Pendant la grossesse, l'anticipation de la santé du bébé est une préoccupation majeure. Le dépistage de la trisomie, notamment la trisomie 21, est une pratique courante. Le dépistage prénatal non invasif (DPNI), ou ADNlcT21, est une avancée significative dans ce domaine, offrant une alternative au tri-test et à l'amniocentèse.
En quoi consiste le DPNI ?
Le DPNI est rendu possible grâce aux progrès des techniques médicales, notamment l'avènement des séquenceurs à haut débit au début des années 2000. Ce test repose sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel.
Procédure
Une simple prise de sang suffit, dès la 10e semaine de grossesse (12 SA). L'ADN fœtal présent dans le sang de la mère est séquencé pour détecter d'éventuelles anomalies des chromosomes 21, 13 et 18. Cet ADN disparaît du sang maternel deux jours après l'accouchement, éliminant ainsi tout risque de confusion avec une grossesse antérieure. Les résultats sont disponibles en 1 à 2 semaines, contrairement à l'amniocentèse qui nécessite 3 semaines à 1 mois.
Quelle est la fiabilité du DPNI ?
Le DPNI est un test de dépistage très fiable, avec une précision supérieure à 99 %. Il permet de déterminer avec une grande exactitude si le bébé est susceptible d'être atteint de trisomie. Cependant, il existe un faible pourcentage de chances que l'anomalie ne soit pas détectée. Il est donc crucial de croiser les résultats du DPNI avec ceux du tri-test, de l'échographie (notamment la mesure de la clarté nucale) et de l'âge de la future maman pour décider de la suite à donner. Le taux de faux positifs est inférieur à 1 % (0,2 %), et le taux de faux négatifs est de 0,08 %. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande ce test en première intention chez toutes les femmes dont le seuil de risque est compris entre 1/1 000 et 1/51, le caryotype étant préconisé d'emblée dès que les risques de trisomie 21 sont d'au moins 1/50.
DPNI : Un Test Non Invasif
Contrairement à l'amniocentèse et à la choriocentèse, qui sont des procédures invasives comportant des risques de fausse couche spontanée, le DPNI est non invasif. Il suffit d'une simple prise de sang, ce qui réduit considérablement les faux positifs et la nécessité d'examens invasifs potentiellement dangereux pour l'enfant. De nombreux pays, dont la Suisse, la Belgique, l'Allemagne et la France, ont intégré le DPNI au dépistage prénatal.
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Remboursement par l'Assurance Maladie
Le DPNI a été validé et plébiscité par la HAS depuis 2017. Auparavant, il n'était pas toujours remboursé et coûtait environ 390 euros aux futurs parents. Cependant, certains CHU prenaient en charge le test à 100 % dans des cas spécifiques (risque élevé de trisomie 21, grossesse gémellaire, antécédents de grossesse avec un fœtus porteur d'une trisomie). Depuis le 18 janvier 2019, l'ADNlcT21 est remboursé pour les femmes enceintes dont le risque se situe entre 1/1 000 et 1/50. Un seul test par femme enceinte et par grossesse est remboursé, sauf si les résultats sont ininterprétables.
Où effectuer le test de dépistage ?
Auparavant, ce dépistage était principalement proposé par des laboratoires privés, à l'exception de quelques centres hospitaliers. Le décret publié le 27 décembre 2018 sur le remboursement de ce test précise que seuls les laboratoires autorisés sont habilités à exécuter ces actes. Si vous êtes dans la fourchette à risque, vous serez automatiquement orientée vers un laboratoire agréé.
Nécessité de l'Amniocentèse pour un Diagnostic Définitif
Si les résultats du DPNI sont positifs, il est impératif de recourir à l'amniocentèse ou à la choriocentèse pour réaliser le caryotype du bébé, qui permet de confirmer ou d'infirmer la trisomie avec certitude. Ce test est sûr à 100 %, contrairement au DPNI.
Évolution du Dépistage Prénatal de la Trisomie 21
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a considérablement évolué grâce à l'arrivée des tests de dépistage prénatal non invasifs par analyse de l'ADN libre circulant dans le sang maternel. L'intérêt de ces tests pour le dépistage des trisomies courantes (chromosomes 13, 18 et 21) n'est plus à remettre en question.
Découverte de l'ADN Fœtal Libre Circulant
Le DPNI est possible grâce à la découverte de l'ADN « fœtal » libre circulant dans le sang maternel en 1997 par Dennis Y. Lo. Cette découverte a marqué le début de l'aventure. Les premières applications ont été la détection de séquences d'ADN d'origine paternelle, telles que les séquences du chromosome Y, pour le diagnostic non invasif du sexe fœtal.
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Développement du DPNI Chromosomique
Pour les anomalies chromosomiques, et en particulier la trisomie 21, les développements ont été plus longs. Contrairement aux séquences d'ADN issues du chromosome Y, celles issues du chromosome 21 sont présentes à la fois chez la mère et chez le fœtus. Le défi majeur était de développer une méthode de « dosage chromosomique » permettant de déceler une éventuelle sur-représentation de ces séquences en cas de trisomie. Des méthodes de calcul statistique ont été utilisées, nécessitant une grande quantité d'informations provenant du plasma testé. Plus précisément, des méthodes de quantification puissantes permettant le comptage d'un très grand nombre de molécules d'ADN circulant étaient nécessaires.
Études Cliniques et Performances du DPNI
Après quelques études de preuve de concept montrant des résultats très prometteurs, les premières études cliniques dans des populations à haut risque de trisomie 21 ont confirmé les excellentes performances du DPNI, supérieures à celles du dépistage conventionnel basé sur les marqueurs sériques maternels et la mesure de la nuque. La multiplication des études cliniques a permis de calculer avec plus de précision les performances du dépistage de la trisomie 21 et celles des trisomies 13 et 18. La dernière méta-analyse de ces études fait état d'une sensibilité de 99,7 % pour la trisomie 21, 97,9 % pour la trisomie 18 et 99 % pour la trisomie 13 dans les grossesses singleton, et un taux de faux positifs de 0,04 % pour les trois trisomies. Ces résultats sont à comparer avec ceux des marqueurs sériques, qui ont une sensibilité de 92-94 % et un taux de faux positifs de 3-5 % pour la trisomie 21. Par la suite, les études se sont élargies à d'autres populations, en particulier à la population générale des grossesses singleton et des grossesses gémellaires. Dans les deux cas, une diminution légère des performances est rapportée.
DPNI : Test de Dépistage et Non de Diagnostic
Pendant les premières années de développement du DPNI, il était considéré comme un test de diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21. Cependant, la communauté médicale est rapidement revenue sur cette définition pour alerter sur le fait qu'il pouvait y avoir des résultats faussement positifs. L'origine tissulaire de l'ADN circulant dit « fœtal » a été identifiée comme provenant du cytotrophoblaste, une structure du placenta. Des anomalies chromosomiques peuvent être présentes dans le cytotrophoblaste et non chez le fœtus, ou inversement. Un changement de terminologie a donc eu lieu, le terme « diagnostic » laissant place au concept de « dépistage ». Un test de dépistage permet de sélectionner les individus à fort risque de porter une maladie, mais il est imparfait et peut donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. Il est donc indispensable de vérifier un résultat positif par un test de confirmation, qui est un test de « diagnostic ». Ce schéma est privilégié lorsque l'on s'intéresse à une maladie dont l'incidence reste faible dans la population et que le test de diagnostic est soit onéreux, soit invasif et donc comportant un risque. Dans le cas du DPNI, un résultat positif doit être confirmé par un caryotype sur prélèvement fœtal invasif.
Composition de l'ADN Libre Circulant
L'ADN libre circulant est un mélange d'ADN provenant de cellules maternelles et d'ADN issu de cellules placentaires qui circulent dans le plasma maternel. Les premières études ont montré que l'ensemble du génome fœtal est représenté dans cet ADN libre circulant, ce qui implique la possibilité théorique d'explorer toutes les régions connues du génome.
Limites Techniques du DPNI
La très grande majorité des tests DPNI reposent sur un séquençage de la quasi-totalité du génome et une analyse statistique basée sur le principe du comptage moléculaire. Ce dernier consiste à compter le nombre de fragments d'ADN qui proviennent de chaque chromosome et de chaque région chromosomique. Le rapport entre chromosome ou région d'intérêt et chromosomes ou régions de référence est ensuite comparé à la moyenne du même rapport dans une population de référence où les fœtus ne sont pas porteurs d'anomalies chromosomiques. La distance entre le rapport calculé à partir de l'échantillon à tester et celui de la population de référence est mesurée par un calcul statistique qui permet de conclure soit à un éloignement significatif par rapport à la population de référence et donc à la présence très probable d'une anomalie chromosomique, soit à un éloignement non significatif, et donc à l'absence très probable d'une anomalie chromosomique. Les résultats de ces analyses statistiques vont dépendre d'un certain nombre de paramètres qui ne sont pas toujours maîtrisables, tels que la quantité d'informations obtenue par séquençage, la proportion d'ADN fœtal circulant et la taille de la région du génome qui présenterait une anomalie. Par conséquent, ces limites techniques influenceront surtout la détection d'anomalies sub-chromosomiques, particulièrement les plus petites d'entre elles, ainsi que celle des anomalies présentes « en mosaïque ».
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Limites Biologiques du DPNI
Les limites biologiques sont liées à l'origine placentaire de l'ADN « fœtal » circulant dans le sang maternel, mais aussi au fait que différents tissus maternels relarguent aussi de l'ADN dans le sang de la mère. Dans la mesure où le test de DPNI est basé sur une analyse de la totalité de l'ADN libre circulant, quelle que soit son origine, toute anomalie détectée peut provenir de ces différentes sources, même si la source fœtale/placentaire est la plus pourvoyeuse d'anomalies en termes de fréquence. L'origine placentaire de la fraction fœtale de l'ADNlc et la possibilité d'un mosaïcisme placentaire peuvent également « piéger » le prescripteur et la patiente en engendrant un DPNI positif qui ne se confirme pas à l'analyse du prélèvement invasif fœtal. Par ailleurs, en cas de DPNI positif dans un contexte de grossesse gémellaire, il n'est pas possible de savoir quel jumeau est atteint, ni même si un seul ou les deux sont atteints, puisque l'ADN provenant d'un ou de deux placenta(s) se retrouve mélangé dans le plasma et dans l'analyse qui en est faite lors du DPNI. Enfin, la fraction fœtale ou la proportion d'ADN placentaire par rapport à l'ADN d'origine maternelle est une autre limite biologique majeure car elle peut être source d'échecs du test, voire de faux négatif si elle n'est pas correctement mesurée.
Valeur Prédictive Positive (VPP) du DPNI
La VPP correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic. Elle dépend des performances techniques du test, du type d'anomalie chromosomique et de son incidence dans la population dépistée. Ainsi, pour la T21, elle est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire, alors que pour les T18 et T13, elle est de 72,2 % et 62,5 %, respectivement, dans les grossesses singleton. Cela signifie que, lorsqu'un DPNI est positif pour la T21, le fœtus est bien atteint dans 9 cas sur 10, alors que pour les T18 et T13, il ne le sera que dans deux cas sur trois voire un cas sur deux à peu près. Dans le cas particulier des grossesses gémellaires avec jumeau évanescent, un DPNI positif peut ne pas être confirmé plus fréquemment que dans les autres grossesses.