La fécondation in vitro (FIV) est un parcours complexe et souvent émotionnel. Parmi les nombreuses étapes, le choix de l'embryon à transférer est crucial. Cet article vise à éclairer les patientes et les couples sur les critères utilisés par les biologistes pour sélectionner les embryons, les différentes classifications, et les facteurs qui influencent la qualité embryonnaire.
Le Développement Embryonnaire : Un Voyage Cellulaire
Commençons par un bref rappel du développement embryonnaire. On parle d'embryon dès la première cellule issue de la fusion entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Cette cellule unique, le zygote, porte en elle le potentiel de créer toutes les cellules du corps humain et se divise quotidiennement.
- Jour 1 : Zygote. Une cellule unique avec deux pronoyaux, signe de fécondation réussie.
- Jours 2-4 : Divisions Cellulaires. Le zygote se divise en 2, puis 4, puis 8 cellules (vers le 3e jour), et enfin 16 au 4e jour. À partir de 16 cellules, l'embryon est appelé morula.
- Jours 5-6 : Blastocyste. Une cavité liquidienne se creuse au sein de l'embryon, qui est alors appelé blastocyste.
Il est important de noter que jusqu'au 3e ou 4e jour, l'ovocyte est seul responsable des premières divisions. C'est pourquoi la qualité des ovocytes est déterminante pour le développement embryonnaire initial.
Critères d'Évaluation des Embryons : Morphologie et Cinétique
Au fil des années, les critères d'évaluation des embryons ont été unifiés. Lorsqu'un embryon est jugé "viable", l'équipe de biologistes observe attentivement :
- La morphologie : Le nombre de cellules, leur régularité, leur homogénéité, le taux de fragmentation, et l'aspect de la cellule ou de la membrane qui recouvre l'embryon.
- La cinétique : Le rythme de la division et de l'évolution de l'embryon jour par jour selon un référentiel. L'embryon a-t-il bien 8 cellules au 3e jour ? 16 au 4e ?
À partir de cette description, les biologistes attribuent un rang, c'est-à-dire un ordre de priorité pour le transfert. La classification (AA, BB, BB2, AC…) est propre à chaque centre. Les chiffres correspondent généralement au degré d'expansion des blastocystes, c'est-à-dire la taille de la cavité du blastocyste. Les lettres de A à C (parfois D) correspondent à l'observation de la masse cellulaire (nombre et compacité des cellules) et du trophectoderme (nombre et organisation des cellules).
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J2, J3, J5 ou J6 : Quel est le Meilleur Jour pour le Transfert ?
Historiquement, la première grossesse par FIV provenait du transfert d'un blastocyste en 1978. Par la suite, la tendance était au transfert d'embryons au troisième jour, mais récemment le transfert d'embryons se fait de plus en plus au 5e jour. Un rapport de la Cochrane en mai 2022 montre que les taux de grossesses cumulés (issus d'embryons frais et congelés-décongelés) par cycle sont les mêmes, qu'il s'agisse d'un transfert précoce ou de blastocyste.
Le choix du jour de transfert dépend de plusieurs facteurs, notamment de la patiente, du contexte clinique et des antécédents. Un transfert avec des blastocystes a de meilleurs taux de grossesse, mais moins d'embryons, car on les a laissés s'autosélectionner. À J2-J3, il y a moins de chances de grossesse par transfert, mais plus d'embryons, donc plus de transferts. Au final, une fois qu'on a utilisé tous les embryons dits "utiles", on obtient le même taux de succès.
Embryons Frais ou Congelés : Quelle Différence ?
Les chances de succès sont similaires pour les embryons transférés frais ou congelés, du moment que la technique de vitrification (processus de congélation utilisé aujourd'hui) est maîtrisée. La technique de congélation consiste à exposer l'embryon à des bains successifs avec des cryoprotecteurs pour éviter la formation de cristaux de glace qui endommageraient les embryons.
Facteurs Influant sur la Qualité Embryonnaire
La qualité d'un embryon peut être compromise par plusieurs facteurs, le plus souvent liés à la qualité des gamètes, en particulier les ovocytes. L'âge de la femme est un facteur majeur : à partir de 35 ans, on observe une réelle dégradation de la qualité des ovocytes. Cependant, le temps n'épargne pas non plus les hommes.
L'environnement, l'hygiène de vie et les modes de consommation impactent également la qualité des gamètes des femmes et des hommes. Le tabagisme actif et une mauvaise hygiène de vie générale sont des facteurs majeurs de mauvais développement embryonnaire. La bonne nouvelle est que ces atteintes sont réversibles !
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Techniques d'Amélioration de la Sélection Embryonnaire
Bien qu'il n'existe pas d'outil pour améliorer le potentiel d'implantation des embryons, des techniques permettent de mieux les sélectionner. Le DPI-A (Diagnostic Préimplantatoire pour Aneuploïdies), non autorisé en France, permet de mieux évaluer la qualité des embryons en détectant les anomalies chromosomiques. Le time-lapse, déjà utilisé dans plusieurs centres, permet d'observer en continu les embryons sans les manipuler.
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est proposé aux couples ou aux femmes célibataires porteurs d'une maladie génétique grave et incurable afin de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie. Le DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons obtenus par fécondation in vitro. Les embryons non atteints de la maladie sont conservés et transférés dans l'utérus.
Suivi du Développement Embryonnaire en Laboratoire
La culture des embryons se fait dans des petites gouttes de milieu de culture déposées au fond d'une boîte de Pétri et recouvertes d'huile. Les boîtes sont gardées dans un incubateur dont la température est fixée à 37°C et dont l'air est enrichi en CO2 (5%). L'observation des embryons au microscope est limitée au strict minimum pour éviter de les perturber.
Pendant le développement embryonnaire, les biologistes évaluent plusieurs aspects :
- Jour 1 : Évaluation de la première division embryonnaire.
- Jour 4 : Évaluation du nombre de cellules et du degré de compactage de l'embryon, qui se transforme en morula.
- Jours 5-6 : Évaluation du blastocyste, en tenant compte du blastocèle, de la zone pellucide, du trophectoderme et de la masse cellulaire interne.
Il est important de se rappeler qu'autant la classification définitive que les différentes évaluations qui se feront durant le développement sont un outil servant à évaluer la qualité du développement et ses possibilités de gestation. Cependant, ni un embryon de type A ne garantit le succès, ni un embryon de type D ne garantit l'échec.
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Les Différentes Techniques de FIV
- FIV classique : Les ovocytes sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés.
- FIV avec ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Un spermatozoïde est injecté directement dans le cytoplasme de l'ovocyte.
- IMSI : Une variation de l'ICSI avec une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes.
Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs, comme la cause de l'infertilité et la qualité du sperme.
En Pratique : Les Étapes de la FIV
- Début des traitements : Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications.
- Monitorage : Rendez-vous de suivi pour évaluer la réponse au traitement.
- Ponction d'ovocytes : Recueil des ovocytes.
- Transfert embryonnaire : Placement d'un ou deux embryons dans la cavité utérine.
- Suivi de grossesse : Tests de grossesse et échographie pour vérifier la bonne évolution de la grossesse.
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