La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) conçue pour reproduire en laboratoire les étapes de la fécondation naturelle. Elle vise à maximiser les chances de succès en recueillant et en optimisant plusieurs ovocytes, et en sélectionnant les spermatozoïdes et les embryons. Cette technique englobe la FIV classique et l'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde).
Processus de la FIV/ICSI
Le processus de FIV / ICSI comprend plusieurs phases essentielles :
Stimulation des follicules ovariens : Cette phase vise à développer plusieurs follicules ovariens, au sein desquels se trouvent les ovocytes. L'objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Déclenchement de l'ovulation : Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation.
Ponction d'ovocytes : La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules.
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Mise en fécondation au laboratoire : Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
Culture des embryons : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert embryonnaire : Les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.
Soutien de phase lutéale : Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.
Importance du nombre d'ovocytes
Il est établi qu'obtenir un nombre important d'ovocytes est un facteur clé de succès. Cependant, cela comporte des risques potentiels :
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- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) : L'organisme réagit fortement aux traitements stimulant les follicules ovariens après le déclenchement de l'ovulation.
- Échec du transfert d'embryon : Perturbation de la réceptivité de l'utérus due à un mauvais soutien de phase lutéale.
Nouvelles approches pour améliorer la FIV
Des travaux préliminaires suggèrent de modifier conjointement le processus de déclenchement de l'ovulation et celui du soutien lutéal pour optimiser la réponse ovarienne, récupérer un nombre important d'ovocytes, conserver les chances d'implantation et diminuer le risque de SHO.
- Remplacement de l'hCG par le Decapeptyl® : La gonadotrophine chorionique humaine (hCG), couramment utilisée pour déclencher l'ovulation, est remplacée par le Decapeptyl® (molécule : triptoréline), qui présente un risque de SHO fortement réduit.
- Remplacement de la progestérone par le Synarel® : Le soutien habituel de la phase lutéale avec la progestérone, dont l'absorption semble non optimale pour environ 30% des patientes, est remplacé par un traitement appelé Synarel® (molécule : nafaréline).
Les premières études indiquent un gain potentiel de 10 % à 15 % des taux de grossesses évolutives avec ce type de nouveau protocole. Un essai clinique est en cours pour démontrer une augmentation du taux de naissances, impliquant 652 patientes dans des services de Médecine de la Reproduction en France.
Déroulement d'une tentative de FIV
Programmation de la tentative
Avant une tentative de FIV, chaque couple ou femme non mariée bénéficie d'au moins deux consultations médicales, rencontre un psychologue et assiste à une réunion d'information. Le mois de la tentative est précisé par le médecin, intervenant en moyenne cinq à six mois après le premier rendez-vous, en fonction des examens complémentaires à réaliser et de leurs délais.
Le mois précédant la tentative, des examens bactériologiques sont effectués pour s'assurer de l'absence de germes dans le sperme, les urines et au niveau vaginal et cervical, afin de réduire le risque de contamination lors de la fécondation en laboratoire et du transfert embryonnaire. Lors de cette consultation, les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance sont remis.
Stimulation ovarienne et surveillance
La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules et, par conséquent, le recueil de plusieurs ovocytes et l'obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra-utérin est alors possible, optimisant ainsi les chances de succès. Le nombre de follicules recrutés est généralement compris entre 6 et 20.
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Un nombre très faible de follicules (moins de 5) diminue considérablement les chances de succès, pouvant mener à l'annulation du cycle ou à la remise en question de la tentative de FIV. Un nombre très important (plus de 20) accroît le risque d'hyperstimulation ovarienne, nécessitant un ajustement du traitement et une surveillance accrue, voire un arrêt.
Il est donc essentiel d'adapter le protocole de stimulation au profil de réponse individuelle de chaque patiente pour augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. Plusieurs protocoles de stimulation existent, utilisant des injections sous-cutanées réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même, généralement entre 18h00 et 20h00. La durée du protocole est variable, allant de 2 à 4 semaines.
Quelques effets secondaires (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) peuvent survenir en début de protocole, mais restent généralement modérés et n'empêchent pas les activités quotidiennes. La montée du taux sanguin d'œstradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées et une gêne abdominale croissante apparaissent, il faut le signaler à l'équipe médicale, car il peut s'agir d'un début d'hyperstimulation ovarienne.
La surveillance du traitement de stimulation est nécessaire pour adapter les doses, optimiser les chances de succès et éviter une hyperstimulation ovarienne. Elle est le plus souvent faite au sein du service, avec possibilité d'arrêt de travail. Il est parfois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées régulièrement par une sage-femme.
Ponction ovarienne
La présence des deux membres du couple est obligatoire. La patiente doit être à jeun depuis la veille au soir. Une analgésie par prémédication médicamenteuse est assurée dans la majorité des cas, et une anesthésie générale est programmée dans certains cas, en fonction de la situation clinique. La ponction s'effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique et dure en moyenne 10 minutes.
Transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire s'effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le geste est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l'intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l'utérus.
Après le transfert
Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n'est nécessaire que si la situation clinique le justifie. Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s'il y a une grossesse débutante, environ 7 jours après le transfert. Si le dosage est positif, il doit être confirmé par deux autres dosages. Une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert pour confirmer l'évolutivité et la localisation de la grossesse. Si la grossesse est évolutive, la surveillance obstétricale est la même que pour une grossesse démarrée naturellement.
Principales complications
La complication principale de la FIV est le syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Les symptômes comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs et une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l'équipe médicale pour une prise en charge appropriée.
Congélation embryonnaire
Les embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste s'ils répondent à certains critères morphologiques. Cette congélation offre une chance supplémentaire de succès car le transfert d'embryons congelés n'est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification.
Techniques Associées et Alternatives
Méthode ROPA (Réception d'Ovocytes de la Partenaire)
La méthode ROPA est une option pour les couples de femmes, où une partenaire donne ses ovocytes (donneuse) et l'autre reçoit l'embryon dans son utérus (receveuse). Cela nécessite le recours à la FIV pour obtenir un embryon à replacer chez l’autre partenaire. En poussant la logique, certains couples font donc une ROPA avec A en donneuse et B en receveuse et un deuxième enfant avec B en donneuse et A en receveuse. En Espagne , c’est la la loi de 2005 sur le mariage gay qui permet cette méthode ROPA . La receveuse des embryons reçoit un traitement afin de préparer son endomètre. Le taux de réussite de la méthode ROPA est le même que celui d’une FIV et est donc lié directement à l’âge de la partenaire qui donne ses ovocytes et à la qualité de ces derniers .
Insémination Artificielle (IA)
L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Elle peut être proposée après un bilan de fertilité complet. L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur directement dans l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation.
Aspects Psychologiques et Sociaux
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Il est crucial de préserver sa qualité de vie et de ne pas tout sacrifier pour le suivi de l'AMP. N'hésitez pas à faire des pauses et à maintenir une vie sexuelle épanouie. Il est important de communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation à son médecin traitant.
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