Le placenta, souvent appelé "galette" en raison de sa forme, est un organe vital et éphémère qui se développe dans l'utérus pendant la grossesse. Il assure les échanges essentiels entre la mère et le fœtus via le cordon ombilical, permettant ainsi le développement correct du bébé. Avoir un placenta en bonne santé est donc primordial. Mais quelles sont les fonctions exactes du placenta, et quelles anomalies peuvent survenir ?
Rôle et Fonctions du Placenta
Le placenta est une sorte de plateforme d’échange complexe entre la mère et le bébé. Il joue plusieurs rôles cruciaux :
- Échange gazeux : Il fait office de poumon, en assurant l'échange d'oxygène vers le fœtus et de gaz carbonique vers la mère.
- Nutrition : Il agit comme un intestin, en envoyant des éléments nutritifs essentiels au fœtus, tels que l’eau, les nutriments, les vitamines, les acides aminés et le glucose.
- Excrétion : Il fonctionne comme un rein, en renvoyant les déchets métaboliques du fœtus vers la mère pour élimination.
- Détoxification : Il agit comme un foie, en filtrant et détoxifiant pour protéger le fœtus.
- Production hormonale : Il a une activité hormonale intense, régulant l’équilibre hormonal de la grossesse et protégeant le fœtus des agressions infectieuses, toxiques ou médicamenteuses. Dès l’installation de l’œuf dans l’utérus, le placenta déverse dans la circulation maternelle des hormones comme l’HCG (hormone de grossesse), la progestérone (hormone du maintien de la grossesse), et des œstrogènes.
En fin de grossesse, le placenta ressemble à un disque d'environ 20 cm de diamètre et 35 mm d'épaisseur, pesant entre 500 et 600 g. Sa face maternelle, est creusée de sillons qui délimitent les cotylédons. Sa face fœtale, est recouverte par l'amnios qui laisse voir par transparence l'épanouissement des vaisseaux ombilicaux à partir de l'insertion du cordon ombilical. Les membranes, formées par l'amnios et le chorion, s'insèrent à la périphérie du disque placentaire.
Anomalies Placentaires : Causes, Symptômes et Types
Diverses anomalies peuvent affecter le placenta, impactant potentiellement la santé de la mère et du bébé. Les causes et les symptômes varient en fonction du type d'anomalie.
Positionnement Anormal du Placenta
- Placenta Praevia : Dans ce cas, le placenta s'insère près du col de l'utérus, au niveau du segment inférieur. Cette position peut gêner la sortie du bébé et entraîner des saignements lors des contractions. On parle de placenta antérieur ou postérieur selon sa position à l'avant ou à l'arrière de l'utérus, et de placenta fundique s'il est situé au fond de l'utérus. Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème, car la grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit. Un petit pourcentage (1/200) s’insère près du col de l’utérus. Cette anomalie concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes. La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
- Placenta Bas Inséré : Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre. Il est le plus souvent bénin, mais peut entraîner des complications dans certains cas, comme une rupture ou un décollement du placenta et une hémorragie. À savoir : le placenta prævia ne s’accompagne pas toujours de saignements.
Anomalies de Structure du Placenta
- Placenta Bi-partita : Au lieu de former une seule masse, le placenta est divisé en deux parties reliées par le cordon.
- Cotylédon Aberrant : Un petit lobe placentaire se trouve à distance de la masse principale.
- Placenta Circum Vallata : La présence de tissu placentaire au-delà du pli de réflexion des membranes sur la plaque choriale est caractéristique du placenta circum vallata. Les placentas à petite marge sont assez fréquents et n’ont pas d’influence sur le fœtus.
- Placenta Découronné : Le placenta est dit découronné lorsque les membranes manquent sur une grande partie, voir sur la totalité des bords de la galette placentaire.
Anomalies d'Adhérence du Placenta
- Placenta Accreta : Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Dans le cas du placenta accreta, l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. Cette implantation rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique.
Décollement Placentaire (Hématome Rétro-Placentaire)
- Lorsque le placenta se sépare de l’utérus avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta, interrompant les échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, une intervention rapide est nécessaire. Le décollement placentaire est un hématome rétro-placentaire, qui correspond à une perte d'adhésion d'une partie du placenta. Au premier trimestre on parle de décollement du trophoblaste (le placenta embryonnaire). Il s'accompagne de saignements et demande du repos. En fin de grossesse, en revanche, le décollement est rare mais plus grave. Les symptômes suivants peuvent évoquer un décollement placentaire : Pertes de sang ; Douleur ultra violente à l'abdomen ; Ventre soudainement très dur ; Contractions. Dans ces cas, n'attendez pas et consultez rapidement un médecin, car les risques pour bébé peuvent être plus ou moins graves. Pour diagnostiquer un décollement placentaire, une échographie est réalisée. Elle révèle la présence d'un hématome dont l'examen aidera à déterminer la taille et l'importance.
- Décollement trophoblastique : On parle de décollement trophoblastique pendant les deux premiers mois, puis de décollement placentaire à partir du 3ème mois, lorsque l'embryon devient fœtus et que le trophoblaste prend le nom de placenta. Le décollement du placenta est très fréquent. Environ 15 à 20 % des grossesses seraient concernées.
Infections Placentaires
- Des germes maternels peuvent atteindre le placenta par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
Môle Hydatiforme (Grossesse Molaire)
- Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
Autres Anomalies
- Hémangiome tubéreux du placenta: Complication de la délivrance par rétention de la totalité du placenta au-dessus d’un anneau de striction médio-utérin, dit anneau de Bandl.Elle est due à une anomalie de la contractilité utérine par inertie utérine associée à une contractilité segmentaire exagérée.
- Dépôts intervileux et calcifications: Des dépôts intervileux et des calcifications peuvent être identifiés sous forme de lésions nombreuses, irrégulières, tachetées. Il s'agit de lésions blanchâtres qui, à la palpation, donnent une sensation granuleuse.
- Infarctus: Les infarctus sont fréquents sur le bord du placenta.
- Amnios nodosum: L'amnios nodosum est constitué par des petits nodules gris blanc de 2 à 3 mm situés sur la face fœtale près de l'insertion du cordon. Ce sont des dépôts de cellules squameuses fœtales qui se détachent facilement. Ils se voient surtout en cas d'oligoamnios.
- Kystes: des kystes de 4 à 5 cm de diamètre qui peuvent exister sur la face fœtale du placenta et contiennent un liquide clair ou gélatineux parfois hémorragique ; ils sont sans signification clinique.
- Vaisseaux courant sur les membranes: La présence de vaisseaux courant sur les membranes doit faire rechercher un cotylédon aberrant.
Pré-éclampsie et Anomalies Placentaires
La pré-éclampsie est une maladie caractérisée par l'association d'une hypertension artérielle (HTA), d'une protéinurie, d'une prise de poids avec œdèmes. Elle est plus fréquente en cas de grossesses gémellaire et de première grossesse. L'éclampsie est une crise convulsive survenant chez la femme enceinte, à la fin de la grossesse. La toxémie gravidique est une des complications rénales survenant pendant la grossesse. Chez les femmes enceintes, la pré-éclampsie est assez fréquente (1 pour 20 grossesses). Les symptômes suivants font partie de la définition de la maladie : Hypertension artérielle : une TA supérieure à 14/9 chez la femme au repos affirme une hypertension artérielle gravidique. La précocité et l'importance de cette HTA sont des facteurs de mauvais pronostic, pouvant entraîner une mort du foetus in utero ou une hypotrophie fœtale ; Protéinurie (présence de protéines, souvent albumine, dans les urines) ; Prise de poids ; Œdèmes ; Céphalées ; Bourdonnements d'oreille ; Somnolence ; Troubles oculaires : diminution de l'acuité visuelle, parfois amaurose (cécité) subite qui régressera sans séquelle, mouches volantes, diplopie (vision double) ; Bouffissure des paupières. Chez la femme enceinte, la pré-éclampsie et l'éclampsie se développent au deuxième trimestre, après 20 semaines de gestation ; mais aussi durant la période du post-partum (jusqu'à 25% des cas), dans les premiers jours et jusqu'à 6 semaines après l'accouchement. Les grossesses môlaires sont associées à un risque accru de pré-éclampsie. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta, qui peuvent être des facteurs prédisposants à la pré-éclampsie.
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Diagnostic et Prise en Charge
La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire.
L'examen du placenta par la sage-femme ou le médecin est systématique à la fin d'un accouchement. On recherche un cotylédon manquant. Normalement les cotylédons se juxtaposent, formant la galette placentaire. Il importe de vérifier son intégrité. Un hématome rétroplacentaire se signale par la présence de caillots noirâtres sur la face maternelle. Ils peuvent être frais ou anciens, entraînant alors une dépression sur la face maternelle appelée « cupule placentaire ». On mesure la longueur du petit côté des membranes qui doit être supérieure à 10 cm pour confirmer l’insertion haute du placenta. On vérifie l’intégrité des membranes en les déplissant tout en reconstituant le sac ovulaire.
Le poids du placenta et des membranes est normalement égal au sixième ou au septième du poids fœtal.
La prise en charge des anomalies placentaires dépend de la situation spécifique. Elle peut inclure une surveillance accrue, une réduction de l'activité physique, une hospitalisation, ou un accouchement déclenché. Dans certains cas, une césarienne peut être nécessaire.
Le Placenta Après la Naissance
À l'issue de la grossesse, à 9 mois, le placenta termine lui aussi sa course : il est expulsé du corps de la maman, seul ou avec de l'aide, à la suite de la naissance du bébé dans ce qu'on appelle la délivrance. Le placenta entier, le délivre, doit être évacué, sous peine de créer des saignements ou hémorragies si des fragments restent dans l'utérus, c'est ce qu'on appelle une rétention placentaire.
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Après la naissance, le placenta est considéré comme un déchet médical et est éliminé par l'équipe médicale. Dans certains pays, il existe des pratiques de placentophagie (consommation du placenta), mais elles sont généralement interdites en France en raison de lois de bioéthique.
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