DIU chez la Nullipare: Protocole, Avantages et Inconvénients

par | Feb 21, 2026 | Blog

Introduction

Le dispositif intra-utérin (DIU), communément appelé stérilet, est une méthode de contraception réversible de longue durée. Bien que traditionnellement associé aux femmes ayant déjà eu des enfants, le DIU est une option de plus en plus envisagée chez les nullipares (femmes n'ayant jamais accouché). Cet article explore le protocole de pose du DIU chez les nullipares, en mettant en lumière les considérations spécifiques, les avantages, les inconvénients et les alternatives disponibles.

DIU: Une option contraceptive sous-utilisée

Le DIU est sous-utilisé en France, malgré son efficacité et sa commodité. Il peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares, mais une attention particulière doit être accordée au risque de stérilité tubaire due à une infection pelvienne, car le risque d'IST est plus élevé à cet âge et les patientes peuvent consulter plus tardivement en cas de problème. Il est essentiel d'en discuter avec la patiente et de la mettre en garde.

Types de DIU: Cuivre vs. Hormonal

Il existe deux principaux types de DIU : au cuivre et hormonal (au lévonorgestrel).

DIU au cuivre

  • Mécanisme d'action: Empêche la fécondation en créant un environnement hostile aux spermatozoïdes.
  • Avantages:
    • Absence d'hormones (un argument important pour certaines femmes).
    • Peut être utilisé comme contraception d'urgence jusqu'à 5 jours après un rapport sexuel non protégé.
    • Efficacité à long terme (7 à 10 ans en réalité pour certains modèles).
  • Inconvénients:
    • Peut augmenter l'abondance des règles.

DIU hormonal (au lévonorgestrel)

  • Mécanisme d'action: Libère une faible dose d'hormones qui épaissit la glaire cervicale, empêchant ainsi les spermatozoïdes d'atteindre l'utérus.
  • Avantages:
    • Règles moins abondantes, voire aménorrhée.
    • Peut être utilisé pour traiter les règles abondantes ou douloureuses.
  • Inconvénients:
    • Coût plus élevé.
    • Effets indésirables hormonaux possibles (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens).

Dosage hormonal et choix du DIU:

  • Mirena = 52 µg
  • Kyleena = 19,5 µg
  • Jaydess = 13,5 µg

Kyleena et Jaydess sont moins dosés et plus fins que Mirena, avec une durée limitée à 3 ans pour Jaydess. Ils peuvent être préférables pour les nulligestes ou en cas d'effets hormonaux trop marqués avec le Mirena. Il est important de laisser la femme choisir le DIU qui convient le mieux à ses besoins et préférences.

Protocole de pose du DIU chez la nullipare

Évaluation pré-pose

  • Discussion approfondie: Informer la patiente des avantages, des inconvénients et des risques potentiels du DIU, en particulier le risque d'IST et de stérilité tubaire.
  • Dépistage des IST: Dépister Chlamydiae par PCR avant la pose chez les femmes à risque (femmes jeunes, partenaires multiples). Le dépistage peut également se faire après la pose.
  • Recherche d'infection génitale haute récente.
  • Examen gynécologique: Évaluer la taille et la position de l'utérus.

Préparation à la pose

  • Moment idéal: En fin de règles, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui facilite l'insertion, et il y a certitude de l'absence de grossesse. Cependant, le DIU peut être inséré à tout moment du cycle en l'absence de grossesse.
  • Prémédication (pour faciliter la pose):
    • La veille au soir : une BZD (Bromazépam ½) à visée anxiolytique et myorelaxante (diminue le risque de spasme du col).
    • Deux heures avant la pose : un AINS (Naproxène 550 ou Profenid 100).
    • Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse).
  • Consentement éclairé: S'assurer que la patiente comprend la procédure et donne son consentement.

Technique de pose "classique"

  1. Examen au spéculum: Visualiser le col utérin.
  2. Anesthésie locale (facultative): Appliquer quelques cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline sur l'endroit où va être mise la pince de Pozzi. Alternative : faire tousser au moment de la pose de la pince.
  3. Pose de la pince de Pozzi: Saisir le col utérin pour le stabiliser. Si l'utérus est rétroversé, il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure.
  4. Hystérométrie: Mesurer la profondeur de la cavité utérine avec un hystéromètre jetable.
  5. Préparation du DIU: Après ouverture de l'emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l'hystérométrie.
  6. Insertion du DIU: Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2mm) pour faciliter le passage atraumatique du col. Introduire l'ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu'à ce que la bague soit au contact du col. Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
  7. Libération du DIU: Retirer le poussoir puis l'inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
  8. Coupe des fils: Couper le fil à 2 ou 3 cm de l'orifice externe du col (pas trop court !!)

Technique de pose "directe" (ou "torpille")

  • Seul le DIU (ou SIU) pénètre dans la cavité utérine.
  • Introduire le spéculum.
  • Réaliser éventuellement une désinfection.
  • Placer éventuellement la bague entre 3 et 4 cm sur le tube inserteur en tant que point de repère.
  • Introduire le tube inserteur jusqu’à sentir une légère résistance ou jusqu’à ce que la bague touche le col, c’est-à-dire jusqu’à l’arrivée à l’orifice interne du col.
  • Pousser doucement le DIU à l’aide du poussoir, sans bouger le tube inserteur. Le DIU se déplie dans la cavité utérine.
  • Retirer d’abord le poussoir, puis le tube inserteur.
  • Couper les fils assez longs (2-4 cm), pour éviter leur disparition lors de la possible ascension du DIU.

Suivi post-pose

  • Contrôle: 4 à 6 semaines plus tard, vérifier l'absence de douleur (infection pelvienne) et l'absence d'expulsion.
  • Surveillance des saignements: Informer la patiente que des saignements irréguliers peuvent survenir dans les premiers mois.

Risques et complications potentiels

  • Douleur et saignements: Des douleurs et des saignements peuvent survenir pendant et après la pose.
  • Expulsion: L'expulsion du DIU est plus fréquente chez les nullipares (2 à 8 %).
  • Infection pelvienne: Risque accru dans les 3 semaines suivant la pose. Une asepsie rigoureuse lors de la pose est essentielle. La prescription concomitante d’un antibiotique est sans intérêt (multiples études).
  • Perforation utérine: Rare, mais possible lors de l'insertion.
  • Grossesse extra-utérine (GEU): Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
  • Stérilité tubaire: Liée à une infection pelvienne non traitée.

Contre-indications

  • Infections bactériennes gynécologiques en cours.
  • Cavité utérine fortement déformée.
  • Saignements vaginaux inexpliqués.
  • Cancer du col utérin ou de l'endomètre.
  • Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.

Alternatives au DIU

Pour les femmes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas utiliser un DIU, d'autres options contraceptives sont disponibles :

Lire aussi: Frottis et grossesse : ce qu'il faut savoir

  • Implants contraceptifs (NEXPLANON): Bâtonnet inséré sous la peau du bras, libérant des hormones.
  • Pilules contraceptives: Combinaison d'œstrogènes et de progestatifs, ou progestatif seul.
  • Patch contraceptif: Timbre cutané libérant des hormones.
  • Anneau vaginal: Anneau souple inséré dans le vagin, libérant des hormones.
  • Préservatifs: Barrière physique empêchant le contact entre les spermatozoïdes et l'ovule.
  • Méthodes naturelles: Basées sur l'observation du cycle menstruel.

NEXPLANON : Informations complémentaires

Pose

  • L'implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
  • Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
  • Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau, de la taille d’une pièce de monnaie. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité: patch d’Emla à mettre 1 heure avant, mais moins pratique).
  • Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant).
  • L'implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration, et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau.
  • Afin d’éviter une pénétration dans le système vasculaire, il est préconisé dorénavant d’effectuer la pose en regard du triceps (au lieu de la zone du sillon comme auparavant).

Retrait

  • Matériel : Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe), Bistouri (type 11), Xylocaïne 1%.
  • Patiente allongée, main sous la tête.
  • Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
  • Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu'il reste près de la surface de la peau).
  • Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
  • Retrait à la pince.
  • Fermeture avec un Stéri-strip (large et long).
  • Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision.
  • On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un côté et la fait sortir de l’autre).

Frottis Cervico-Vaginal

Le frottis cervico-vaginal est un examen de dépistage du cancer du col de l'utérus.

Recommandations

  • Âge de début: À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception).
  • Fréquence: 2 frottis à un an d’intervalle la première fois, puis tous les 3 ans.
  • Type de frottis: En phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush.
  • Toucher vaginal: Contrairement à une idée très répandue, faire un toucher vaginal avant la pose du spéculum n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).

Interprétation (classification de Bethesda)

  1. Frottis normal: Surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans).
  2. ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance):
    • 2ème frottis à 6 mois : si normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans).
    • Recherche d’HPV (le mieux) :
      • si négatif = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans).
      • si positif = référer (colposcopie).
  3. Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC): Référer (colposcopie).

En cas d’anomalie, il faut faire faire une colposcopie et un prélèvement en vue d’une biopsie par un(e) gynécologue équipé(e) et entrainé(e). Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter «HPV si ASCUS» pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement. Il est important de ne pas faire de demande d’HPV oncogène avant 30 ans (trop fréquent et sans conséquence thérapeutique avant cet âge).

Optimisation de l'anesthésie locale

  • La Xylocaïne a une efficacité immédiate, mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d'en mettre de gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
  • L'injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l'adjonction de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l'utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures.
  • L'anesthésie cutanée de la zone d'introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
  • Inutile d’anesthésier plus que la (toute petite) zone de pénétration de l’implant (ou de son retrait) car le tissu sous-cutané est insensible.
  • Le choix de l'aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l'utilisation d'une fine aiguille à insuline.
  • Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive: enfoncer l'aiguille d'un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l'aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à côté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l'aiguille est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
  • Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint.

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