L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est une décision complexe aux implications multiples, tant sur le plan physique que psychologique. Si les aspects médicaux sont souvent mis en avant, il est crucial d'examiner en détail les facteurs psychologiques et les risques associés à l'IVG, tant pour les femmes que pour leur entourage. Cet article se propose d'explorer ces dimensions en s'appuyant sur des études et des données récentes.
Risques Médicaux et Complications Post-IVG
Lors du séminaire européen de la COMECE à Bruxelles, l'avocate Cherline Louissaint a souligné, études à l'appui, les risques médicaux encourus par les femmes ayant recours à l'IVG. Les infections représentent les risques à court terme les plus fréquents, survenant dans 1 à 5 % des cas. Les mineures sont particulièrement vulnérables en raison de l'absence du pouvoir protecteur de la glaire cervicale des femmes plus âgées.
Outre les risques immédiats, des complications peuvent survenir à plus long terme, notamment lors de grossesses ultérieures. Une femme ayant déjà avorté présente un risque accru de 37 % d'accoucher d'enfants prématurés. De plus, bien que le lien direct entre avortement et cancer du sein fasse débat, la majorité des études suggèrent une association.
Impact Psychologique sur les Femmes
L'IVG peut avoir des conséquences psychologiques significatives pour les femmes. Les études montrent que les femmes qui avortent ont un risque plus élevé de dépression (53 % plus élevé) et d'automutilation (70 % plus élevé), même en l'absence d'antécédents psychiatriques.
Une nouvelle étude a révélé que l'avortement n'a aucun effet positif sur le psychisme des femmes. Au contraire, il est statistiquement associé à un risque accru de suicide et de tentatives de suicide, de dépendance, d'abus d'alcool et de drogues, de dépression et d'anxiété. Aucune preuve scientifique n'a pu être apportée à l'hypothèse selon laquelle l'avortement a un effet positif sur le psychisme de la femme.
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La grossesse est une période à haut risque psychiatrique. La prévalence des troubles psychiatriques durant cette période de la vie s’élève de 15 à 29 % et seules 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles.
Lors de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements à la fois somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps, son psychisme doivent s’adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l’état d’être mère, dénommé maternalité, est favorisé par ce qui a été décrit comme « la transparence psychique » qui permet à la mère d’être à l’écoute de sa propre histoire infantile : des conflits anciens émergent à sa conscience, sont réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C’est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.
C’est tout d’abord le vécu concernant l’état de grossesse qui est au premier plan, avec un sentiment fréquent de plénitude et de toute-puissance. Puis, progressivement, des représentations concernant l’enfant à venir se construisent et l’enfant réel commence à être appréhendé lors des échographies. Ce mouvement de maturation s’exprime par des manifestations psychiques parfois intriquées avec des manifestations somatiques. Tout cela est nécessaire et normal afin que la future mère s’adapte à sa nouvelle fonction.
Au cours du premier trimestre de grossesse, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Sont incriminés principalement des facteurs hormonaux. Le lien de causalité entre la présence d’une pathologie psychiatrique et les vomissements gravidiques n’est pas formellement démontré. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l’accouchement ou l’aptitude à s’occuper de l’enfant. Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique.
La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes. Elle est le plus souvent d’intensité légère ou moyenne. La dépression anténatale peut être à l’origine d’une dépression post-natale. La survenue d’une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte à la fois somatique et psychique. En effet, ces grossesses sont à risque du fait, parfois, du peu d’observance aux suivis nécessaires, de la prise (ou d’un arrêt imprévu) de médicaments antipsychotiques, de l’existence d’addictions multiples, de conditions de vie précaires.
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Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000. Il se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse. Le déni peut être partiel (à partir de 22 SA) ou total (jusqu’à l’accouchement). Il s’accompagne de peu ou pas de changements corporels habituels d’une grossesse. La survenue d’une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l’usage de l’alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l’embryon puis le fœtus. La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée par les personnes.
Outre le produit, d’autres éléments représentent des facteurs de gravité lors d’une grossesse : survenue accidentelle, découverte tardive, consultations obstétricales absentes ou irrégulières. Il faut rechercher des antécédents de grossesses compliquées, des infections associées (VHB, VHC, VIH). Les conditions de vie sont souvent précaires, conjuguant isolement et marginalisation. La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, mort périnatale.
L’accouchement est un événement fondateur dans la vie d’un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire : son attention s’oriente vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins tant physiques qu’affectifs.
La première rencontre avec le nouveau-né est le moment où se confronte l’enfant imaginaire, fantasmatique, avec l’enfant réel. Les interactions témoignent d’échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents. Elles sont comportementales et affectives, imaginaires et fantasmatiques. Elles sont réciproques et le nourrisson lui-même agit sur ses parents du fait de compétences propres. Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours.
Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique. Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants.
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Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition. L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi) : « Aujourd’hui encore, j’ai l’impression d’être de la boue qu’un sanglier a retournée [mime l’animal] » (verbatim recueilli après une hémorragie de la délivrance nécessitant une révision utérine).
Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s’agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d’intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an.
La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson.
En effet, un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant, la mère elle-même. Les symptômes sont ceux d’un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (mécanismes polymorphes, thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l’enfant ou le couple). Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme.
Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance et l’intégrité corporelle, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. À la phase d’état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L’anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L’enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l’incapacité de s’en occuper.
Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas. Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d’un trouble schizophrénique déjà connu ou d’un trouble de l’humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l’histoire maternelle. Il peut s’agir d’une dépression réactionnelle, souvent méconnue. Le sentiment de culpabilité maternelle est alors massif. Il favorise le risque de survenue d’une dépression lors d’une autre grossesse et retentit sur la façon dont est investi l’enfant à venir.
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux. Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité.
Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.
Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.
Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale). Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique. Les vomissements gravidiques…
Impact sur les Hommes et le Couple
Les hommes ne sont pas épargnés par les conséquences psychologiques de l'IVG de leur partenaire. Une étude comparative révèle que 40,7 % des hommes vivent une détresse psychologique avant l'avortement, contre 56,9 % des femmes.
L'IVG peut également affecter la relation de couple, entraînant des dysfonctionnements sexuels chez jusqu'à 31 % des femmes, pouvant durer jusqu'à un an. Ces dysfonctionnements sont souvent liés à l'anxiété et à la dépression post-IVG. De plus, l'IVG peut engendrer des difficultés relationnelles, des disputes et des séparations. Près de 50 % des femmes rapportent que l'avortement a été une cause de crise majeure dans le couple et a altéré significativement leur relation avec leur partenaire.
Mortalité Maternelle et Risques Accrus de Décès
Bien que l'on considère souvent que la mortalité maternelle est plus élevée dans les pays où la législation sur l'avortement est restrictive, l'exemple du Chili démontre que ce n'est pas toujours le cas. En effet, après l'adoption d'une loi restrictive en 1989, le taux de mortalité maternelle a diminué de moitié, passant de 41,3 à 22 décès sur 100 000 en 2013.
Une étude publiée dans l'American Journal of Obstetrics and Gynecology révèle que le taux de mortalité après un avortement est près de trois fois plus élevé pour la femme par rapport à une grossesse menée à terme. Une recherche menée en Finlande a conclu que la grossesse est un « facteur de bonne santé » pour les femmes.
Plusieurs facteurs expliquent pourquoi le taux de mortalité est plus élevé chez les femmes ayant avorté comparé à celles ayant accouché :
- Suicide, homicide et accidents : Les femmes ayant avorté présentent un risque significativement plus élevé de décès par causes violentes.
- Maladies cardiovasculaires et accidents cérébraux : Les femmes ayant avorté ont près de 3 fois plus de risques de mourir de problèmes circulatoires et 5 fois plus de risques de décès par accident cérébral.
- Populations à risque : Les femmes ayant recours à l’avortement appartiennent souvent à des groupes socio-économiquement défavorisés.
- Persistance du risque : Le risque accru de mortalité persiste jusqu’à 8 ans après l’avortement.
Il est important de noter que les études n'établissent pas toutes un lien de causalité directe entre l'avortement et ces décès. Cependant, elles identifient des risques accrus de mortalité après un avortement, principalement dus à des causes violentes (suicide, homicide), des complications cardiovasculaires, des troubles psychologiques et des vulnérabilités socio-économiques.
Si le fait d’être enceinte suppose à lui seul d’augmenter les risques de décès, dans la première année, les risques sont augmentés de 80% pour les femmes qui ont choisi d’interrompre leur grossesse, en comparaison des femmes qui ont choisi de mener leur grossesse à leur terme. Ce risque est d’autant plus important que l’avortement intervient tardivement. Ainsi, comme il ressort d’une étude, une femme qui avorte dans les 20 semaines, a 35 fois plus de risques de mourir suite à l’avortement.
Lorsque l’on met en évidence différentes causes de décès, pour chacune d’elle, on en tire les mêmes conclusions : les femmes qui avortent ont plus de risque de décéder. Il en est ainsi pour la mort de cause naturelle (60% de plus de risques), causé par le sida (2 fois plus contaminées), maladies cardiovasculaires et mentales (3 fois plus de risques). Par ailleurs, on observe que les femmes qui ont avorté sont plus susceptibles de mourir d’un accident mortel ou des suites de violences physiques. Une femme ayant un nouveau-né est beaucoup plus prudente. Elle évite les risques, ceux-ci étant 4 fois plus important pour les femmes qui avortent comparé aux femmes qui ont accouché.
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