L'infection à cytomégalovirus (CMV) est une infection virale très répandue. Environ la moitié de la population est porteuse de ce virus. La plupart du temps, l’infection passe inaperçue, ou peut se présenter sous formes de signes pseudo-grippaux. Le CMV est le principal agent infectieux responsable d’infections congénitales graves. Si une femme enceinte contracte le virus pour la première fois pendant sa grossesse, l’infection peut s’avérer dangereuse pour son bébé. Il existe aussi un risque lorsqu’il s’agit d’une réinfection ou d’une réactivation chez une femme qui est déjà immunisée.
Prévalence et transmission du CMV
On estime qu’aujourd’hui en France une femme sur deux, en âge de procréer, a déjà rencontré ce virus (ANSES 2012). 50 à 60 % des femmes en âge de procréer ont déjà été en contact avec le CMV. En France, environ 46 % des femmes âgées de 15 à 49 ans ont déjà été en contact avec le cytomégalovirus (CMV). Ce taux, appelé séroprévalence, varie fortement selon les régions et peut atteindre jusqu’à 90 % dans les départements et régions d’outre-mer.
Le virus se transmet par contact direct avec les fluides corporels infectés, tels que la salive, l’urine, le sang, les larmes, le sperme et le lait maternel. Le CMV est présent dans la salive, les urines, les sécrétions nasales et les larmes. La contamination par le CMV se fait donc par contact avec des sécrétions contenant le virus : échange de salive, rapport sexuel ou dépôt sur les mains de gouttelettes contaminées (salive, éternuement, urine, larmes, etc.).
Risques pour le fœtus
L'infection à CMV est due à un virus de la famille des Herpèsvirus. Chez la femme enceinte, cette infection est grave car elle peut affecter le développement du fœtus et entraîner des séquelles durables et handicapantes. L'infection par le cytomégalovirus est le plus souvent bénigne. Les personnes dont le système immunitaire est affaibli par une maladie chronique ou par un traitement médicamenteux ont un risque plus élevé de développer des symptômes sévères lors de cette infection.
Contracté en début de grossesse, il peut entraîner des complications sévères chez le fœtus : surdité neurosensorielle, troubles neurologiques, retards du développement, voire paralysie. L’infection à CMV est la plus fréquente des infections materno-fœtales.
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La contamination d’une femme enceinte par le CMV n’a habituellement pas de conséquence pour la mère, mais celle-ci peut transmettre le virus au fœtus à travers le placenta si elle n’est pas immunisée. Cette transmission peut être responsable de séquelles graves chez le fœtus. Les enfants nés avec une infection à CMV peuvent sécréter du virus pendant plusieurs années.
L’infection à cytomégalovirus (CMV) est bénigne dans la majorité des cas. Cependant, si elle est développée pendant la grossesse, notamment pendant la période encadrant le début de grossesse, elle peut provoquer chez le bébé à naître des séquelles lourdes, telles que des troubles auditifs ou du développement cérébral. L’infection est dans 90% des cas asymptomatique et sans conséquence pour la mère et le fœtus, mais elle peut dans certains cas qui restent peu fréquents induire des complications graves pour le fœtus : une perte auditive neurosensorielle (unilatérale ou bilatérale), ainsi que des troubles neurologiques tels que des troubles vestibulaires, un retard global du développement ou des formes de paralysie. En cas d'infection fœtale, des complications peuvent survenir dans environ 10 à 18 % des cas (mort in utero, anomalies graves ou modérées comme des surdités). Parmi les fœtus atteints, 10 % sont symptomatiques à la naissance et présentent un risque important de séquelles neurologiques graves (profond retard psychomoteur, surdité bilatérale profonde). En revanche, chez les nouveau-nés asymptomatiques, l’atteinte neurosensorielle (surdité) est la plus fréquente et peut survenir tardivement.
Dans les cas avérés d’infection maternelle, seule la présence du virus dans le liquide amniotique établit l’infection fœtale, et la présence de lésions cérébrales visibles sur une imagerie anténatale lui donne une valeur pronostique péjorative.
Dépistage et diagnostic
Actuellement, la stratégie de détection d’une infection à CMV chez les femmes enceintes repose en premier lieu sur une prise de sang visant à rechercher les anticorps (IgG et IgM), ainsi que sur des tests d’avidité permettant d’identifier une infection ancienne ou récente. En cas d'infection récente pendant la grossesse, une amniocentèse peut être effectuée afin de déterminer si le fœtus a été contaminé. Si les échographies ne révèlent pas d'anomalies, la grossesse sera poursuivie normalement.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment publié de nouvelles recommandations qui marquent une avancée significative dans la prévention des infections à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Aujourd’hui, la HAS se prononce en prenant en compte l’évolution des connaissances. Elle recommande au ministère chargé de la Santé de mettre en place un dépistage systématique chez les femmes enceintes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif, sous réserve qu’un suivi et qu’une collecte de nouvelles données soient mis en place.
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La HAS recommande que la poursuite du dispositif au-delà de cette période initiale de trois ans soit conditionnée à l’évaluation de données complémentaires. Le dépistage devra être réalisé au premier trimestre de grossesse chez les femmes enceintes séronégatives ou de statut sérologique inconnu. La séquence des examens sérologiques de dépistage recommandée s’intègrera dans la liste des examens proposés aux femmes enceintes au premier trimestre de grossesse. Dans ce cadre, la HAS préconise de ne recourir qu’à des tests d’avidité IgG avec des seuils minimaux de performance en matière de sensibilité et de spécificité de 95% dans le cadre de la séquence actuellement utilisée (IgM, IgG, avidité IgG).
Traitement et prévention
A l’heure actuelle, il n’existe aucun vaccin qui permette de prévenir l’infection chez la femme enceinte. Seul traitement médicamenteux actuellement disponible, le valaciclovir permet de limiter la transmission au fœtus en cas de séropositivité maternelle et les données disponibles sur ce traitement ne montrent aucun signal de tératogénicité (anomalie ou déformation fœtale) sur la période 2007-2023. L’intérêt majeur de ce dépistage précoce réside dans la possibilité de mettre en place un traitement par valaciclovir en cas de primoinfection détectée avant 14 SA.
Chez les femmes n’ayant jamais été infectées par le CMV, des mesures d’hygiène préventives doivent être mises en place. Les femmes enceintes doivent donc respecter les règles d’hygiène classiques pour éviter l’infection durant leur grossesse, le risque de contamination fœtale étant d’environ 30 à 50 %. Edoardo est reconnaissant du suivi médical qu’ils ont eu, mais « nous sommes anéantis par le manque de communication sur ce sujet. Si nous avions été prévenus, nous aurions peut-être pu l’éviter. Les gestes barrières peuvent aider, ils peuvent réduire significativement la circulation de ce virus. Notre rêve c’est que ce virus soit freiné. C’est la première cause de surdité non génétique chez l’enfant aujourd’hui en France. La prévention pourrait mieux armer les futurs parents qui portent toute leur vie la culpabilité de cette contamination.
Expériences de parents
Olivia et Daniel sont les heureux parents d’Alice, elle a deux ans et demi quand Olivia tombe à nouveau enceinte en 2019. Cette grossesse se passe tout à fait normalement, hormis un petit syndrome grippal au premier trimestre. Mais à la naissance, Noah passe un test d’audition corrélé à la prise d’une goutte de sang (le test de Guthrie) et ce dernier révèle qu’une des deux oreilles entend « moyennement ». La fameuse petite grippe qu’Olivia a contractée au premier trimestre de la grossesse était bien le CMV. Aucun traitement n’a pu être mis en place, car le CMV a été découvert trop tard.
Sarah et Nicolas ont déjà un petit garçon de 3 ans, Peter, lorsque Sarah entame sa seconde grossesse. Leur sage-femme, teste automatiquement le CMV dès le début de la grossesse, vers 7 semaines d’aménorrhée, les résultats de la prise de sang montrent des IgM positifs et des IgG négatifs, ce qui signifie d’une part que Sarah n’est pas immunisée contre le CMV et d’autre part qu’une infection serait en cours, le test d’avidité, réalisé 15 jours plus tard, confirme cette hypothèse. Immédiatement, Sarah est prise en charge à l’Hôpital de Poissy et démarre un traitement par valaciclovir. A 18 semaines d’aménorrhée, l’amniocentèse confirme que le fœtus est infecté et que malgré le traitement, le virus a passé la barrière du placenta. La surveillance devient alors très resserrée. Charlotte naît au début de l’été 2023 et si sa naissance est un moment heureux, Sarah et son mari se souviennent d’une longue errance : « nous ne savions pas quel serait le degré de handicap de Charlotte. La prise de sang, faite dans les premiers jours, présentait une charge virale très élevée, Charlotte a donc été mise sous un autre traitement antiviral : le valganciclovir. Son bilan auditif est peu encourageant et nous sommes amenés à poursuivre son suivi à l’hôpital Necker. »
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Edoardo et Raphaëlle, déjà parents de Victor âgé de deux ans, attendent leur second enfant lorsque tout commence. Rapidement, une prise de sang confirme une infection au premier trimestre. Un traitement par valaciclovir est mis en place dès le troisième mois de grossesse, toutes les 4 heures, mon épouse doit prendre de gros comprimés pour tenter de contenir la charge virale. Gabriel est né dans un contexte où angoisse et joie se mêlaient.
Arantza, une jeune maman de 30 ans, découvre au cours du premier trimestre de sa deuxième grossesse qu’elle est positive au cytomégalovirus, un virus dont elle ignorait l’existence jusque-là. Déjà maman d’un bébé d’un an gardé en crèche, elle a probablement contracté le virus à ce moment-là.
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