L'infertilité, souvent associée à l'endométriose, est un sujet essentiel qui suscite de nombreuses discussions et recommandations officielles de la part des sociétés savantes. Cependant, malgré ces efforts, un consensus clair sur les conduites à tenir fait défaut, divisant les spécialistes de la FIV et les chirurgiens cœlio. L'assistance médicale à la procréation (AMP) joue aujourd'hui un rôle prépondérant dans la prise en charge des patientes infertiles atteintes d'endométriose. Bien que cette évolution soit justifiée, des divergences persistent quant à la place de l'endométriose comme indication de la FIV. Certains considèrent que les résultats sont similaires à ceux obtenus pour d'autres indications, tandis que d'autres, s'appuyant sur des méta-analyses, soulignent un déficit relatif de performance en cas d'endométriose. Faut-il pour autant remettre en question la prise en charge chirurgicale de l'endométriose chez les femmes infertiles ? Cet article explore les différentes facettes de cette problématique, en mettant en lumière les défis posés par les ovaires inaccessibles en FIV et les perspectives offertes par les avancées récentes.
Place de la chirurgie dans l'infertilité liée à l'endométriose
Il est utile de rappeler l'étude Endocan de 1997, qui a démontré l'intérêt d'un nettoyage cœlioscopique des lésions péritonéales sans obstacle mécanique à la fécondation. Dans le contexte de l'endométriose profonde associée à l'infertilité, il n'est pas judicieux d'étendre les indications à une chirurgie extensive et mutilante, multipliant les exérèses colorectales aux contraintes post-opératoires et risques de complications connus. Il est important de noter que la fertilité spontanée des patientes porteuses de telles lésions est estimée à 10% en dehors de toute intervention et qu'elle s'élève à 30% après celle-ci.
Cependant, dans un domaine spécifique de l'endométriose, le chirurgien cœlio doit reconnaître les critiques légitimes liées à un risque opératoire délétère identifié au fil des années. L'ablation par kystectomie intra-péritonéale des endométriomes, autrefois privilégiée, est aujourd'hui remise en question. Bien que les alternatives à la kystectomie cœlioscopique classique ne soient pas encore parfaitement évaluées et que le plasmajet tarde à s'imposer, il est crucial de considérer l'impact de l'endométriose sur la fertilité et la qualité de vie des patientes, notamment en raison du syndrome pelvi-algique majeur.
L'AMP ne prétendant pas traiter la composante algique de l'endométriose, la cœliochirurgie trouve une place de première intention dans ce contexte, dans le respect des recommandations de l'ESHRE et du CNGOF, et en confiant ces gestes complexes à des centres experts disposant d'une approche multidisciplinaire (chirurgie viscérale et urologique). De plus, lorsque le traitement chirurgical est décidé dans le cadre d'une décision validée par l'avis d'une RCP, il est essentiel de faire une résection des lésions pelviennes (voire abdominales) aussi complète que possible, à l'instar des principes qui ont guidé l'évolution de la prise en charge du cancer de l'ovaire.
AMP et chirurgie : une synergie pour améliorer l'accès aux ovaires inaccessibles
Les problèmes posés par la relation entre l'infertilité et les lésions profondes de l'endométriose à tropisme colo-rectal doivent être réévalués à la lumière des publications récentes concernant la priorité à accorder à l'AMP ou à la chirurgie. Plusieurs publications récentes confirment le bénéfice potentiel d'une chirurgie de première intention pour l'AMP, comme l'ont souligné Bianchi en 2009 et confirmé les travaux de Bendifallah, Roman et Darai en 2017, ainsi que ceux de Robino en 2021.
Une étude prospective et randomisée menée à Lille par Pierre Collinet (PHRC Endofert) compare la FIV en première intention à la chirurgie pré-FIV. Il est important de souligner que, dans le cadre d'une action synergique, la chirurgie pré-FIV peut améliorer l'accès à la ponction ovocytaire de certains ovaires inaccessibles à la ponction de première intention. Elle permet également de réaliser certaines salpingectomies souhaitables (hydrosalpinx) avant le transfert embryonnaire et pourrait limiter le risque de progression des lésions endométriosiques liées à la stimulation ovarienne.
L'algorithme proposé par l'étude prospective Endofert semble particulièrement bien construit et raisonnable, malgré la difficulté des paramètres à prendre en compte.
Les défis de la stimulation ovarienne en FIV et solutions potentielles
Lors d'un traitement de FIV, la stimulation des ovaires est une phase cruciale. Pendant 7 à 12 jours, la patiente suit un traitement médicamenteux pour obtenir plusieurs ovules à féconder. Le nombre d'ovules obtenu, appelé "réponse à stimulation", est déterminant pour le pronostic embryonnaire. Or, les patientes peuvent présenter des réponses très différentes à une même dose de médication, et un nombre d'ovocytes insuffisant peut réduire considérablement les chances de succès.
La réserve ovarienne, c'est-à-dire la quantité d'ovocytes viables dans les ovaires d'une femme, conditionne le nombre d'ovules que l'on peut obtenir lors d'une FIV. Cette réserve diminue progressivement avec l'âge, qui représente donc le principal facteur de risque de faible réserve. Cependant, la réserve ovarienne varie considérablement d'une femme à l'autre, et certaines femmes ont une faible réserve très jeunes, tandis que d'autres conservent des réserves normales au-delà de 40 ans.
Le recul de l'âge de la maternité a entraîné une augmentation du nombre de patientes présentant une faible réponse à la stimulation et, par conséquent, un mauvais pronostic en FIV. Face à ce défi, des stratégies innovantes sont explorées :
- Administration de plasma riche en plaquettes (PRP) dans l'ovaire : Cette technique vise à favoriser l'activation de "follicules endormis" et à encourager l'obtention d'ovules chez les patientes à faible réserve ovarienne.
- Activation ovarienne par la fragmentation et l'autogreffe de cortex ovarien (OFFA) : Cette procédure consiste à fragmenter et à réimplanter une partie du cortex ovarien pour stimuler la réponse ovarienne chez les patientes ayant une insuffisance ovarienne ou une ménopause précoce.
Bien que ces techniques soient considérées comme expérimentales, elles ont montré des résultats prometteurs chez certaines patientes. Il est important de noter que ces traitements ne permettent pas de freiner la perte d'ovules ni d'améliorer la qualité ovocytaire.
Stratégies pour améliorer les chances de succès en cas de faible réponse ovarienne
Plusieurs stratégies ont été développées pour améliorer les chances de succès en cas de faible réponse ovarienne :
- Personnalisation des protocoles de stimulation : La pharmacogénétique permet de concevoir un traitement spécifique pour chaque patiente.
- Accumulation d'ovules ou d'embryons : Cette stratégie consiste à réaliser plusieurs cycles de stimulation pour collecter suffisamment d'ovules ou d'embryons, augmentant ainsi les chances de succès.
- Double stimulation (DuoStim) : Cette technique consiste à réaliser deux stimulations ovariennes au cours du même cycle, permettant de collecter des ovocytes à deux moments différents.
- Stimulation continue : L'administration hebdomadaire de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) dans une stimulation continue est une autre approche explorée pour améliorer la réponse ovarienne.
Ces stratégies visent à optimiser la réponse ovarienne et à augmenter le nombre d'embryons disponibles pour le transfert, améliorant ainsi les chances de grossesse chez les patientes présentant une faible réserve ovarienne.
Le point de vue des patientes et le rôle des associations
Le parcours de l'AMP est souvent long et éprouvant pour les patientes. L'attente, les déceptions et les traitements peuvent avoir un impact émotionnel important. Les associations de patients, comme BAMP, jouent un rôle essentiel en offrant un soutien, des informations et une plateforme d'échange pour les personnes confrontées à l'infertilité.
Ces associations militent également pour l'accès à des traitements innovants et pour le remboursement de certains examens qui ne sont pas encore pris en charge par la Sécurité sociale. Elles contribuent à faire entendre la voix des patients et à améliorer la prise en charge de l'infertilité en France.
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