Introduction
L'avortement est une question de santé publique complexe, entourée de statistiques souvent interprétées avec prudence. Cet article examine les données disponibles sur les grossesses non intentionnelles, les avortements (tant sécurisés que non sécurisés) et leur impact sur la santé des femmes, en s'appuyant sur des études et des rapports d'organisations telles que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'UNFPA. L'objectif est de démêler les chiffres, d'identifier les biais potentiels et de fournir une vue d'ensemble nuancée de la situation.
Les Chiffres de l'OMS : Entre Estimations et Réalités
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie des données sur l'avortement, présentées comme des statistiques officielles. Cependant, ces chiffres sont souvent le résultat d'estimations basées sur des modèles et des hypothèses.
Le Nombre Total d'Avortements : Une Estimation Globale
L'OMS estime qu'environ 73 millions d'avortements ont lieu chaque année dans le monde. Ce chiffre provient d'un article de Juillet 2020 publié dans The Lancet Global Health Journal. Toutefois, il est important de noter qu'il s'agit d'une estimation, avec une marge d'erreur significative. L'étude [1] indique qu'il y aurait entre 67 et 82 millions d'avortements dans le monde, avec un intervalle d'incertitude de 80%.
Pour valider leur modèle, les auteurs ont comparé leurs résultats avec les données disponibles dans les pays recensant correctement le nombre d'avortements. Les écarts entre les sorties du modèle et les points de comparaison se révèlent importants. De plus, ce chiffre de 73 millions est considérablement plus élevé que dans des références antérieures de l'OMS. Par exemple, en 2016, un article publié dans The Lancet estimait à 56 millions le nombre d'avortements annuels dans le monde sur la période 2010-14 (estimations reprises par l'INED).
Les méthodologies diffèrent entre les deux articles. L'étude de 2016 se base sur la fréquence des rapports sexuels, la fécondité, la capacité des femmes à mener une grossesse à terme et leur capacité à agir selon leurs préférences, en fonction de leur niveau d'éducation et du PIB.
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Avortements Non Sécurisés : Une Question de Définition
L'OMS estime également qu'environ 45% des avortements sont non sécurisés. Cette affirmation s'appuie sur un article de Novembre 2017 publié dans Le Lancet. Selon cette étude, entre 40,6% et 50,1% des avortements sont non sécurisés, avec un intervalle d'incertitude de 90%. Ces 45% correspondent à 25 millions d'avortements sur les 56 millions pris comme référence issus de l'article [2].
Les auteurs de [3] soulignent la très grande pauvreté des données disponibles concernant les avortements sécurisés et non sécurisés, selon les méthodes recommandées par l'OMS. Le modèle pour estimer le nombre d'avortements sécurisés s'appuie sur quatre prédicteurs : le nombre d'années depuis que le mifepristone est autorisé dans le pays, la proportion de la population vivant dans les zones urbaines, l'indice d'inégalité entre les sexes et le statut d'autorisation du misoprostol pour capturer les avortements réalisés en dehors du système de santé. L'absence de transparence sur les critères de sélection rend les fondements de cette méthodologie discutables.
Il est important de noter que les avortements non sécurisés sont divisés en catégories : "moins sécurisés" (30%) et "les moins sécurisés" (15%). L'OMS communique sur le chiffre global de 45% plutôt que sur les 15% de l'article [3].
Décès Maternels Liés à l'Avortement : Une Corrélation Complexe
L'OMS estime qu'environ 39 000 décès maternels sont liés à des avortements non sécurisés chaque année. Cette affirmation s'appuie sur un article de Juin 2014 publié dans Le Lancet. La large plage d'incertitude de 4,7% à 13,2% correspond à un intervalle de confiance à 95%, ce qui est élevé, l'estimation moyenne étant de 7,9%. L'OMS préfère retenir l'estimation haute plutôt que l'estimation moyenne qui aurait conclu à 23 000 décès par an.
Les auteurs de [5] ont exploité des données médicales de classification internationale des maladies (ICD-10) pour classer les causes de décès maternels. Un biais important apparait dans la mesure où la catégorie « décès de la mère par avortement » inclut les situations suivantes : IVG (induced abortion) mais aussi fausse couches (miscarriage) et grossesses extra-utérine (ectopic pregnancy). De plus, le lien entre les avortements non sécurisés tels que définis par l’OMS et les décès maternels n’est pas établi.
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Les auteurs de la publication [3] ont tenté de relier les estimations d'avortements non sécurisés tels que définis par l'OMS (comprenant les avortements "moins sécurisés" et les avortements "les moins sécurisés") avec des taux estimés de mortalité maternelle liés à l'avortement tout type confondu (Case fatality rate) pour vérifier l'hypothèse d'impact sur la santé des femmes d'avortements non sécurisés. Ils indiquent cependant qu'ils peuvent observer une association entre le taux de mortalité maternelle et le taux d'avortement "les moins sécurisés".
Grossesses Non Intentionnelles : Une Question de Définition et d'Estimation
Selon un rapport de l'UNFPA, les grossesses non intentionnelles représenteraient la moitié des grossesses dans le monde. Ce chiffre de 50% renvoie au 48% de grossesses non intentionnelles estimées dans un article publié dans The Lancet Global Health Journal en juillet 2020 sur les grossesses et l'avortement dans le monde et par région. Ce chiffre mondial correspond à une estimation moyenne de 121 millions de grossesses non intentionnelles dans une plage de variation oscillant entre 112,8 et 131,5 millions avec un intervalle de confiance bas de 80%.
Le rapport de l'UNFPA s'appuie également sur une étude détaillée pour 150 pays dans le monde qui a été publiée en 2022 dans le British Medical Journal par les mêmes auteurs. Elle analyse les estimations par pays de l'incidence des grossesses non désirées et des avortements [2]. En étudiant en détails les résultats, on note que les estimations par pays ont des intervalles d'incertitudes qui peuvent varier très significativement.
Si l'on ne se focalise que sur les pays Européens et de l'Amérique du Nord, on peut constater des fourchettes particulièrement larges. Ainsi, en France, le taux annuel de grossesses non intentionnelles pour 1000 femmes est compris entre 26 et 34 tandis qu'en Roumanie il est estimé entre 31 et 70 et en Russie entre 48 et 90 (avec 80% d'intervalle de confiance). En outre, face à ces difficultés d'estimations, certains pays n'ont même pas été mentionnés dans [2] ainsi que dans le rapport de l'UNFPA tels que tous ceux de l'Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc, Lybie, Egypte…) et de la péninsule arabique (Arabie Saoudite, Qatar, Yemen…). Pourtant, dans ces régions du monde appelées West Asia et North Africa, le taux de grossesses non intentionnelle avait été estimé dans [1] entre 67 et 114/1000 ce qui revient à un écart de 47, le plus large écart observé parmi toutes les régions (contre 10 en Afrique sub-saharienne, 11 en Asie Centrale et du Sud, 25 en Asie du Sud et du Sud Est, 18 en Amérique Latine, 6 en Europe et Amérique du Nord, 13 en Australie et Nouvelle Zélande). Au total, le rapport de l'UNFPA ne fournit pas d'estimations dans 55 pays et territoires sur 203.
La Question de l'Intentionnalité : Prévue, Non Prévue ou Non Désirée ?
Selon le rapport, "Les estimations actuelles sur l'incidence des grossesses non intentionnelles reposent pour la plupart sur des questions utilisées dans des enquêtes de population, notamment les enquêtes démographiques et de santé (EDS) dans les pays à faible revenu. Pour ces dernières, cela se résume à poser aux femmes une seule question sur chaque grossesse survenue jusqu'à cinq ans auparavant. Il s'agit généralement d'une déclinaison de la question suivante : « À l'époque où vous êtes tombée enceinte, souhaitiez-vous concevoir un enfant à ce moment-là, attendre un peu, ou ne pas/plus du tout avoir d'enfants ?
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Pourtant, une indication de répartition entre ces deux catégories est fournie par la référence [3] Moreau et al 2014 citée dans le rapport qui indique que “ lors d’une vaste enquête réalisée en France, les personnes interrogées avaient plus tendance à qualifier la grossesse d’ «imprévue» que de «non désirée» . Cette étude française [3] s’appuie en effet sur l’enquête FECOND de 2010 auprès d’une cohorte de 5272 femmes et 3373 hommes qui avaient à répondre aux deux questions : “Souhaitiez-vous cette grossesse ?” pour classer les grossesses non voulues et “Aviez-vous prévu cette grossesse?” pour capter les grossesses imprévues. Il en résultait que 53% des grossesses étaient non prévues et 47% non voulues. Il est regrettable que cette répartition au niveau français ne soit pas disponible pays par pays au niveau mondial alors qu’elle pourrait faire apparaitre des différences très importantes d’un pays à un autre. Cette approche limite la finesse d’analyses de la situation des femmes et des recommandations associées.
Enfin, un autre biais important concerne l’ambivalence autour de la grossesse qui peut impacter la détermination d’une intentionnalité claire vis-à-vis d’une grossesse. Le rapport indique que « Face à la survenue d’une grossesse, la réaction des femmes n’est pas forcément tranchée, un phénomène connu depuis longtemps par les chercheurs, mais difficile à appréhender dans toute sa complexité (Hall et al., 2017, Aiken et al., 2016). Ainsi, de nombreuses femmes éprouvent une certaine ambivalence à la perspective de fonder ou d’agrandir une famille. Certaines veulent avoir un bébé, mais ont des doutes quant à leur situation, leur partenaire ou leur avenir. Pour une femme, le désir de maternité peut fluctuer avant une grossesse, et même pendant. Les auteurs du rapport soulignent la difficulté de capturer ces situations : « Ces situations ambiguës ont une incidence sur les données. Ainsi, lors des questionnaires, les réponses proposées aux questions posées ne prennent pas en compte cette ambivalence et ne proposent que rarement l’option “je suis ambivalente par rapport à ma grossesse”. Même le questionnaire plus sophistiqué du London Measure of Unplanned Pregnancy utilisé dans certains pays contient bien des questions sur l’ambivalence mais uniquement avant la grossesse. Il utilise les expressions suivantes : « juste avant que je devienne enceinte, mes intentions ne faisaient que changer » ou «j’avais des sentiments partagés quant au fait d’avoir un enfant ». Il est difficile de mesurer l’intentionnalité sans tenir compte de l’ambivalence avec le risque de négliger la complexité de la prise de décision.
Législation sur l'Avortement et Grossesses Non Intentionnelles : Corrélation ou Causalité ?
Le rapport de l'UNFPA indique que "Les taux de grossesses non intentionnelles tendent à être plus bas dans les pays disposant de lois libérales en matière d'avortement (c'est-à-dire dans lesquels celui-ci est autorisé pour des motifs socioéconomiques ou sur simple demande) que dans les pays où la législation est plus restrictive". Pour autant, les auteurs ajoutent : "Bien que cette corrélation soit incontestable, aucun lien de causalité n'a pu être établi. Bien que le taux total de grossesses non intentionnelles soit en effet moins important en faisant une moyenne des taux sur la totalité des pays légalisant l'avortement (58 contre 73/1000), les grandes masses peuvent masquer de grandes différences d'un pays à un autre. En conséquence, le fait qu'un pays se situe dans une des deux catégories -avec ou sans lois restreignant l'avortement- ne montre pas un taux de grossesse non intentionnelle supérieur.
Contraception et Grossesses Non Intentionnelles : Une Relation Complexe
Le rapport de l'UNFPA recommande de diffuser largement la contraception moderne pour réduire le nombre de grossesses non intentionnelles. Or, la prévalence de la contraception est difficilement corrélée en tendance avec le taux de grossesses non intentionnelles. Vu la faible corrélation, les recommandations multiples et répétées du rapport de l'UNFPA sur un plus grand usage de la contraception pour réduire le nombre de grossesses non intentionnelles doivent donc être tempérées sur leur efficacité.
Enfin, pour montrer l'urgence de l'accès à la contraception moderne dans les pays en voie de développement, les auteurs du rapport s'appuie notamment sur l'article relatifs aux raisons de la non utilisation des méthodes contraceptives par les femmes [6] pour indiquer que dans 47 pays en voie de développement, 41% des femmes sexuellement actives n'utilisent aucune méthode de contraception. En creusant cette référence, il apparait que les deux raisons principales de non utilisation de la contraception moderne dans ces pays sont : « le risque pour la santé » et « la faible fréquence de rapports sexuels » loin devant « le manque d'accès ».
Focus sur la France
Évolution du Nombre d'IVG
L’année 2024 a vu une augmentation du nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France, avec 251 270 IVG recensées. Cette hausse de 3% par rapport à l'année précédente confirme une tendance à la hausse. Le taux de recours à l'IVG s'établit à 17,3 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans. Chez les femmes de moins de 20 ans, bien que lui aussi en hausse depuis 2022, il est nettement plus faible qu’il y a 10 ans, « en particulier chez les mineures ». Le ratio d'avortement est lui aussi en hausse. Cet indicateur évalue le rapport entre le nombre d'IVG et le nombre de naissances vivantes une année donnée. En 2024, il atteint 0,38.
La DREES fournit un 3e indicateur : l’indice conjoncturel d’avortement (ICA), également en hausse. Il représente « le nombre moyen théorique d’IVG d’une femme qui aurait, à chaque âge et tout au long de sa vie féconde, une probabilité de réaliser une interruption de grossesse égale au taux de recours observé sur l’ensemble des femmes de l’année ». « Par construction, cet indicateur neutralise l’effet de la déformation de la structure d’âge au fil des ans, qui peut modifier le taux de recours, même en l’absence de changement dans les pratiques », explique la DREES. « Il atteint 0,61 en 2024, en nette hausse depuis 2021, où il était de 0,53.
Allongement du Délai Légal et Avortements Tardifs
En mars 2022, le délai autorisé pour avorter est passé de 14 à 16 semaines d’aménorrhée (SA). « Les données disponibles indiquent que 3,3 % des IVG réalisées en 2024 en établissement de santé l’ont été pour des grossesses entre 14 et 16 SA. » Ces avortements « tardifs » étaient de 4 500 en 2024. Or avant l’adoption de la loi Gaillot, « 1% des IVG en établissement de santé étaient enregistrées avec un terme supérieur à 14 SA », indique la DREES[2].
Répétition des IVG
Le service statistique ministériel note que « certaines femmes effectuent plusieurs IVG une même année pour des grossesses différentes ». Elles étaient 9 581 en 2024, soit 4 % des femmes qui y ont eu recours. La DREES précise que « si deux interruptions ont été enregistrées pour une même femme dans un délai inférieur à neuf semaines, une seule IVG (la première) est comptabilisée. En effet, il est improbable qu’une nouvelle grossesse avec réalisation d’une IVG soit survenue dans ce délai, et il s’agit alors de complications, de rétention ou d’échec de la première méthode utilisée, qui nécessite une nouvelle intervention, codée comme une nouvelle IVG. »
Méthodes d'Avortement
En 2024, 80% des avortements étaient médicamenteux. Les avortements sont en outre en forte hausse hors établissements de santé où 45% des procédures y sont pratiquées. Et ce sont des sages-femmes qui effectuent plus de la moitié de ces IVG. Le nombre de sages-femmes ayant pratiqué au moins un avortement dans l’année est passé de 244 en 2018 à 508 en 2020 et 1 442 en 2024. En outre, 6% des professionnels libéraux ont effectué « au moins » 100 IVG en 2024.
Proposition de Loi sur les Arrêts Maladie Consécutifs à une IVG
Le 16 septembre, plusieurs députés du groupe Socialistes et apparentés ont déposé une proposition de loi « visant à supprimer le délai de carence applicable aux arrêts maladie consécutifs à une interruption volontaire de grossesse ». Les députés justifient ainsi leur proposition de loi dans l’exposé des motifs : « lorsqu’un arrêt est médicalement nécessaire - pour des raisons physiques ou psychologiques - mais que l’interruption n’est ni spontanée, ni réalisée pour motif médical, les femmes se voient soumises à l’application de ce délai de carence de trois jours ». « Celui‑ci conduit bien souvent les femmes concernées à ne pas faire valoir ce droit ou à procéder au dépôt de congés payés pour éviter la perte de rémunération dès lors que leur état de santé ne permet pas la reprise du travail. Ainsi, une femme ayant avorté peut nécessiter un arrêt de travail « pour des raisons physiques ou psychologiques », car son « état de santé ne permet pas la reprise du travail » ?
Alors que plus de 27% des grossesses ont été interrompues en 2024, ces députés rappellent, malgré eux, qu’avorter n’est pas un acte anodin.
L'IVG : Un Problème de Santé Publique Persistant
L'exposé des motifs de la proposition de loi indique que « l’article L. I - L'ALLONGEMENT DU DÉLAI LÉGAL, VINGT-CINQ ANS APRÈS LE VOTE DE LA LOI VEIL : UNE ADAPTATION QUI S'IMPOSE. A. VINGT-CINQ ANS APRÈS LE VOTE DE LA LOI VEIL, L'IVG DEMEURE UN PROBLÈME PRÉOCCUPANT DE SANTÉ PUBLIQUE. 1. Le nombre d'IVG en France reste élevé. 2. B. 1. 2. L'allongement des délais permettra-t-il de résoudre tous les cas des femmes hors délais ? C. 1. Quelle sera l'incidence médicale de l'allongement des délais ? 2. Comment aider les femmes et les médecins dans les situations les plus difficiles ? 3. L'allongement des délais va-t-il entraîner un risque d'"eugénisme" ? D. POUR DE MEILLEURES CONDITIONS D'ACCUEIL ET D'ACCÈS À L'IVG. 1. Une prise de décision qui doit être entourée et respectée. 2. Un meilleur accès à l'IVG, en particulier à l'hôpital public. II - CONTRACEPTION ET IVG DES MINEURES : AMÉNAGER L'OBLIGATION DE L'AUTORISATION PARENTALE. A. LES MINEURES FACE À L'IVG. 1. Les grossesses chez les mineures : une situation préoccupante. 2. B. 1. 2. A. 1. L'échec contraceptif demeure, malgré une forte utilisation des méthodes contraceptives. 2. 3. B. 1. La stérilisation volontaire est encore peu développée en France. 2. La stérilisation demeure une intervention particulière.
La maîtrise par les femmes de leur fécondité aura été une des grandes révolutions de société de la deuxième moitié du vingtième siècle. Cette liberté - "Notre corps nous appartient", slogan des féministes des années 70 - s'inscrit profondément dans des mouvements parallèles de la société : la conquête de la démocratie, le droit de vote acquis par les femmes en France au lendemain de la deuxième guerre mondiale, l'accession à l'égalité professionnelle puis à la parité en politique.
L'avortement n'a pas été banalisé, comme on pouvait le craindre, et ne s'est pas substitué à la contraception ; le nombre d'IVG n'a pas augmenté et demeure pour les femmes un ultime recours, jamais un acte banal ou anodin.
La Délégation aux droits des femmes a tenté de cerner les motifs conduisant les femmes à dépasser les délais et les solutions recherchées (IVG à la marge des délais légaux, cliniques à l'étranger, interruptions de grossesse pour motifs thérapeutiques). Le problème des adolescentes confrontées à une grossesse non désirée est préoccupant : 10 000 chaque année, dont 7 000 se terminant par une IVG.
Des dysfonctionnements, des pesanteurs administratives, des moyens souvent insuffisants, des problèmes de statut des personnels ne permettent pas d'offrir partout les meilleures conditions aux femmes qui veulent recourir à l'IVG.
Le nombre d'IVG en France reste élevé. Par rapport à nos voisins européens, la France avec un taux d'IVG de 15,4 0/00, pour les femmes en âge de procréer de 15 à 44 ans en 1997 (5), se situe à une place moyenne (Angleterre : 15,6 0/00 ; Allemagne : 7 0/00 ; Espagne : 5,7 0/00, Belgique : 6,8 0/00). Comme le souligne le professeur Israël Nisand, dans son rapport sur "L'IVG en France" (7), il convient d'évaluer à 25 000 par an environ les IVG non déclarées, malgré l'obligation qui en est faite par la loi de 1975 qui charge l'INED, en liaison avec l'INSERM, d'analyser et de publier ces statistiques.
L'enquête révèle une légère croissance du taux d'IVG chez les plus jeunes femmes. Le recours à l'IVG est plutôt stable au-delà de 2526 ans, alors qu'il augmente chez les plus jeunes.
La diversité des structures, un contingentement des IVG, les problèmes posés par le statut des personnels sont à l'origine d'un traitement très inégal des demandes d'IVG. Il n'est plus possible de tolérer que soient laissées à l'abandon environ 5 000 femmes chaque année qui, ayant dépassé les délais, ne trouvent pas d'accueil en France et sont contraintes de partir à l'étranger. Notre pays se défausse en quelque sorte de ses responsabilités sur ses voisins européens… et, en France même, sur les associations, vers lesquelles les médecins orientent les femmes. Les destinations des femmes ont changé. Les raisons du dépassement des délais sont complexes. Pour les femmes, il en résulte un grand sentiment d'injustice, de culpabilisation et le vécu d'une expérience pénible. Par ailleurs, ces voyages à l'étranger coûtent très cher.
Les méthodes techniques de l'IVG varient suivant l'âge gestationnel. Cependant, elle nécessite pour la deuxième phase une hospitalisation d'une demi-journée, durant laquelle devrait se produire l'interruption volontaire de grossesse. La méthode médicamenteuse est possible, mais avec des inconvénients notables : sa durée est variable et, parfois longue et s'accompagne de douleurs importantes, parfois d'hémorragies.
L'allongement des délais permettra à un certain nombre de femmes, quelques milliers, d'être prises en charge. Mais des situations difficiles continueront de se présenter.
D'ores et déjà, depuis une dizaine d'années, des examens pratiqués entre dix et douze semaines d'aménorrhée, avant donc la fin du délai légal, permettent de diagnostiquer des anomalies majeures et souvent incompatibles avec la vie (encéphalie, _dèmes généralisés…) entraînant une fin spontanée de la grossesse, mais aussi de petites anomalies, qui induisent un doute sur le devenir de l'enfant (bec-de-lièvre, doigt surnuméraire…). Madame Martine Aubry, alors ministre de l'emploi et de la solidarité, a été claire sur le sujet : "Le sujet de l'eugénisme est un débat important que nous ne devons pas occulter… Votre Délégation estime que la polémique sur les risques d'"eugénisme" n'a pas véritablement d'objet à propos de l'IVG. Les cas de femmes ou de couples, que l'on soupçonne d'avoir eu recours à l'IVG pour une question de sexe de l'enfant à naître, sont tout à fait marginaux. S'agissant d'une anomalie légère, la décision de la femme devra être entourée, éclairée au maximum sur la possibilité de traitement du handicap, la prise en charge de l'enfant. La recherche de l'enfan…
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