Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée qui aide de nombreux couples à concevoir. Cependant, certains défis peuvent survenir lors du processus, notamment l'immaturité ovocytaire, qui se caractérise par l'incapacité des ovocytes à atteindre leur pleine maturité. Le double déclenchement de l'ovulation, utilisant à la fois l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) et un agoniste de la GnRH (GnRHa), émerge comme une stratégie efficace pour optimiser la maturation ovocytaire, en particulier chez les patientes présentant un antécédent d'immaturité ovocytaire élevée.
Le Déclenchement de l'Ovulation : Un Processus Clé en FIV
De façon naturelle, une fois que le follicule ovarien a atteint une taille adéquate, la libération de l’hormone lutéinisante (LH) se produit depuis l’hypophyse dans le but de compléter le processus de maturation de l’ovule et d’entamer les processus qui conduiront à l’ovulation. En FIV, le déclenchement de l'ovulation est une étape cruciale pour induire la maturation finale des ovocytes avant leur prélèvement. Traditionnellement, l'hCG, une hormone dont la structure est similaire à l'hormone lutéinisante (LH) et partageant 85% de leurs composants, est utilisée pour ce déclenchement en raison de sa capacité à mimer l'action de la LH sur l'ovaire : mûrir l’ovule et favoriser l’ovulation.
L'Agoniste de la GnRH : Une Alternative Physiologique
A posteriori, grâce au développement de nouveaux médicaments (comme les antagonistes GnRH) et la conception de nouveaux protocoles de stimulation ovarienne, un nouvel agent comme inducteur de la maturation finale de l’ovocyte prend de l’importance : l’agoniste de la GnRH. Ce nouvel agent a l’avantage d’engendrer une maturation finale ovocytaire assez similaire à celle qui se produit de façon naturelle, car elle provoque la libération de l’hormone lutéinisante depuis l’hypophyse. Selon le type de protocole de stimulation employé, habituellement, l’un ou l’autre agent est utilisé pour provoquer la maturation finale ovocytaire. L'agoniste de la GnRH (GnRHa) agit en stimulant la libération endogène de LH par l'hypophyse, mimant ainsi le pic de LH naturel qui déclenche l'ovulation.
Le Double Déclenchement : Une Synergie d'Actions
Toutefois, une publication réalisée en 2013 a ouvert la possibilité d’utiliser les deux médicaments simultanément : hCG + agonistes, stratégie actuellement appelée « dual ou double trigger » (Castillo et al. 2013)*. Lorsque les deux agents sont utilisés, l’un d’eux (l’hormone gonadotrophine chorionique) agira directement sur l’ovaire et l’autre (agoniste) promouvra la libération depuis l’hypophyse de la propre hormone lutéinisante. Le double déclenchement consiste à administrer à la fois de l'hCG et un agoniste de la GnRH pour induire la maturation ovocytaire finale. Certaines études indiquent que ce protocole produirait une action synergique des deux agents inducteurs, ce qui favoriseraient les processus de maturation finale et ce qui a démontré être efficace lorsque nous opposons des cycles avec des résultats souvent intrigants comme le syndrome du follicule vide (absence d’obtention d’ovules après une ponction ovarienne) ou le syndrome de l’ovocyte immature (capture d’ovules sans une maturation complète). Cette approche combine les avantages des deux types de déclenchement, en stimulant à la fois directement l'ovaire (avec l'hCG) et en induisant la libération endogène de LH (avec le GnRHa).
Efficacité du Double Déclenchement : Les Preuves d'une Étude Rétrospective
Une étude de cohorte rétrospective monocentrique, réalisée entre octobre 2008 et décembre 2017, a évalué l'efficacité du double déclenchement chez des patientes ayant un antécédent d'immaturité ovocytaire ≥25 % en FIV/ICSI. Quarante-sept patientes prises en charge pour FIV/ICSI, ayant un antécédent d’immaturité ovocytaire ≥25 % et pour qui un double déclenchement a été réalisé ont été incluses. Les cycles de stimulation avec double déclenchement, contrôlés par un antagoniste de la GnRH et déclenchés par une dose standard d’hCG et 0,2mg de triptorelin ont été comparés au résultat du cycle précédent.
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Amélioration du Taux de Maturation Ovocytaire
Notre étude rapporte une augmentation significative du taux de maturité (71,0 vs. 47,8 % ; p<0,0001) dans les cycles avec double déclenchement. Les résultats de cette étude ont démontré une augmentation significative du taux de maturation ovocytaire chez les patientes ayant bénéficié d'un double déclenchement.
Augmentation du Taux Cumulé de Grossesse Clinique
Notre étude rapporte une augmentation significative du taux cumulé de grossesse clinique par couple (46,8 vs. 27,6 % ; p=0,05) dans les cycles avec double déclenchement. De plus, le taux cumulé de grossesse clinique par couple était significativement plus élevé dans le groupe double déclenchement.
Absence de Différence Significative sur d'Autres Paramètres
Cependant, aucune différence significative concernant les taux de fécondation, d’embryons « top qualité » à j2 et de grossesse clinique par transfert d’embryon frais n’a été observée entre les cycles double-déclenchés et témoins. Bien que le taux de maturation ovocytaire et le taux cumulé de grossesse clinique aient été améliorés, l'étude n'a pas révélé de différences significatives en ce qui concerne les taux de fécondation, d'embryons de "top qualité" à j2 et de grossesse clinique par transfert d'embryon frais.
Indications Potentielles du Double Déclenchement
Les révisions à ce sujet montrent que le double trigger, même dans des cycles de stimulation pour FIV en général, est capable d’augmenter le nombre et la maturité des ovocytes récupérés et signalent également que des embryons de meilleure qualité se produiraient et amélioreraient donc les probabilités de grossesse (Castillo et al. Le double déclenchement pourrait être particulièrement bénéfique dans les situations suivantes :
- Antécédents d'immaturité ovocytaire élevée : Les patientes ayant déjà présenté un taux élevé d'ovocytes immatures lors de cycles de FIV antérieurs pourraient bénéficier de cette approche pour améliorer la maturation ovocytaire.
- Syndrome du follicule vide : Dans les cas de syndrome du follicule vide, où aucun ovocyte n'est recueilli après la ponction folliculaire, le double déclenchement pourrait aider à améliorer la maturation ovocytaire et à augmenter les chances de recueillir des ovocytes matures.
- Faible réponse ovarienne ou réponse sous-optimale à la stimulation : Faible réponse ovarienne (moins de 5 ovocytes récupérés), réponse sous-optimale à la stimulation (entre 5 et 9 ovocytes récupérés). Chez les patientes présentant une faible réponse ovarienne ou une réponse sous-optimale à la stimulation, le double déclenchement pourrait aider à recruter et à maturer un plus grand nombre d'ovocytes.
- Patientes avec facteurs de mauvais pronostic : Avec tout autre facteur de mauvais pronostic tel qu’un âge supérieur à 38 ans ou l’échec des traitements précédents. Le double déclenchement pourrait être envisagé chez les patientes présentant d'autres facteurs de mauvais pronostic, tels qu'un âge maternel avancé ou des échecs de traitements antérieurs.
- Patientes devant subir une chimiothérapie : Il pourrait également s’agir d’une stratégie à envisager chez les patientes qui ont peu de temps pour effectuer le traitement, tels que les patientes d’oncologie attendant de commencer la chimiothérapie. Dans ces cas, il est toujours important d’avoir l’approbation de l’oncologue. Chez les patientes devant subir une chimiothérapie et ayant peu de temps pour effectuer le traitement.
Double stimulation ovarienne (DuoStim)
La double stimulation ovarienne ou DuoStim, est une stratégie sûre et largement utilisée dans la pratique clinique quotidienne à l’Institut Bernabeu de notre Unité de traitement pour la faible Réponse Ovarienne. Étant donné que la deuxième stimulation a donné de meilleurs résultats et nous aide à investir moins de temps, il s’agit d’un protocole d’une utilité particulière chez les patientes à faible réserve ovarienne. La double stimulation ovarienne (DuoStim) est une stratégie qui consiste à effectuer deux stimulations ovariennes au cours du même cycle menstruel, en commençant la deuxième stimulation en phase lutéale. Cette approche peut être particulièrement utile chez les patientes présentant une faible réserve ovarienne, car elle permet de maximiser le nombre d'ovocytes recueillis en un minimum de temps.
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Conclusion
Cette étude indique que le double déclenchement de l’ovulation par hCG et GnRHa peut être une stratégie efficace pour optimiser la prise en charge des patientes ayant un taux d’immaturité ovocytaire ≥25 %. En conclusion, le double déclenchement de l'ovulation par hCG et GnRHa représente une stratégie prometteuse pour améliorer la maturation ovocytaire et les résultats de la FIV chez les patientes présentant un antécédent d'immaturité ovocytaire élevée. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer les patientes qui bénéficieraient le plus de cette approche, le double déclenchement offre une option thérapeutique intéressante pour optimiser les chances de succès en FIV.
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