La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui permet de réaliser la fécondation en laboratoire. Elle offre une solution pour les couples ou les femmes célibataires confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article détaille le processus de la FIV, de la préparation initiale au suivi de grossesse.
Introduction à la Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée où la fécondation d'un ovocyte par un spermatozoïde se produit en dehors du corps de la femme. Cette technique est dite « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. La pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte se fait de manière naturelle. Elle est envisagée lorsque la conception naturelle est impossible ou difficile. La FIV est une option pour divers problèmes d'infertilité, notamment les problèmes de trompes de Fallope, l'endométriose, l'infertilité masculine et l'infertilité inexpliquée.
Étapes Préliminaires à la FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, plusieurs étapes sont nécessaires.
Demande et Entretien Préalable
Avant la première fécondation in vitro, il est impératif de suivre certaines démarches administratives et médicales.
- Demande d'Assistance Médicale à la Procréation : Vous devez envoyer au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation ».
- Réception de Confirmation : Vous recevrez en retour un courrier de bonne réception de votre demande.
- Rendez-vous avec un Biologiste : Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Cet entretien est crucial pour discuter de votre dossier médical, des options de traitement et des chances de succès. Les biologistes spécialisés peuvent être le Dr Olivier MOREAU ou le Dr Ingrid GAILDRAUD.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Son objectif est de stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs follicules, chacun contenant un ovocyte.
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Objectif de la Stimulation
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
Protocoles de Stimulation
Plusieurs protocoles de stimulation ovarienne peuvent être utilisés, chacun ayant ses propres spécificités :
Protocole avec FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) :
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier.
- Début de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (S1 = premier jour de stimulation).
Protocole avec Elonva® :
- Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
Protocole « Long Agoniste » :
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- Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription.
- Début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
Protocole « Court Agoniste » :
- Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription.
- Début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
Protocole « Antagoniste » :
- Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Surveillance de la Stimulation
La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. La surveillance de la stimulation ovarienne permet d'adapter le traitement en fonction de la réponse de chaque patiente. Cette surveillance se fait par échographies et prises de sang régulières. La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit par échographies + prises de sang.
Prévention de l'Ovulation Prématurée
Pour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules sont matures (au moins trois follicules de 17 à 18 mm), le déclenchement de l’ovulation est programmé. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn).
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Ponction Ovarienne
La ponction ovarienne est une intervention chirurgicale mineure visant à récupérer les ovocytes matures contenus dans les follicules.
Procédure de Ponction
Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. La prélèvement des follicules a lieu 36 heures après l’injection, juste avant l'ovulation. Elle se fait par un gynécologue spécialisé en AMP, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale, selon le contexte et le choix de la patiente. Réalisé par voie vaginale et sous contrôle échographique, la ponction permet l'aspiration du liquide folliculaire contenant les ovocytes.
Récupération des Ovocytes
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés. Le liquide folliculaire est analysé pour évaluer le nombre et l’aspect des ovocytes. En effet, tous les follicules ponctionnés ne contiennent pas obligatoirement un ovocyte. Une fois les ovocytes isolés, ils sont mis au contact des spermatozoïdes préparés dans du milieu de culture. Environ deux tiers des ovocytes récupérés donneront un embryon.
Préparation des Spermatozoïdes
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Lorsqu'il s'agit d'un prélèvement “frais”, les spermatozoïdes du conjoint sont recueillis le matin de la ponction au laboratoire de FIV dans une salle dédiée. Dans le cas où le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales, absence…) la décongélation se fait quand nous sommes sûrs d'avoir obtenu des ovocytes matures. Les spermatozoïdes vont être filtrés plusieurs fois de façon à simuler le passage vers l’utérus puis les trompes. Ceci permet de les activer et de ne récupérer que ceux qui ont les plus grandes capacités fécondantes.
Fécondation In Vitro au Laboratoire
Après la ponction et la préparation du sperme, la fécondation a lieu en laboratoire.
Fécondation Classique
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C.
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI ou plus rarement IMSI) Elle est proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Vérification de la Fécondation
24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Le premier jour qui suit la ponction (J1), le biologiste appelle le couple pour leur expliquer combien d’ovocytes ont été récupérés, parmi eux combien étaient matures et ensuite combien ont été fécondés.
Culture Embryonnaire
Les ovocytes fécondés, maintenant appelés zygotes, se développent en embryons.
Développement Embryonnaire
Les zygotes deviennent des embryons more de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Les embryons vont passer plusieurs jours dans les incubateurs à 37°C dans des conditions les plus proches possible du naturel. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
Sélection des Embryons
Le jour du transfert, les embryons sont observés en début de matinée. Le biologiste appelle ensuite le couple et les informe de l’heure du transfert. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Dans 20% des cas, la tentative ne peut aboutir faute d’embryons de bonne qualité.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est une étape clé où un ou plusieurs embryons sont placés dans l'utérus de la femme.
Procédure de Transfert
Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore. Il s’effectue en salle de transfert à l’aide d’un cathéter fin et souple introduit dans l’utérus sous contrôle échographique permettant de déposer délicatement le(s) embryon(s). Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Dans la plupart des cas, 1 seul embryon est transféré.
Cryoconservation Embryonnaire
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. S’il existe des embryons. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, un suivi médical est mis en place.
Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Suivi de Grossesse
Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Risques et Complications Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
Risques pour la Mère
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons.
Risques pour l'Enfant
On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV (ou grossesses extra-utérines).
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
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