La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Lorsque le sperme du conjoint est utilisé, le processus suit un déroulement précis, comprenant plusieurs étapes essentielles. Cet article détaille ces étapes, de la stimulation ovarienne au test de grossesse, en passant par la ponction ovocytaire, le recueil de sperme et la fécondation en laboratoire.
Introduction
L'infertilité, définie par l'Organisation Mondiale de la Santé comme l'incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, touche de nombreux couples. Face à ce défi, la fécondation in vitro (FIV) représente une option thérapeutique précieuse. Ce processus, qui se déroule en plusieurs étapes, permet de faciliter la rencontre entre l'ovule et le spermatozoïde en dehors du corps de la femme, augmentant ainsi les chances de grossesse.
Étape 1 : La Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une phase cruciale du processus de FIV. Son objectif est de stimuler les ovaires afin de produire plusieurs ovocytes matures, augmentant ainsi les chances de succès de la fécondation.
Le Protocole de Stimulation
Le protocole de stimulation commence généralement entre le premier et le troisième jour des règles, lors d'une consultation avec le gynécologue. L'objectif de cette consultation est d'obtenir l'ordonnance pour le traitement de stimulation ovarienne.
Médicaments Adjuvants
En complément des traitements de stimulation, des médicaments adjuvants peuvent être prescrits. Par exemple :
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- Blocage ovarien : En amont de la stimulation, un blocage peut être réalisé grâce à une pilule oestroprogestative (estradiol, progestérone) ou des agonistes de la GnRH (par voie intramusculaire, nasale ou sous-cutanée).
- Antagonistes de la GnRH : Pendant la stimulation, des antagonistes de la GnRH, comme l'Orgalutran®, peuvent être prescrits pour éviter une ovulation prématurée.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont optimaux, l'ovulation est déclenchée par une injection d'hormone HCG (OVITRELLE®) ou de Décapeptyl®. Cette injection doit être réalisée à une date et une heure précises, communiquées par l'équipe médicale, car elle conditionne le bon déroulement des étapes ultérieures. L'ovulation aura lieu 36 à 40 heures après l'injection.
Suivi de la Stimulation Ovarienne
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est contrôlé tous les deux jours à partir du dixième jour, par le gynécologue. Ce suivi, appelé monitorage ovarien, comprend :
- Échographie : Elle permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire, chacun renfermant un ovocyte potentiellement fécondable.
- Dosages hormonaux : Les taux de LH sont mesurés pour s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol, hormone ovarienne, est également dosé pour évaluer la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage, le traitement est adapté par le gynécologue.
Les Médicaments Utilisés
Plusieurs types de médicaments sont utilisés pour la stimulation ovarienne :
- FSH recombinante (FSHr) : La première FSH recombinante mise sur le marché en 2000 a révolutionné la stimulation ovarienne. Elle offre une activité biologique plus forte in vitro, une constance d'un lot à l'autre et une demi-vie plus courte.
- Hormone lutéinisante (LH) : Dans certains cas, une hormone de type LH, l'hCG, peut être utilisée pour compléter la stimulation.
Étape 2 : La Ponction Ovocytaire et le Recueil de Sperme
Cette étape consiste à prélever les ovocytes matures chez la femme et à recueillir le sperme chez le conjoint.
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La Ponction Ovocytaire
Environ 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la patiente subit une ponction ovocytaire. Cette intervention chirurgicale est réalisée sous guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Le médecin pique chaque follicule sur chaque ovaire à l'aide d'une sonde d'échographie et transmet le liquide folliculaire au laboratoire.
Le Recueil de Sperme
Pendant que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation, après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Ce recueil est essentiel car il fournit au laboratoire les gamètes nécessaires à la procréation.
Analyse du Sperme
Le sperme recueilli est analysé au laboratoire. L’andrologue, spécialiste des pathologies de l’appareil génital masculin, évalue plusieurs paramètres :
- Numération : Le nombre de spermatozoïdes par ml (en moyenne de 80 à 100 millions chez les hommes féconds).
- Mobilité : Le pourcentage de spermatozoïdes capables de progresser du vagin à la trompe pour féconder l’ovocyte.
- Morphologie : La forme des spermatozoïdes.
En cas d’altération des paramètres du sperme, des examens complémentaires peuvent être réalisés, comme le test de décondensation de la chromatine, qui évalue la stabilité de l’ADN spermatique. Un test pré-IMSI peut également être demandé avant une FIV IMSI pour évaluer les spermatozoïdes avec le même microscope qui sera utilisé lors de la FIV.
Étape 3 : Fécondation In Vitro et Transfert d'Embryon
Après la ponction et le recueil de sperme, le laboratoire prend en charge la fécondation in vitro des ovocytes.
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Techniques de Fécondation
Deux techniques principales peuvent être utilisées :
- FIV classique (FIVc) : 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte, et la fécondation se produit spontanément. Cette technique est privilégiée lorsque le sperme présente des caractéristiques normales.
- Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte. L'ICSI est utilisée en cas d'anomalies spermatiques importantes ou en cas d'échec de fécondation lors d'une FIV classique.
Développement Embryonnaire
La fécondation in vitro dure entre 2 et 6 jours. Pendant cette période, les embryons issus de la fécondation sont cultivés in vitro et leur développement est suivi. Un score est attribué à chaque embryon en fonction de sa morphologie.
Transfert d'Embryon
Quelques jours après la ponction, le médecin procède au transfert d'embryon dans l'utérus. Ce geste indolore est réalisé en consultation. Un cathéter (tube en matière plastique souple) est introduit dans la cavité utérine via le col de l'utérus, après la mise en place d'un spéculum (comme pour un examen gynécologique standard).
Le transfert peut se faire :
- Transfert embryonnaire frais (TEF) : Quelques jours après la ponction.
- Transfert d'embryon congelé (TEC) : Sur le cycle suivant, avec des embryons congelés.
De plus en plus fréquemment, un seul embryon est transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Congélation Embryonnaire
Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C). Cette technique permet de préserver les embryons pour une utilisation ultérieure, lors d'un transfert d'embryon congelé (TEC). Le TEC est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais, car il évite une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire.
Étape 4 : Le Test de Grossesse
Après le transfert d'embryon, il est indiqué à la patiente de procéder au test de grossesse 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction.
Dosage de la ß-hCG
Le test de grossesse consiste à doser l'hormone ß-hCG dans le sang. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse.
Suivi de Grossesse
Si le test de grossesse est positif, une première échographie est réalisée quelques semaines plus tard pour dater précisément la grossesse et exclure toute anormalité, comme une grossesse extra-utérine. La grossesse est ensuite suivie de manière similaire à une grossesse spontanée.
En Cas d'Échec
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue, la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale. Il est possible de réaliser de nouvelles tentatives de FIV, en utilisant les embryons congelés ou en recommençant un cycle complet de stimulation ovarienne.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès d'une FIV :
- L'âge de la femme : Les chances de succès diminuent avec l'âge, en raison de la diminution de la qualité des ovocytes.
- La qualité du sperme : Des anomalies spermatiques peuvent affecter la fécondation et le développement embryonnaire.
- La qualité des embryons : Les embryons ayant une bonne morphologie ont plus de chances de s'implanter.
- L'état de l'endomètre : Un endomètre réceptif est essentiel pour l'implantation de l'embryon.
- Le protocole de stimulation : Un protocole de stimulation adapté à chaque patiente permet d'optimiser la production d'ovocytes de qualité.
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