, chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif, la protection de l'enfant.
Activités de Planification
Dans certains CMS, des sages-femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant. Des actions particulières par sage-femmes ou puéricultrices à destination des adolescents pour la prévention et l'information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) sont également mises en place.
Défis Actuels et Perspectives d'Avenir
La PMI est aujourd'hui confrontée à plusieurs défis majeurs :
- Difficultés de recrutement : Les métiers de la PMI peinent à attirer les professionnels de santé, notamment les puéricultrices.
- Inégalités territoriales : L'accès aux services de PMI peut varier considérablement d'un département à l'autre.
- Evolution des besoins des familles : La PMI doit s'adapter aux nouvelles réalités familiales et aux enjeux émergents tels que la parentalité positive, l'accompagnement des familles monoparentales et la prévention des violences intrafamiliales.
- Maintien de la qualité des services : Malgré les difficultés, il est crucial de maintenir la qualité des services offerts par la PMI, en garantissant la formation continue des professionnels et en adaptant les pratiques aux recommandations scientifiques.
Pour relever ces défis, plusieurs pistes sont envisagées :
- Revalorisation des métiers de la PMI : Il est essentiel de rendre les métiers de la PMI plus attractifs, en améliorant les conditions de travail, en offrant des perspectives de carrière et en reconnaissant la spécificité des compétences des professionnels.
- Renforcement de la coordination : La PMI doit renforcer sa coordination avec les autres acteurs de la santé, du social et de l'éducation, afin d'offrir un accompagnement global et cohérent aux familles.
- Développement de l'innovation : La PMI doit s'ouvrir à l'innovation, en utilisant les outils numériques et en développant de nouvelles approches pour répondre aux besoins des familles.
- Réglementer et valoriser les activités existantes : Réglementer et valoriser des activités existantes telles que les consultations de puéricultrices permettrait de mieux remplir les missions dévolues à chaque professionnel. Les services de PMI pourraient ainsi devenir des services dédiés à la Promotion de la Santé Maternelle et Infantile, ou Promotion de la Santé Infantile et Familiale, mieux identifiés par les familles.
- Consultation en pratique avancée : On ne peut qu’encourager la reconnaissance d’une pratique avancée pour les IPDE en PMI. Cette consultation en pratique avancée de l’IPDE pourra permettre notamment de réaliser les examens de santé obligatoires de l’enfant et d’informer sur les pratiques en matière de prévention.
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