Introduction
La brûlure est une atteinte accidentelle fréquente chez le jeune enfant, le plus souvent liée à un liquide chaud. Les brûlures sont considérées comme sévères au-delà d'une surface de 10 à 20 % (selon l'âge) de la surface corporelle totale. Ce type d'atteinte est associé à un retentissement systémique rapide et proportionnel à la surface brûlée, qui requiert une prise en charge en urgence. La formule de Parkland, adaptée au contexte pédiatrique, est un outil essentiel pour la réanimation liquidienne initiale. Cet article détaille l'application de cette formule et les considérations spécifiques à la population pédiatrique.
Importance de l'évaluation initiale
L’évaluation initiale de la gravité est primordiale sur les lieux du sinistre afin d’adapter la prise en charge pré-hospitalière. Le pronostic sera alors précisé à l’admission en tenant compte des principaux facteurs de gravité : surface totale et profondeur de la brûlure, âge du patient, existence de lésions d’inhalation de fumées, localisation des brûlures, co-morbidités et précocité de la réanimation dont le rôle peut être déterminant. Il est indispensable de faire une évaluation rigoureuse de la surface brûlée et de savoir reconnaître les signes de gravité éventuels pour une prise en charge adaptée.
Évaluation de la Surface Brûlée
L'évaluation de la surface brûlée est capitale car elle constitue un des critères d’hospitalisation, c’est sur elle que se fonde la réanimation initiale et elle est un élément constitutif de tous les indices pronostiques. Elle doit être estimée avec le plus de précision possible : sous-estimée, chez le brûlé grave, elle conduit à un défaut de réanimation (sous-correction de l’état de choc) et surestimée elle conduit à une réanimation excessive, avec ses conséquences délétères, notamment respiratoires. Pour l’évaluer on dispose de plusieurs outils :
Règle des neuf de Wallace : La surface corporelle est segmentée en parties qui sont chacune des multiples du chiffre 9.
Règle de Lund et Browder chez l’enfant : Chez l’enfant, la surface de certaines parties du corps (notamment l’extrémité céphalique) varie avec l’âge, nécessitant donc des outils adaptés.
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Face palmaire des mains du patient : Pour les brûlures peu étendues, on peut s’aider de la face palmaire des mains du patient (doigts compris) dont la surface représente 1 % de la surface corporelle.
Nouvelles technologies : Les nouvelles technologies sont d’une grande aide, soit par le biais d’outils en ligne (www.sfb-brulure.com), soit à l’aide d’applications pour smartphone. Une application développée en France à la demande des médecins urgentistes, baptisée « e-burn » et disponible sur les plateformes Android et iOS, permet par un dessin au doigt sur une silhouette de patient de calculer avec précision la surface brûlée, que la victime soit un adulte ou un enfant ; elle suggère également d’enregistrer le calcul, de le partager avec un correspondant par voie électronique et même de proposer un programme de remplissage adapté à l’adulte (formule de Parkland) ou à l’enfant (formule de Carvajal).
Évaluation de la Profondeur de la Brûlure
Pour le médecin non brûlologue, l’évaluation de la profondeur de la brûlure a deux objectifs : reconnaître le 3e degré pour identifier les indications de geste urgent ou d’hospitalisation, et écarter le 1er degré du calcul de la surface cutanée brûlée (v. infra), qui est l’enjeu essentiel. Pour le spécialiste, en revanche, l’estimation fine de la profondeur a pour but de préciser le potentiel de cicatrisation spontanée de la brûlure.
Premier degré : Le 1er degré est une atteinte partielle de l’épiderme. La membrane basale est respectée. La cicatrisation spontanée en quelques jours est la règle. L’aspect caractéristique est l’érythème (« coup de soleil »). Le 1er degré ne doit pas être pris en compte dans le calcul de la surface cutanée brûlée, car il n’a pas de traduction systémique et ne pose pas d’autre problème thérapeutique que l’analgésie.
Deuxième degré : Le 2e degré superficiel correspond à une atteinte de l’épiderme dans sa totalité. La membrane basale est partiellement respectée, autorisant une cicatrisation spontanée en une dizaine de jours environ. L’aspect caractéristique est la phlyctène, classiquement à fond rouge, avec une exsudation associée. Le 2e degré profond correspond à une atteinte totale de l’épiderme et une atteinte partielle du derme respectant les annexes (follicules pileux et glandes sudorales). La cicatrisation spontanée reste possible, à partir des annexes, en 15 à 21 jours environ. L’aspect est celui de la phlyctène, habituellement à fond blanc avec un piqueté rouge et une exsudation associée.
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Troisième degré : Le 3e degré correspond à une atteinte totale de l’épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible (sauf, pour des brûlures très limitées, par confluence à partir des berges de la lésion), imposant une prise en charge chirurgicale (greffe).
Principes de la Formule de Parkland
La formule de Parkland est utilisée pour estimer les besoins liquidiens initiaux chez les patients brûlés, afin de compenser les pertes hydroélectrolytiques induites par l'œdème lésionnel et de prévenir l'hypovolémie.
Formule de Parkland pour les Adultes
Chez l’adulte, la formule de Parkland est la suivante :
Volume total (24 h) = 4 ml × poids (kg) × % de SBT
- 50 % du volume total doivent être perfusés durant les 8 premières heures suivant la brûlure.
- Les 50 % restants doivent être administrés durant les 16 heures suivantes.
Adaptation Pédiatrique
Chez l’enfant, les formules se rapportant au poids du corps ont tendance à sous-estimer les besoins liquidiens. L’utilisation de la surface corporelle permet une estimation plus fiable. C’est habituellement la formule de Carjaval (apport de 2000 ml.m-2 de surface corporelle + 5000 ml.m-2 de surface cutané brûlée) qui est proposée dans ce contexte. Au-delà des 8 premières heures, l’appréciation du volume à perfuser correspond à 2 ml/kg/% de surface brûlée à partir de la formule de Parkland à passer sur 16 heures. Le deuxième jour, les volumes perfusés représentent environ la moitié de ceux administrés les premières 24 heures, soit 2 ml/kg/% de surface brûlée.
Application de la Formule de Parkland chez l'Enfant
Bien que la formule de Parkland originale soit conçue pour les adultes, elle peut être adaptée pour les enfants. Cependant, il est crucial de prendre en compte les besoins spécifiques de l'enfant en matière de maintenance hydrique et d'électrolytes.
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Calcul des Besoins Initiaux
Évaluer la Surface Corporelle Totale Brûlée (SBT) : Utiliser la table de Lund et Browder, plus précise chez l'enfant en raison des proportions corporelles variables avec l'âge.
Calculer le Volume Total Requis :
- Utiliser la formule de Parkland : 4 ml × poids (kg) × % de SBT.
- Tenir compte des besoins de maintenance : Ajouter les besoins de maintenance hydrique (par exemple, en utilisant la méthode de Holliday-Segar).
Administrer le Volume Calculé :
- 50 % du volume total (Parkland + maintenance) doivent être perfusés durant les 8 premières heures suivant la brûlure.
- Les 50 % restants doivent être administrés durant les 16 heures suivantes.
Exemple de Calcul
Supposons un enfant de 20 kg avec une brûlure de 30 % de la SBT :
- Volume selon Parkland : 4 ml × 20 kg × 30 % = 2400 ml.
- Besoins de maintenance (Holliday-Segar) : 1000 ml pour les 10 premiers kg + 50 ml/kg pour les kg suivants (10 kg) = 1000 ml + 500 ml = 1500 ml par 24 heures, soit environ 62,5 ml/heure.
- Volume total pour les 8 premières heures : (2400 ml + 1500 ml) / 2 = 1950 ml.
Solutés Utilisés
Les solutés utilisés à la phase initiale associent du Ringer lactate et du glucosé à 5 % en fonction de l'âge de l'enfant. Il est recommandé de perfuser 20 ml/kg de cristalloïdes (Ringer Lactate) au cours de la première heure quelle que soit la surface brûlée, dès lors qu’elle dépasse 10 % de la surface corporelle totale.
Surveillance et Ajustements
La formule de Parkland n'est qu'un point de départ. Une surveillance étroite et des ajustements sont essentiels pour une réanimation liquidienne efficace.
Paramètres à Surveiller
- Diurèse : Maintenir une diurèse adéquate (1-1,5 ml/kg/h chez l'enfant).
- Signes vitaux : Surveiller la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène.
- État clinique : Évaluer l'état de conscience, la perfusion périphérique et la présence d'œdème.
- Examens biologiques : Suivre l'évolution des électrolytes, de l'hémoglobine et de la lactatémie.
Ajustements Nécessaires
- Sur-réanimation : Si des signes de surcharge liquidienne apparaissent (œdème pulmonaire, hépatomégalie), réduire le débit de perfusion.
- Sous-réanimation : Si la diurèse est insuffisante et les signes de perfusion sont médiocres, augmenter le débit de perfusion.
- Lésions associées : Une majoration des besoins de 30 à 50 % est prévisible lorsque s’associent à la brûlure un traumatisme ou des lésions d’inhalation de fumée.
Particularités Pédiatriques
Sensibilité aux Variations Volémiques
Les enfants sont plus sensibles aux variations volémiques que les adultes. Une sur-réanimation peut entraîner un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque, tandis qu'une sous-réanimation peut provoquer une insuffisance rénale aiguë et un choc hypovolémique.
Besoins Métaboliques Élevés
Les enfants ont des besoins métaboliques plus élevés que les adultes, ce qui influence leurs besoins en fluides et en énergie. Il est essentiel de prendre en compte ces besoins lors de la planification de la réanimation.
Risque d'Hypoglycémie
Les enfants, en particulier les nourrissons, sont plus susceptibles de développer une hypoglycémie. Il est important de surveiller la glycémie et d'administrer du glucose si nécessaire.
Prise en charge spécifique
En premier lieu, une oxygénation adéquate doit être assurée, les indications d'intubation trachéale sont rares et principalement réservées aux brûlures très étendues (> 40-60 %), et/ou aux inhalations de fumées.
Intubation et ventilation
Les indications d’intubation et de la mise sous assistance ventilatoire sont indiscutables en cas de signes de détresse respiratoire ou d’altération profonde de la vigilance. Les brûlures profondes du segment céphalique, visage ou cou, doivent entraîner l’intubation et la mise sous ventilation assistée lorsqu’il existe une inhalation de fumées ou une brûlure des voies aériennes supérieures. En effet, l’œdème des voies aériennes supérieures est d’apparition souvent retardée, et son importance est majorée par la réanimation volémique. Cette réaction oedémateuse peut rendre l’intubation difficile voire impossible. La ventilation artificielle ne présente habituellement aucune spécificité. De nouvelles stratégies ventilatoires ont récemment été rapportées dans les formes les plus sévères. Elles sont basées sur la ventilation à haute fréquence (jet ventilation, ventilation par oscillation à haute fréquence). Certaines thérapeutiques inhalées ont été proposées et évaluées sur de petits collectifs de patients. Il s’agit de la nébulisation d’héparine et d’acétylcystéine qui permettrait, en évitant la formation des moules bronchiques, de diminuer la fréquence des atélectasies et d’améliorer le pronostic vital.
Analgésie et sédation
L'analgésie et la sédation sont multimodales et visent à limiter l'hyperalgésie et la chronicisation des douleurs. La morphine, la kétamine, la clonidine et les gabapentinoïdes sont les produits les plus souvent prescrits. La morphine intraveineuse en titration en respectant un intervalle de 5 à 7 minutes entre chaque injection. Chez le patient brûlé, l’intubation en séquence rapide se fait avec la kétamine (2 à 3mg/kg) et un curare dépolarisant, la succinylcholine (1mg/kg). L’étomidate (0,3mg/kg) peut également être choisi comme agent anesthésique d’induction car il est peu dépresseur du tonus sympathique et affecte peu le système cardio-circulatoire. Rappelons ici qu’une anesthésie générale au prétexte d’une hyperalgésie est une erreur.
Prévention des infections
La première cause de mortalité chez le brûlé pédiatrique comme chez l'adulte est l'infection. L'utilisation des antibiotiques doit être limitée aux infections avérées. La prévention des infections systémiques requiert une désinfection locale rigoureuse, par exemple par l'utilisation pluriquotidienne de la chlorhexidine aqueuse.
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
L'agression tissulaire secondaire à la brûlure induit un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) qui apparaît vers la 48e heure et est responsable d'une altération de la perméabilité capillaire favorisant la surcharge, notamment au niveau pulmonaire.
Autres critères de gravité
- Brûlures circulaires profondes des membres, en raison du risque de rhabdomyolyse par effet de « garrot » lié à l’œdème, ou du tronc du fait du risque de détresse respiratoire par effondrement de la compliance pariétale thoraco-abdominale, et du risque de syndrome du compartiment abdominal. Il s’agit de situations d’urgence qui nécessitent des escarrotomies de décharge.
- Suspicion de syndrome d’inhalation de fumées à l’origine d’une agression pulmonaire. Cette situation est à haut risque de défaillance respiratoire aiguë et s’accompagne souvent d’une intoxication systémique par les gaz issus des fumées d’incendie (monoxyde de carbone et cyanure). Ce syndrome doit être suspecté devant l’association suivante : brûlures par flamme en milieu clos, brûlure de la face avec atteinte des vibrisses (poils narinaires, sourcils), modification de la voix (raucité), présence de suie au niveau des orifices narinaires ou de la sphère oro-pharyngée. En cas de suspicion de syndrome d’inhalation de fumées et devant un trouble de conscience ou une instabilité hémodynamique (ou une hyperlactatémie inexpliquée), il faut administrer au plus vite l’antidote de l’intoxication cyanhydrique (hydroxocobalamine [Cyanokit]).
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