La gynécologie est une branche de la médecine qui se consacre aux affections de l'appareil génital féminin. Elle se distingue de l'obstétrique, qui se concentre sur la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. La gynécologie-obstétrique est une spécialité vaste, divisée en trois domaines principaux : la gynécologie médicale, la gynécologie chirurgicale et l'obstétrique. Bien que certains praticiens maîtrisent les trois, d'autres se spécialisent dans un ou deux de ces domaines, tout en conservant leur titre de gynécologue.
Gynécologie, Obstétrique et Périnatologie : Définitions et Distinctions
Pour bien comprendre la gynécologie pédiatrique, il est essentiel de définir les termes clés et de clarifier les distinctions entre les différentes spécialités.
Gynécologie et Obstétrique
La gynécologie traite des affections de l’appareil génital féminin, tandis que l’obstétrique se concentre sur la grossesse et l’accouchement. La gynécologie-obstétrique est une spécialité divisée en trois disciplines : la gynécologie médicale, la gynécologie chirurgicale et l’obstétrique.
Ménopause et Cycle Menstruel
La ménopause est définie par l’arrêt de la production des hormones féminines (œstrogènes et progestérone), et non pas par l’arrêt des règles, qui est sa manifestation la plus visible et la plus connue. L’arrêt des règles se fait progressivement pendant la période dite de pré ménopause, de durée imprécise. Pendant cette période qui précède l’arrêt des règles, les femmes présentent souvent des troubles des règles à type de ménorragies (règles abondantes). L’âge de la ménopause est éminemment variable d’une femme à l’autre (de 40 à 55 ans, voire plus).Les règles, également appelées menstruation (ou menstrues), sont dues à l’élimination cyclique de la muqueuse utérine (l’endomètre) quand l’ovulation n’a pas été suivie de fécondation. Un cycle menstruel est l’espace de temps compris entre le premier jour de deux menstruations successives. Les règles proviennent donc de l’utérus, alors que les hormones féminines sont synthétisées par les ovaires, qui contiennent les ovocytes (gamètes féminins), dont le stock est présent dès la naissance. En conséquence, si une femme n’a plus d’utérus parce qu’elle a subi une hystérectomie, elle ne peut plus avoir de règles, ni être enceinte, mais elle n’est pas ménopausée pour autant, du moins tant que ses ovaires fonctionnent.
Rôle de l'Obstétricien et des Sages-Femmes
Le gynécologue qui prend en charge la grossesse et l’accouchement est un obstétricien, que l’on appelle aussi un accoucheur. Les sages-femmes ont un statut à part, pour lequel elles se sont battues pendant plusieurs mois en 2013 et 2014. Ce nouveau statut, qui date de décembre 2014, crée un corps médical de sage-femme des hôpitaux, avec une grille de rémunération revalorisée. Ce nouveau statut, qui comporte deux grades, reconnaît les compétences médicales des sages-femmes en matière de prévention, de soins et de recherche. Il a également été créé à cette occasion un statut de coordonnateur en maïeutique, occupé par une sage-femme. La spécialité d’anesthésie est également concernée par l’obstétrique, et cela dans deux circonstances : dans la mesure où une anesthésie peut être nécessaire à tout moment lors de l’accouchement, notamment pour une césarienne, une consultation d’anesthésie est obligatoire en fin de grossesse. De plus, les femmes demandent de plus en plus souvent une péridurale antalgique pendant le travail (c’est le fameux accouchement sans douleur). C’est nécessairement l’anesthésiste qui la réalisera, même en pleine nuit.
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Néonatalogie et Périnatalité
Un nouveau-né est un enfant qui a moins d’un mois d’existence. Le pédiatre intervient également dès la maternité, pour la surveillance des nouveau-nés, mais ne participe pas à l’accouchement. Il existe une spécialité pédiatrique hospitalière, la néonatalogie (ou néonatologie), qui s’occupe de dépister, et éventuellement de traiter, les maladies du fœtus, et qui prend en charge les nouveau-nés souffrant de pathologies complexes. Stricto sensu, la périnatalité est la période qui va de la 28ème semaine d’aménorrhée au 8ème jour après la naissance.
Organisation des Maternités
En France, en matière d’organisation sanitaire, le choix a été fait il y fort longtemps de privilégier la proximité, au détriment de la concentration des moyens. Cela s’explique certainement par la géographie de notre pays, le plus vaste d’Europe, mais à la population disséminée dans de nombreuses petites communes, chacune voulant disposer de son établissement de soins. Ce choix impose une organisation pyramidale en trois niveaux, les maternités de niveau I ne prenant en charge que les grossesses banales, sans risque identifié, et les maternités de niveau III traitant les cas les plus complexes, nécessitant l’intervention de nombreux praticiens. Contrairement à une idée reçue, le niveau de la maternité ne concerne que la prise en charge du nouveau-né. Il est donc important que les grossesses à risque soient identifiées le plus tôt possible, pour que l’accouchement puisse se faire dans l’établissement adapté. Ces dernières années, on assiste à un retour en force du désir d’un accouchement moins médicalisé, qui est à l’origine de la création des maisons de naissance. Une maison de naissance (MdN) est une structure d’accueil, de suivi de la grossesse et d’accouchement qui fait partie intégrante du réseau de santé périnatal. Elle doit être nécessairement adossée à une maternité partenaire, avec une proximité physique des deux structures qui doit permettre un transfert très rapide vers la maternité en cas de problème. En revanche, elle est, sur un plan physique, juridique et administratif, indépendante de sa maternité partenaire. C’est un réseau de santé qui coordonne tout ce qui entoure la grossesse et l’accouchement, et que l’on appelle la périnatalité.
L'Examen Clinique du Nouveau-Né : Un Pilier de la Gynécologie Pédiatrique
L’examen clinique du nouveau-né à terme a un rôle essentiel : il permet de vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper des situations à risque, de dépister d’éventuelles malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles du nouveau-né et de promouvoir précocement les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé de manière systématique par la sage-femme dans les 2 heures qui suivent la naissance, et est renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Ce deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour. Ce certificat contient deux feuillets, un feuillet médical destiné au centre de protection maternelle et infantile (PMI) et un feuillet administratif. Cet examen est complet, de l’anamnèse à l’examen physique de chaque appareil.
Définition du Nouveau-Né à Terme
Le nouveau-né à terme naît entre 37 semaines d’aménorrhée (SA) et 41 SA. Il est eutrophe si ses mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien) sont comprises entre le 10e et le 90e percentile sur les courbes néonatales de type AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie). En moyenne, un nouveau-né à terme pèse 3 300 g, mesure 50 cm et a un périmètre crânien de 35 cm.
Importance de l'Anamnèse
Le recueil exhaustif des données anamnestiques dans le dossier obstétrical est indispensable : il permet d’identifier précocement des facteurs de risque éventuels pour le nouveau-né, d’orienter l’examen clinique et une prise en charge rapide. Il comporte les antécédents familiaux (âge maternel, pathologies maternelles notamment maladies chroniques, sérologies maternelles, groupe sanguin ABO et rhésus, antécédents gynécologiques et obstétricaux, notion de consanguinité), le déroulement de la grossesse (marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, éventuelle malformation dépistée en anténatal, résultat du prélèvement vaginal, éventuelles hospitalisations pendant la grossesse, existence d’un diabète gestationnel, prises de toxiques tels que tabac, alcool, drogues ou de médicaments), le déroulement de l’accouchement (terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, enregistrement du rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d’accouchement - voie basse avec extraction instrumentale ou non ou césarienne -, mode d’anesthésie).
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Prise en Charge Immédiate à la Naissance
L’accueil d’un enfant en salle de naissance nécessite la présence d’une personne entraînée à la prise en charge d’un nouveau-né pouvant présenter des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine et sachant réaliser les premières manœuvres de réanimation (sage-femme ou pédiatre). Après la naissance, les soins au nouveau-né sont systématiques : clampage, désinfection et section du cordon et vérification de la présence des 3 vaisseaux (2 artères et 1 veine) ;évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine : score d’Apgar (tableau 1). Il contient 5 items (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité), cotés de 0 à 2 points. Le score minimum est de 0, il correspond à un enfant né en état de mort apparente ; le score maximum étant de 10 pour un enfant dont l’adaptation est correcte. Le score est évalué à 4 reprises : à 1 minute, 3, 5 puis 10 minutes de vie ; désobstruction douce dans le nez et la bouche si besoin ;lutte contre l’hypothermie : accueil du nouveau-né dans une pièce chauffée, séchage soigneux avec un lange, bonnet et peau à peau contre sa mère chaque fois que cela est possible ;premier examen clinique complet ;mensurations de naissance : poids, taille et périmètre crânien, qui doivent être consignés dans le carnet de santé ;vérification des perméabilités : choanes (atrésie des choanes) ; anus (imperforation anale) et éventuellement œsophage (test de la seringue pour dépister une atrésie de l’œsophage) ;port de deux bracelets d’identification ;prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de vitamine K1 (2 mg) par voie orale (dose qui sera répétée pour tous les enfants entre le 4e et le 7e jour de vie, puis à un mois de vie en cas d’allaitement maternel exclusif) ;la prévention des infections oculaires à gonocoques par collyre antibiotique, une goutte dans chaque œil, n’est plus recommandée en dehors des situations à risque (grossesse non suivie, antécédent maternel d’infection sexuellement transmissible, sérologie maternelle positive pour le virus de l’immunodéficience humaine ou le virus de l’hépatite B). Certains vont proposer l’utilisation de la rifamycine en collyre, d’autres proposent Amukine ;alimentation précoce du nouveau-né : première mise au sein ou prise d’un biberon dans l’heure qui suit la naissance.
Adaptation à la Vie Extra-Utérine et Réanimation
On considère que l’enfant s’adapte bien à la vie extra-utérine et qu’il n’a pas besoin de réanimation si plusieurs conditions sont réunies : il est né à terme, il crie ou il respire, et son tonus musculaire est normal. Dans ce cas, il peut être posé sur le ventre de sa mère, et les soins de routine lui sont prodigués en poursuivant une surveillance étroite. Si un des critères n’est pas présent, l’enfant doit être évalué sur une table radiante par un professionnel entraîné avec la pose d’un capteur d’oxymètre de pouls à la main droite afin de mesurer la saturation transcutanée en oxygène : on procède à des aspirations rhinopharyngées, puis à une ventilation en pression positive avec un masque. L’intubation survient secondairement en cas de non-réponse à la ventilation au masque, ou s’il existe une contre-indication à la ventilation au masque : enfant en « état de mort apparente » (score d’Apgar à 1 min < 3) et né dans un liquide méconial, ou hernie diaphragmatique. Dans ces deux derniers cas, on procède en première intention à l’intubation trachéale. Si l’enfant présente une bradycardie malgré la ventilation efficace, on débute le massage cardiaque externe, et on procède à l’administration d’adrénaline si nécessaire. Moins de 10 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation en salle de naissance, et moins de 1 % nécessiteront un massage cardiaque externe.
Examen Clinique Post-Natal
L’examen clinique pendant le séjour en suites de couches est réalisé selon les équipes au premier ou au deuxième jour de vie, dans une pièce éclairée et suffisamment chauffée. Le nouveau-né doit être rassuré et calme, si possible après une prise alimentaire. Cet examen est fait en présence d’un ou des deux parents, permettant au pédiatre de montrer les compétences de l’enfant. L’examen doit être rigoureux et complet. Il étudie de manière standardisée chaque appareil, permet d’évaluer la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’identifier les situations nécessitant une prise en charge en urgence et de rechercher la présence d’éventuelle malformation.
Examen des Différents Appareils et Systèmes
Appareil Respiratoire
On recherche la présence de signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire), on évalue la fréquence respiratoire (la fréquence respiratoire normale est entre 30 et 60 cycles par minute). L’auscultation pulmonaire recherche le murmure vésiculaire qui doit être bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.
Appareil Cardio-Circulatoire
On vérifie l’hémodynamique de surface avec l’évaluation du teint de l’enfant, du temps de recoloration cutanée (qui doit être inférieur à 3 secondes). La fréquence cardiaque normale est comprise entre 130 et 140 batt/min chez un nouveau-né au calme, mais peut osciller entre 80 et 160 batt/min. L’auscultation cardiaque vérifie la bonne position à gauche des bruits du cœur et recherche la présence d’un souffle. Enfin, on palpe les pouls huméraux et pouls fémoraux, qui doivent être bien frappés et symétriques. La diminution ou l’abolition des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l’aorte, qui est une urgence vitale.
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Appareil Digestif
La palpation abdominale recherche la présence d’une hépatomégalie, d’une splénomégalie. On vérifie que les orifices herniaires sont libres, de même que les fosses lombaires (absence de contact lombaire), et que l’anus est bien perméable. La diurèse doit être amorcée dans les 24 premières heures de vie, et le méconium (premières selles, substance noire verdâtre et gluante) doit être émis avant 48 heures de vie. Un retard d’émission du méconium doit faire évoquer plusieurs pathologies : mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale ou maladie de Hirschsprung. Le cordon ombilical noircit et sèche vers le 3e jour de vie, puis se rétracte et tombe dans le courant de la 2e semaine de vie. Un retard à la chute de cordon après 1 mois de vie doit faire évoquer un déficit immunitaire.
Organes Génitaux Externes
L’examen des organes génitaux externes doit être minutieux, afin de confirmer le sexe de l’enfant. Chez la petite fille, on vérifie l’aspect des grandes lèvres et du clitoris, et la perforation de l’hymen. Dans les premiers jours de vie, il peut y avoir des leucorrhées et des métrorragies de faible abondance, sans aucune gravité - il s’agit de la crise génitale du nouveau-né. Chez le garçon, il faut vérifier le bon emplacement du méat urinaire. On parle d’hypospadias si le méat est situé à la face postérieure de la verge sur le trajet de l’urètre. Enfin, on vérifie la présence des deux testicules à l’intérieur du scrotum. En cas de doute clinique sur le sexe de l’enfant ou si aucun testicule n’est palpé (cryptorchidie), il peut s’agir d’une anomalie de la différenciation sexuelle qui requiert un avis d’une équipe spécialisée. Dans ce cas, il faut temporairement sursoir à la déclaration de sexe à l’état civil (demande faite auprès du procureur de la République).
Peau
À la naissance, la peau est recouverte d’un enduit blanchâtre appelé vernix caseosa, qui protège la peau du fœtus pendant la vie intra-utérine. Il est absorbé rapidement après la naissance, est très hydratant et ne doit pas être enlevé. La peau peut être recouverte d’un petit duvet, appelé lanugo, notamment au niveau du dos, des épaules et du front, qui disparaîtra en quelques jours. La peau du nouveau-né est le plus souvent fine mais peut desquamer chez le nouveau-né post-terme (après 42 SA). Elle est de couleur rose, parfois érythrosique. Chez certains enfants, les extrémités (mains et pieds) peuvent être cyanosées de manière physiologique pendant les 24 premières heures de vie (acrocyanose). La peau du nouveau-né peut être le siège de lésions pigmentées bénignes : taches ethniques ou « mongoloïdes » : il s’agit de taches ardoisées arrondies, uniques ou multiples, siégeant préférentiellement dans le dos et dans la région lombo-sacrée. Elles s’atténuent voire disparaissent dans les premières années de vie ; angiomes plans : souvent retrouvés au niveau des paupières, au milieu du front (angiome en flammèche) ou dans la nuque. Ce sont des macules érythémateuses, leur couleur s’accentuant avec les pleurs du nourrisson. Elles s’atténuent également dans les premiers mois de vie. Certaines dermatoses néonatales transitoires peuvent également être identifiées en maternité : l’érythème toxique (association de lésions maculo-papuleuses érythémateuses, sur tout le corps), les grains de milium (lésions papuleuses blanches ou jaunes, siégeant au niveau du front, du nez et des joues), l’acné du nourrisson (comédons fermés avec lésions pustuleuses, liés à la présence d’androgènes maternels). Les hémangiomes sont fréquemment retrouvés chez les nouveau-nés (10 % de la population), plus souvent chez les filles et les prématurés. Ils apparaissent après un intervalle libre de quelques jours. L’évolution se fait par une phase de croissance pendant 6 à 12 mois puis une régression progressive sur plusieurs années à partir du blanchiment central de l’hémangiome. Certaines localisations nécessitent un avis dermatologique spécialisé (péri-orificiel, angiome Cyrano sur le bout du nez, ou gênant l’ouverture des yeux) pour un éventuel traitement par bêtabloquant.
Examen Neurologique
Couché sur le dos, l’enfant a spontanément ses quatre membres en flexion (quadriflexion). La motricité spontanée est symétrique. On évalue le tonus des membres (manœuvre du foulard, talon-oreille, angle poplité), le tonus axial (lors de la manœuvre du tiré assis, l’enfant est capable de maintenir quelques secondes sa tête dans l’axe vertical puis la passe vers l’avant ; maintenu en position verticale sous les aisselles, il se redresse sur les membres inférieurs), les réflexes ostéo-tendineux (qui sont habituellement vifs) et les réflexes archaïques (marche automatique, les points cardinaux, l’allongement croisé, la succion, le grasping, le réflexe de Moro).
Examen Ophtalmologique
L’examen se poursuit par l’examen ophtalmologique. L’enfant est capable de fixer un objet et de le suivre (poursuite oculaire). Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et banales. L’inspection vérifie la taille du globe oculaire (un œil rouge et augmenté de taille doit faire évoquer un glaucome congénital qui est une urgence thérapeutique), la transparence de la cornée, la présence d’un iris complet, et la présence des lueurs pupillaires qui témoigne de la transparence des milieux cristallins (lueurs rouges du fond de l’œil survenant à l’illumination à travers la pupille ; leur absence doit faire évoquer un rétinoblastome ou une cataracte congénitale).
Appareil Locomoteur
L’examen de l’appareil locomoteur recherche la présence d’une impotence fonctionnelle pouvant évoquer une paralysie du plexus brachial ou de fractures, notamment en cas d’extraction difficile : examen des clavicules, humérus et fémurs. Les pieds doivent également être examinés, à la recherche de malposition pouvant nécessiter de la kinésithérapie douce pendant quelques semaines, ou de pieds bots, uni- ou bilatéraux (attitude irréductible des pieds en varus équin). L’examen clinique des hanches est primordial, à la recherche d’une luxation congénitale de hanches, par les manœuvres de Barlow et Ortolani qui recherchent un ressaut. En cas de ressaut, on réalise une échographie de hanches en urgence puis consultation orthopédique pour la mise en place du traitement (langeage en abduction). Si l’examen clinique est normal, l’échographie de hanches est faite à 1 mois de vie en cas de facteurs de risque de luxation congénitale de hanches (antécédents familiaux au 1er degré, présentation par le siège ou transverse, contraintes intra-utérines (gémellité ou macrosomie avec poids de naissance supérieur à 4 kg) ou des malformations congénitales comme les pieds bots ou un genu recurvatum). Enfin, on vérifie le nombre et l’aspect des doigts et des orteils.
Crâne
On évalue à l’examen la taille et la tension des fontanelles : la fontanelle antérieure est de forme losangique. La fontanelle postérieure est de petite taille et peut même être fermée à la naissance. Les sutures sont mobiles et peuvent se chevaucher dans les premiers jours. La palpation du crâne recherche également des signes de traumatisme.
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