En médecine, les solutions pour perfusion jouent un rôle crucial dans le maintien de l'équilibre hydrique et électrolytique des patients. Parmi ces solutions, le Ringer et le Ringer Lactate sont fréquemment utilisés. Cet article explore en détail la composition de ces deux solutions, leurs différences subtiles, et les implications cliniques de ces distinctions.
Introduction aux Solutions de Perfusion
Un soluté, en termes médicaux, est une solution composée d'une substance dissoute dans un solvant. L'osmose, l'osmolalité et l'osmolarité sont des concepts clés pour comprendre comment ces solutions affectent l'organisme. La tonicité, qui mesure la pression osmotique d'une solution, est particulièrement importante car elle détermine le mouvement de l'eau à travers les membranes cellulaires.
Composition du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate est une solution isotonique d'électrolytes dont la composition est conçue pour imiter celle du plasma humain. Voici une composition typique :
- Chlorure de sodium
- Chlorure de potassium
- Chlorure de calcium dihydraté
- Lactate de sodium à 60 %
Les concentrations ioniques typiques sont :
- Sodium (Na+): 130 mmol/L
- Potassium (K+): 4 mmol/L
- Calcium (Ca2+): 1,4 mmol/L
- Chlorure (Cl-): 108 mmol/L
- Lactate: 27,6 mmol/L
- Osmolarité : 273 mOsm/L
- pH : 6-7,5
Composition du Ringer
Bien que les informations spécifiques sur la composition exacte du Ringer "simple" (sans lactate) ne soient pas explicitement fournies dans les données, il est entendu qu'il contient des électrolytes essentiels similaires au Ringer Lactate, mais sans le lactate de sodium. Cela signifie qu'il comprend généralement du chlorure de sodium, du chlorure de potassium et du chlorure de calcium dans des proportions conçues pour se rapprocher des concentrations physiologiques.
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Différences Clés Entre Ringer et Ringer Lactate
La principale différence entre le Ringer et le Ringer Lactate réside dans la présence de lactate de sodium dans ce dernier. Le lactate est métabolisé en bicarbonate par le foie, ce qui peut aider à tamponner l'acidose métabolique.
Propriétés Pharmacologiques du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate est une solution isotonique d'électrolytes. Chez les volontaires sains, il a été observé qu'il provoque une diminution de l'osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin.
Indications Cliniques
Le Ringer Lactate est indiqué dans les situations suivantes :
- Déshydratation extracellulaire
- Hypovolémie
- Hypotension artérielle
- Acidose métabolique
- Compensation du jeûne et des pertes peropératoires
- Perte sanguine < 20% de la masse sanguine
Contre-Indications
L'utilisation du Ringer Lactate est contre-indiquée dans les cas suivants :
- Hypersensibilité au lactate de sodium
- Hyperhydratation ou hypervolémie
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Hyperkaliémie, hypercalcémie
- Alcalose métabolique
- Insuffisance hépatique
- Traumatisme crânien
Effets Indésirables Possibles
Les effets indésirables potentiels associés à l'administration de Ringer Lactate comprennent :
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- Réactions anaphylactiques
- Douleur thoracique
- Tachycardie, bradycardie
- Détresse respiratoire
- Toux
- Paresthésies
- Nausées
- Céphalées
- Hyperkaliémie
- Taux anormalement bas de sodium dans le sang pouvant être dû à l’hospitalisation (hyponatrémie nosocomiale) et troubles neurologiques liés (encéphalopathie hyponatrémique aigüe).
- Une irritation et une inflammation de la veine dans laquelle la solution est perfusée (phlébite).
- Une rougeur ou des démangeaisons (prurit) au niveau du site de perfusion.
- D’autres réactions liées à la technique d’administration : une infection au niveau du site de perfusion, la diffusion de la solution pour perfusion dans les tissus autour de la veine perfusée (extravasation) qui peut engendrer des dommages tissulaires et des cicatrices, un engourdissement au niveau du site de perfusion.
Administration et Surveillance
L'administration du Ringer Lactate se fait par voie intraveineuse, et une surveillance étroite est nécessaire pour détecter l'apparition d'effets secondaires. Le volume et la vitesse de perfusion dépendent de l'âge, du poids et de l'état clinique du patient.
En pédiatrie, la vitesse de perfusion varie avec l'âge :
- Nourrissons : 6-8 ml / kg / h
- Jeunes enfants : 4-6 ml / kg / h
- Enfants : 2-4 ml / kg / h
Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est ajustée en fonction du pourcentage de brûlure.
Précautions d'Emploi
Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'affections associées à des concentrations élevées en vitamine D. Une administration excessive ou trop rapide peut entraîner une surcharge en eau et en sodium, avec un risque d'œdème.
Il est crucial de surveiller l'équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l'équilibre acido-basique avant et pendant l'administration, en particulier chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine ou traités par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
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Interactions Médicamenteuses
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec le Ringer Lactate, notamment :
- Les glycosides cardiaques (digitaliques, digoxine)
- Les corticostéroïdes
- Les diurétiques épargneurs de potassium
- Le lithium
- Les autres stimulants
Il est impératif de vérifier la compatibilité des additifs avant de les mélanger avec la solution de Ringer Lactate. Le ceftriaxone ne doit pas être mélangé avec des solutions contenant du calcium.
Ringer Lactate vs. Autres Solutions de Remplissage
Sérum Physiologique (NaCl 0,9%)
Le sérum physiologique, bien que polyvalent, peut entraîner une acidose hyperchlorémique en cas de remplissage abondant. Le Ringer Lactate, en tant que soluté balancé, est souvent préféré pour minimiser ce risque.
Solutés Balancés
Les solutés balancés, comme le Ringer Lactate, ont une composition en ions proche de celle du plasma. Ils sont associés à une amélioration de la survie et une diminution du recours à l'épuration extra-rénale par rapport au NaCl 0,9 % en réanimation.
Colloïdes
Les colloïdes, tels que les HEA (Hydroxy-Ethyl-Amidon), ont un pouvoir volémique élevé mais n'ont pas montré de bénéfice sur la mortalité ou la morbidité par rapport aux cristalloïdes. Leur utilisation est désormais moins recommandée.
Solutés Hypertoniques
Les solutés hypertoniques, comme le NaCl 7,5 %, sont utilisés pour traiter l'hypertension intracrânienne (HTIC). Cependant, ils peuvent provoquer une acidose hyperchlorémique. Le mannitol est une alternative, mais il peut entraîner une diurèse osmotique.
Importance de la Tonicité et du Pouvoir Volémique
La tonicité d'un soluté, liée à sa concentration en sel, influence le mouvement de l'eau à travers les membranes cellulaires. Les solutions hypotoniques peuvent provoquer un gonflement cellulaire, tandis que les solutions hypertoniques peuvent entraîner une déshydratation cellulaire.
Le pouvoir volémique, quant à lui, détermine la capacité d'un soluté à rester dans les vaisseaux sanguins et à augmenter la volémie.
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