Introduction
Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus courantes en pédiatrie. Elles représentent une part significative des cas de fièvre chez les jeunes enfants. La prise en charge de ces infections nécessite une approche rigoureuse, tenant compte de l’âge de l’enfant, de la présentation clinique, des facteurs de risque et des schémas de résistance bactérienne locaux. Cet article détaille les recommandations actuelles pour le diagnostic et le traitement des infections urinaires chez l'enfant, en mettant l'accent sur les entérobactéries résistantes aux quinolones.
Prévalence et Étiologie des Infections Urinaires en Pédiatrie
Les infections urinaires sont fréquentes chez les enfants, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. Toute fièvre inexpliquée chez le nourrisson doit faire suspecter une infection urinaire. Cette infection est responsable de 7,5 % des cas de fièvre chez l’enfant de moins de 2 ans, mais sa fréquence varie entre 2 et 20 % selon le sexe et l’âge. E. coli est le germe en cause dans environ 80 % des infections urinaires. Les autres bactéries sont : Proteus mirabilis (10 %), les entérocoques (streptocoques du groupe D) et Klebsiella spp. (plus rares).
Les infections urinaires communautaires représentent le second site d’infection bactérienne après l’arbre respiratoire.
Diagnostic des Infections Urinaires
Importance de l'ECBU et de la BU
En cas de fièvre sans point d’appel évident ou survenant chez un enfant ayant une uropathie malformative, il faut réaliser une BU ± ECBU (avant l’âge de 1 mois, l’ECBU doit être systématique) pour éliminer une infection urinaire. Le résultat de l’ECBU doit être interprété en tenant compte de la qualité du prélèvement urinaire et du contexte clinique. La qualité du recueil des urines (préparation, prélèvement, conservation) est essentielle pour le diagnostic.
La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 1 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU.
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Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)
L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). L’antibiothérapie ne doit être débutée qu’après les prélèvements bactériologiques.
L’examen direct est effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure. Il permet de quantifier la leucocyturie et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram). La leucocyturie est significative si ≥ 104/ml. La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique : bacilles Gram-négatifs orientant vers E. coli, cocci Gram-positifs en chaînettes orientant vers un entérocoque (résistance naturelle aux céphalosporines). La leucocyturie et la bactériurie sont à interpréter en fonction des méthodes de prélèvement et de conservation des urines. L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct a une VPN proche de 100 %. L’absence de leucocyturie significative a une VPN proche de 97 %. Une bactériurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure ou une infection urinaire débutante. La valeur prédictive positive (VPP) d’une leucocyturie isolée est inférieure à 50 %, mais une leucocyturie sans bactériurie doit faire évoquer une infection urinaire décapitée par un traitement antibiotique, une vulvite, ou encore une maladie inflammatoire (par exemple, maladie de Kawasaki).
Chez la femme symptomatique, l’absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l’absence d’immunodépression grave. Chez l’homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). Attention : certains germes sont dépourvus de nitrate réductase : cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter).
Autres Examens Complémentaires
Les marqueurs plasmatiques de l’inflammation (CRP, PCT) ont une bonne sensibilité en cas d’atteinte parenchymateuse rénale, mais ne sont pas suffisamment spécifiques. L’hémoculture est recommandée chez le nourrisson d’âge < 3 mois et chez les enfants hospitalisés (notamment si sepsis) ; elle n’est pas systématique dans les autres cas.
En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge.
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Infections Urinaires chez le Nouveau-né et le Nourrisson
Chez le nouveau-né et le nourrisson, attention au tableau clinique souvent trompeur (fièvre nue, troubles digestifs, altération de l’état général), d’où la nécessité d’examens systématiques dans ce contexte (BU et ECBU). Il est préférable de recourir aux autres modes de prélèvement que la poche à urines (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne en fonction de l’urgence et des habitudes de service).
Classification des Infections Urinaires
Les infections urinaires sont classées en fonction de leur localisation et de leur gravité :
- Cystite aiguë: Infection de la vessie, typiquement l’infection urinaire de la petite fille qui présente un trouble mictionnel. Elle est sans gravité potentielle en l’absence d’uropathie, et sans risque de retentissement parenchymateux.
- Pyélonéphrite aiguë (PNA): Infection du parenchyme rénal. Elle est plus grave et nécessite une prise en charge rapide pour éviter les complications. En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge.
- Infections urinaires compliquées: Infections associées à des facteurs de risque tels que malformations des voies urinaires, lithiase, immunodépression, ou résistance bactérienne. Les caractéristiques permettant de définir les infections urinaires « compliquées » chez l’adulte sont difficiles à appliquer en pédiatrie.
L’âge < 3 mois occupe une place à part, du fait du tableau clinique souvent trompeur, de la particularité des germes rencontrés, du risque de septicémie et d’essaimage méningé. L’hospitalisation est souvent la règle à cet âge ; elle doit être systématique avant 6 semaines.
Antibiothérapie des Infections Urinaires en Pédiatrie
Principes Généraux
L’antibiothérapie a pour but d’éviter la dissémination bactérienne et de limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire. L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’infections urinaires en milieu communautaire (E. coli).
Résistance aux Antibiotiques
L’antibiorésistance croissante de l’ensemble des bactéries responsables d’infections urinaires oriente le choix de l’antibiothérapie initiale. Environ 50 % des souches de E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole. La résistance de E. coli aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables dans les infections urinaires communautaires progresse et est actuellement proche de 5 % avec une grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et la région.
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Antibiothérapie Initiale
- Cystite aiguë simple: Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. Sinon, l’antibiothérapie sera probabiliste avec, en première intention, la nitrofurantoïne, et en seconde intention du céfixime ou une fluoroquinolone. Une adaptation à l’antibiogramme est systématique.
- Pyélonéphrite aiguë: Antibiothérapie initiale orale d’emblée : seul le céfixime est indiqué, mais uniquement à partir de 3 mois et en l’absence de critère de gravité. Même si l’antibiogramme fait apparaître qu’E. Le choix d’un traitement par aminoside IV permet de limiter l’usage des céphalosporines, principales molécules responsables de la sélection et de la diffusion des entérobactéries BLSE.
Durée du Traitement
La durée de traitement d’une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours. Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques.
Suivi du Traitement
La stratégie antibiotique permet habituellement d’obtenir l’apyrexie et la stérilisation des urines en moins de 48 heures. La surveillance est avant tout clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement.
Infections Urinaires Récurrentes
Seules les cystites récidivantes sans facteur de risque de complication sont abordées ici. Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU est indiqué pour exclure une cystite à rechute et faire la preuve d’infections itératives à germes différents. Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple.
Prophylaxie des Infections Urinaires Récurrentes
- La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E.
- Les antibiotiques recommandés en prophylaxie des IU récidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycine- trométamol. L’utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée.
Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a que peu d’arguments dans la littérature démontrant son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme. Si elle est instaurée, l’antibioprophylaxie (cotrimoxazole après l’âge de 1 mois, en prise unique le soir) se heurte au risque de non-observance, de modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription. Les médicaments à base de nitrofurantoïne sont désormais contre-indiqués chez l’enfant en prophylaxie du fait des risques d’effets secondaires, pulmonaires notamment. S’ils sont utilisés, l’indication doit être posée par un spécialiste, et ce pour la durée la plus courte possible.
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques.
Diagnostic et Prise en Charge
La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge. L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé. Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urines est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis grave).
Traitement
Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques. En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace. Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une hospitalisation initiale est recommandée avec la réalisation d’un ECBU et d’hémocultures.
Imagerie des Voies Urinaires
Échographie
En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge. Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique. Dans les autres situations, l’échographie n’est pas recommandée systématiquement lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable.
Cystographie Rétrograde
La cystographie rétrograde est l’examen qui permet d’objectiver un RVU (reflux vésico-urétéral). Cet examen est indiqué lors qu’existent des anomalies échographiques nécessitant d’être précisées ou en cas d’épisodes répétés de PNA (sauf contexte typique d’instabilité vésicale). D’autres paramètres sont susceptibles de moduler son indication : jeune âge, sexe et germe. C’est le seul examen capable de visualiser les malformations de l’urètre du garçon. Il s’impose donc au moindre doute de valves de l’urètre postérieur. Ce diagnostic est en général suspecté lors de l’échographie anténatale (dilatation des voies urinaires supérieures ± bilatérales et/ou vésicale et/ou sous-vésicale) mais certaines formes peuvent échapper au diagnostic et se révéler plus tardivement à l’occasion d’une infection urinaire fébrile.
Uroscanner
En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer un uroscanner. Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures.
Infections Urinaires Graves
Pyélonéphrite Aiguë Obstructive
La PNA obstructive est une véritable urgence médico-chirurgicale. Il existe une indication formelle à un drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil en urgence, soit par cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale) ou par néphrostomie percutanée échoguidée, en fonction des conditions anatomiques. Ce drainage chirurgical sera associé à une bi-antibiothérapie d’emblée. La durée du traitement d’une PNA grave est de 10 à 14 jours. L’hospitalisation est systématique.
Prise en Charge Initiale
L’antibiothérapie probabiliste doit être débutée en urgence, idéalement par une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime). En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside. L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme pour une durée totale d’au moins 14 jours. Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel.
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