La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine en constante évolution, offrant des solutions aux personnes et couples confrontés à des difficultés de conception. Parmi les techniques les plus connues, on retrouve la fécondation in vitro (FIV) et l’insémination artificielle. Cet article vise à définir ces termes, à explorer les différentes techniques de PMA, leurs indications, leurs différences, ainsi que les modalités d’accès à ces traitements en France.
Qu'est-ce que la PMA ?
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), regroupe l’ensemble des techniques médicales et biologiques permettant de concevoir un enfant en dehors du processus naturel. La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental, qu'il s'agisse de couples hétérosexuels infertiles, de couples de femmes ou de femmes seules cisgenres. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Les spermatozoïdes utilisés peuvent provenir du conjoint (époux, pacsé ou concubin) de la femme ou d’un donneur anonyme.
Les Techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques de PMA, chacune ayant ses spécificités et ses indications. En France, trois techniques principales sont autorisées : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’embryon.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
Il existe deux techniques de FIV :
FIV classique : La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes. Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
FIV avec micro-injection (FIV ICSI) : Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine. Les étapes sont similaires à la FIV classique, mais au lieu de laisser la fécondation se produire spontanément, le biologiste injecte un spermatozoïde sélectionné comme étant le plus vigoureux directement dans chaque ovule grâce à une pipette.
Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
Insémination Artificielle (IA)
L’insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.
Il s’agit de :
- Stimuler l’ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes (pas systématiquement).
- Recueillir le sperme du conjoint ou d’un donneur.
- Injecter les spermatozoïdes dans l’utérus au moment précis de l’ovulation.
L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur.
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Accueil d’Embryon
Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple.
Différences entre FIV et Insémination Artificielle
Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles présentent des différences notables en termes de méthode, de coût et de chances de réussite.
Méthode : Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l’insémination se déroule à l’intérieur de l’utérus de la femme. Il n’y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire. Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent. Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle. Lors de l’ovulation, on ponctionne les ovocytes au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. La mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire. Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
Taux de réussite : Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Risques encourus : Comme toute procédure médicale, il existe des risques à la pratique de la PMA. L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer : un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré ; une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
Qui peut bénéficier d’une PMA ?
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non.
La PMA s’adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles
- Couples lesbiens
- Femmes seules cisgenres
En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse.
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Modalités d’accès à la PMA
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :
- Un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes
- Un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes
- Un médecin biologiste
- Un psychiatre ou un psychologue et un assistant social
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinico-biologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe.
Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître.
Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Prise en charge financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
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