La grossesse gémellaire, caractérisée par le développement simultané de deux fœtus dans l'utérus, est un événement spécial dans la vie des futurs parents. En France, on dénombre chaque année entre 12 000 et 13 500 grossesses gémellaires, un chiffre en constante augmentation depuis une trentaine d'années. Ces grossesses peuvent être monozygotes (vrais jumeaux) résultant de la division d'un seul œuf fécondé, ou dizygotes (faux jumeaux) issues de la fécondation de deux ovules distincts par deux spermatozoïdes différents.
Comment se produit une grossesse gémellaire ?
Il existe deux mécanismes principaux conduisant à une grossesse gémellaire :
- Jumeaux dizygotes (faux jumeaux) : Deux ovules sont fécondés séparément par deux spermatozoïdes. Chaque embryon se développe alors dans son propre sac gestationnel, avec son propre placenta et sa propre poche de liquide amniotique.
- Jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) : Un seul ovule est fécondé par un seul spermatozoïde, mais l'œuf se divise ensuite en deux embryons distincts. Dans ce cas, les jumeaux partagent un seul sac gestationnel, ce qui indique forcément qu'il s'agit de vrais jumeaux. Cependant, il est important de noter que la présence de deux sacs gestationnels n'exclut pas totalement la possibilité de vrais jumeaux (environ 10 % des cas).
L'augmentation des grossesses gémellaires peut être attribuée à plusieurs facteurs, notamment le recul de l'âge de la première grossesse et le recours accru à la procréation médicalement assistée (PMA). Les facteurs génétiques jouent également un rôle, mais uniquement dans le cas des faux jumeaux : si la mère a des antécédents familiaux de faux jumeaux, il existe un risque héréditaire.
Types de grossesses gémellaires monozygotes
Les grossesses monozygotes se classifient selon le moment de la division de l'œuf fécondé, ce qui influence le partage des membranes et du placenta :
- Bichoriale biamniotique : La division se produit très tôt, entre 0 et 4 jours après la fécondation. Chaque jumeau possède son propre placenta et sa propre poche amniotique. Cette configuration est similaire à celle des jumeaux dizygotes.
- Monochoriale biamniotique : La division a lieu entre 4 et 8 jours. Les jumeaux partagent le même placenta mais ont chacun leur propre poche amniotique.
- Monochoriale monoamniotique : La division se produit entre 8 et 13 jours. Les jumeaux partagent le même placenta et la même poche amniotique. Cette situation est plus rare et présente des risques accrus.
- Jumeaux conjoints (siameses) : La division se produit très tardivement, après le 13e jour. Les jumeaux sont alors attachés physiquement.
Comment se déroule une grossesse gémellaire ?
Il peut être difficile de savoir avec certitude si vous attendez des jumeaux avant la première échographie. Cependant, certains signes peuvent être plus prononcés que lors d'une grossesse unique, tels que des nausées et des vomissements plus importants, une fatigue accrue et une tension mammaire plus forte. De plus, la prise de sang effectuée pour confirmer la grossesse peut révéler des taux hormonaux plus élevés.
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Du côté de la mère, la grossesse gémellaire peut être plus difficile à gérer et plus fatigante. L'augmentation du débit cardiaque nécessaire pour irriguer deux placentas et un utérus plus gros sollicite davantage le cœur. Les risques de complications maternelles sont également accrus, notamment le diabète gestationnel, la surcharge pondérale, l'anémie, l'hypertension et la prééclampsie.
Suivi médical spécifique
Une échographie précoce est essentielle pour déterminer le type de grossesse gémellaire et organiser le suivi en conséquence. Les échographies mensuelles seront plus fréquentes afin de surveiller attentivement le développement des bébés. Le col de l'utérus est également surveillé de près en raison du risque accru de menace d'accouchement prématuré (MAP).
Pour limiter les complications, il est recommandé à la future maman de se ménager, d'éviter les tâches difficiles et les longs trajets en voiture.
Risques spécifiques liés à la grossesse gémellaire
La grossesse gémellaire est associée à un risque accru de certaines complications, tant pour la mère que pour les bébés. Les deux principaux risques pour les jumeaux sont le retard de croissance et la prématurité.
- Prématurité : Les grossesses gémellaires ont tendance à être plus courtes que les grossesses uniques, ce qui augmente le risque de naissance prématurée. Environ 15% des grossesses gémellaires aboutissent à une naissance avant 32 semaines d'aménorrhée (SA). La prématurité peut entraîner divers problèmes de santé pour les bébés, tels que des difficultés respiratoires, des problèmes d'alimentation et des troubles du développement.
- Retard de croissance : Les jumeaux peuvent manquer de place pour se développer correctement à la fin du deuxième trimestre, ce qui peut entraîner un retard de croissance. Ce risque est plus élevé dans certains types de grossesses gémellaires, notamment celles où les jumeaux partagent le même placenta.
Risque lié au partage du placenta
Lorsque les jumeaux partagent le même placenta (grossesse monochoriale), il existe un risque de syndrome transfuseur-transfusé (STT). Ce syndrome se produit lorsque des connexions anormales entre les vaisseaux sanguins des deux fœtus entraînent une répartition inégale du sang. Un jumeau (le donneur) reçoit moins de sang et peut souffrir d'anémie et de retard de croissance, tandis que l'autre jumeau (le receveur) reçoit trop de sang, ce qui peut entraîner une insuffisance cardiaque.
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Le syndrome transfuseur-transfusé (STT)
Le STT est une complication grave des grossesses gémellaires monochoriales, caractérisée par un déséquilibre de la circulation sanguine entre les deux fœtus à travers des anastomoses vasculaires placentaires. Ce déséquilibre entraîne une hypervolémie chez le jumeau receveur et une hypovolémie chez le jumeau donneur.
Physiopathologie
La transfusion chronique de sang du donneur vers le receveur entraîne une cascade d'événements physiopathologiques :
- Receveur : L'hypervolémie conduit à une polyurie compensatrice, entraînant un hydramnios (excès de liquide amniotique). La dilatation cardiaque peut également se produire.
- Donneur : L'hypovolémie provoque une oligo-anurie chronique, conduisant à un anamnios (absence de liquide amniotique). L'exposition prolongée à l'angiotensine peut entraîner une dysgénésie tubulaire rénale.
Diagnostic
Le diagnostic de STT repose sur des critères échographiques :
- Déséquilibre des volumes de liquide amniotique : hydramnios chez le receveur et anamnios chez le donneur.
- Visualisation ou non de la vessie du donneur.
- Anomalies Doppler des vaisseaux ombilicaux et du canal d'Arantius.
Classification
La classification de Quintero est utilisée pour évaluer la sévérité du STT en fonction des critères échographiques. Une classification cardiologique a également été développée pour apprécier l'aggravation de la cardiomyopathie du receveur.
Traitement
Le traitement du STT vise à rétablir un équilibre de la circulation sanguine entre les deux fœtus. Les options thérapeutiques comprennent :
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- Amniodrainage : Réduction du volume de liquide amniotique chez le receveur. Cette technique peut améliorer temporairement la situation, mais les résultats sont inférieurs à ceux du laser.
- Coagulation laser des anastomoses vasculaires placentaires : Cette intervention fœtoscopique consiste à coaguler les vaisseaux sanguins anormaux qui relient les deux circulations fœtales. Elle permet d'interrompre la transfusion entre les jumeaux et d'améliorer significativement le pronostic.
Pronostic
Le pronostic du STT dépend de la sévérité du syndrome, du terme de la grossesse et de la réponse au traitement. Le traitement par coagulation laser des anastomoses vasculaires placentaires a permis d'améliorer considérablement les taux de survie et de réduire le risque de séquelles neurologiques.
Accouchement
L'accouchement par voie basse est possible en cas de grossesse gémellaire, mais la césarienne peut être nécessaire si le premier jumeau est mal positionné ou si les bébés présentent des signes de souffrance fœtale. L'accouchement peut également être déclenché si l'équipe médicale estime que les bébés n'ont plus assez de place ou de liquide amniotique pour se développer correctement.
La péridurale est souvent recommandée en raison du risque plus élevé de césarienne et de manœuvres obstétricales. Une équipe médicale étoffée, comprenant un obstétricien, des sages-femmes et des pédiatres, est présente pour accueillir les bébés.
Soutien et accompagnement
Vivre une grossesse gémellaire peut être une source d'inquiétude et de stress pour les futurs parents. Il est important de bénéficier d'un bon soutien de la part de son entourage et de son équipe médicale. Des aides sociales et ménagères peuvent également être disponibles.
Le congé maternité est plus long en cas de grossesse gémellaire, ce qui permet à la mère de se reposer et de s'occuper de ses bébés. Le congé paternité est également plus long.
L'impact psychologique d'une grossesse gémellaire
L'annonce d'une grossesse gémellaire peut susciter des réactions mitigées chez les futurs parents. Si la joie et l'excitation sont souvent au rendez-vous, des inquiétudes peuvent également émerger concernant la gestion de deux nouveau-nés, les risques pour la santé de la mère et des bébés, et les implications financières.
Il est important de reconnaître et d'exprimer ces émotions, et de rechercher un soutien psychologique si nécessaire. Les groupes de parents de jumeaux peuvent être une source précieuse d'informations et de conseils.
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