Introduction
La ventilation non invasive (VNI) est une technique d'assistance respiratoire qui utilise un appareil (ventilateur) pour délivrer de l'air pressurisé via un masque appliqué sur le visage de l'enfant (bouche et nez, ou uniquement le nez). Contrairement à la ventilation invasive qui nécessite une intubation, la VNI offre une alternative moins invasive pour améliorer la respiration. L'image de l'adulte ronfleur, dont le sommeil et la qualité de vie sont transformés par l'utilisation d'une pression positive continue (PPC) nocturne, est bien connue. Cependant, l'utilisation de la VNI chez l'enfant est moins habituelle, bien que de plus en plus fréquente.
Principes de la Ventilation Non Invasive
La VNI permet de diminuer le travail des muscles respiratoires et d'améliorer les échanges gazeux, ce qui se traduit par une meilleure oxygénation et une diminution du taux de gaz carbonique dans le sang. L'assistance respiratoire repose sur la délivrance, par le ventilateur, d'une pression positive pendant tout ou partie du cycle respiratoire de l'enfant. Le traitement des apnées se fait essentiellement par l'intermédiaire d'une PPC (lorsque les apnées sont obstructives), et la correction de l'hypoventilation alvéolaire nocturne se fait grâce à l'utilisation d'une VNI.
Indications de la VNI en Pédiatrie
Les indications de la VNI en pédiatrie sont variées et en constante évolution. Elles peuvent être classées en deux grandes catégories : les situations d'urgence et les traitements au long cours.
Situations d'urgence
La VNI est utilisée en urgence dans les cas suivants :
- Insuffisance respiratoire aiguë : particulièrement chez les patients atteints de BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive), de syndrome obésité-hypoventilation, ou de maladie neuromusculaire.
- Décompensation sévère de BPCO.
- Certaines infections.
- Insuffisance cardiaque aiguë : notamment l'œdème cardiaque du poumon.
- Post-opératoire.
- Bronchiolite aiguë apnéisante.
- Insuffisance respiratoire aiguë liée à une laryngotrachéomalacie.
- Mucoviscidose décompensée.
- Maladies neuromusculaires décompensées.
- Bronchoalvéolite aiguë non apnéisante.
- Asthme aigu grave.
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
- Insuffisance respiratoire aiguë post-extubation.
Dans ces situations, la VNI est généralement utilisée pendant quelques heures ou quelques jours, de manière continue ou discontinue (par exemple, 1 heure toutes les 3 heures, ou uniquement la nuit).
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Traitements au long cours
La VNI peut être prescrite au long cours dans des cas plus rares, concernant des patients atteints de maladies respiratoires chroniques à un stade avancé, lorsque le poumon n'arrive plus à épurer le gaz carbonique ou à aspirer l'oxygène de manière autonome. La correction de l'hypoventilation alvéolaire nocturne se fait grâce à l'utilisation d'une VNI.
Physiopathologie et Indications de la Ventilation Non Invasive
La ventilation spontanée résulte d’un équilibre entre les mécanismes neurologiques contrôlant la commande respiratoire, la force des muscles respiratoires et la charge imposée au système respiratoire. Les principales indications de la VNI sont liées à :
Hypoventilation alvéolaire
L'hypoventilation alvéolaire se caractérise par une incapacité à maintenir une ventilation adéquate, entraînant une augmentation du taux de gaz carbonique dans le sang.
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est caractérisé par des arrêts respiratoires répétés pendant le sommeil, en raison d'une obstruction des voies aériennes supérieures.
Techniques de Ventilation et Équipements
La VNI nécessite l'utilisation d'un respirateur, d'un masque adapté à la morphologie de l'enfant et d'une interface de connexion. Le masque peut couvrir le nez et la bouche, ou uniquement le nez. L'appareil de ventilation délivre de l'air pressurisé, éventuellement enrichi en oxygène.
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Des sociétés privées fournissent et entretiennent les appareils de ventilation à domicile, les masques et tout le matériel nécessaire. Elles disposent de personnel d'astreinte pouvant intervenir à domicile en cas de problème technique. Les techniciens aident le patient à apprivoiser et utiliser la machine. Ces sociétés peuvent être amenées à réaliser des examens de contrôle à la demande du médecin et lui adresse régulièrement des relevés de suivi. La télésurveillance en direct et continue est de plus en plus utilisée dans cette indication. Il s’agit d’un petit boitier intégré à la machine qui surveille que la VNI est bien utilisée et bien réglée et qui envoi des alertes en cas de problème au technicien ou dans certains cas au médecin prescripteur.
Comment Débuter et Surveiller une Ventilation chez l’Enfant ?
En situation d'urgence, la VNI est mise en place rapidement par des médecins spécialisés (urgentistes, pneumologues, réanimateurs). Les médecins et les soignants (kinésithérapeutes et infirmier(e)s) surveillent ensuite très régulièrement le patient pour s’assurer que la machine est bien adaptée et efficace. Ils peuvent effectuer de nombreux réglages pour améliorer le confort du patient.
Lorsqu’un traitement au long cours est indiqué, il doit être prescrit par un médecin spécialiste (pneumologue) après une série d’examens permettant de s’assurer de la bonne indication du traitement et de son efficacité.
Critères pour Débuter une Ventilation et Bénéfices Attendus
Les critères pour débuter une VNI chez l'enfant sont basés sur l'évaluation clinique et gazométrique du patient. Les bénéfices attendus sont une amélioration de la respiration, une diminution du travail respiratoire, une meilleure oxygénation et une réduction du taux de gaz carbonique dans le sang.
Contre-indications de la VNI en Pédiatrie
Bien que la VNI soit une technique précieuse, elle n'est pas adaptée à toutes les situations. Les contre-indications peuvent être absolues ou relatives. Il est important de noter que la transposition implicite à l’enfant des recommandations faites pour l’adulte, ne doit pas faire oublier que celles-ci ne sont pas basées sur l’évidence pour l’enfant. En 2010, la VNI a eu toute sa place en réanimation pédiatrique, au sein d’une équipe formée et qui évalue ses pratiques.
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Suivi Médical et Importance de la Motivation
Lorsqu'un traitement au long cours est prescrit, il nécessite un suivi médical régulier. La motivation du patient et de son entourage est essentielle, la durée quotidienne de la ventilation et sa régularité (tous les jours) étant des éléments clés de l’efficacité du traitement. Bien que parfois un peu désagréable, la VNI est particulièrement efficace pour aider le patient à respirer.
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