L'amélioration de la santé du jeune enfant est un enjeu majeur, comme le soulignent les conclusions d'une série d'articles publiés dans The Lancet en 2016. Les trois premières années de la vie sont déterminantes pour le développement de l'enfant et la santé de l'adulte qu'il deviendra. Le concept des « 1000 premiers jours », lancé par l'Unicef, englobe la période allant de la conception aux deux premières années de l'enfant, permettant une approche globale de la santé de la mère et de l'enfant.
L'Importance des 1000 Premiers Jours de Vie
L'amélioration des conditions de naissance, en créant un environnement favorable à l'accueil du nouveau-né, apporte un triple bénéfice sur la santé de la mère, de l'enfant et de l'adulte à venir. Une attention particulière doit être portée à la santé et aux conditions de vie des femmes et de leur partenaire avant la grossesse, pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement, ainsi qu'à la santé de l'enfant et de ses parents dans les premières années de vie. Il est essentiel d'intégrer la santé de l'enfant et de ses parents dans toutes les politiques publiques.
Le Programme « Périnatalité et Petite Enfance » de Santé Publique France
Dans le cadre de son programme « Périnatalité et petite enfance », Santé publique France contribue au développement de la prévention, à la réduction des risques et à la promotion de la santé pendant cette période cruciale. L'objectif est de favoriser un mode de vie sain pour le développement de l'enfant et des liens d'attachement avec ses parents.
Les Enquêtes Nationales Périnatales (ENP)
Les professionnels du domaine périnatal ont besoin de données nationales détaillées, fiables et actualisées. La connaissance des principaux indicateurs de santé est indispensable pour suivre leur évolution, orienter les politiques de prévention et évaluer les pratiques médicales. Les Enquêtes Nationales Périnatales recueillent des informations sur l'état de santé des mères et des nouveau-nés, ainsi que sur les pratiques médicales pendant la grossesse et l'accouchement. Elles sont menées environ tous les cinq ans depuis 30 ans, sur une semaine en maternité, et portent sur environ 13 000 à 15 000 nouveau-nés selon les années.
L'ENP 2021 dans les DROM (ENP-DROM 2021)
Pour permettre aux territoires d'Outre-mer de disposer de données spécifiques, Santé Publique France et les Agences régionales de santé ont prolongé le terrain de l'enquête de cette nouvelle édition de l'ENP pour La Réunion, Mayotte, Guadeloupe/Saint-Martin et la Martinique. L'ENP-DROM 2021 conserve la même méthodologie que l'ENP et permet de constituer un échantillon d'environ 3700 naissances, au lieu d'environ 620 naissances dans l'ENP sans le prolongement de la durée de l'enquête.
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Déroulement de l'Enquête
L'enquête porte sur tous les enfants nés dans toutes les maternités publiques, privées et maisons de naissance selon un calendrier précis.
Étapes de l'enquête
- À la naissance en maternité : Une sage-femme enquêtrice interroge les femmes en maternité lors d'un entretien d'une quinzaine de minutes sur les conditions de vie, le suivi prénatal et les comportements de prévention. L'entretien est complété par un recueil d'informations à partir du dossier médical.
- À 2 mois par web ou par téléphone : Un questionnaire d'une vingtaine de minutes porte sur la santé de la femme et de l'enfant depuis le retour à domicile, le ressenti des femmes par rapport aux soins reçus, l'exposition aux produits cosmétiques et l'alimentation de l'enfant.
- Analyses de données issues de l'Assurance Maladie : L'objectif est de compléter les recueils précédents avec des informations de consommations médicales sur une période commençant avant la grossesse et allant jusqu'au 1 an de l'enfant.
Pour les femmes accouchant à Mayotte, l'enquête se déroule exclusivement en maternité.
Thématiques Abordées
Les questionnaires abordent des thématiques variées, telles que :
- La situation socio-démographique des femmes
- La santé des femmes avant la grossesse
- Le suivi de la grossesse
- La prévention durant la grossesse
- Les complications obstétricales
- Le déroulement de l'accouchement
- L'état de santé de l'enfant
- L'allaitement de l'enfant à la maternité
- Les conduites à risque (consommation de tabac…)
- Le dépistage du retard de croissance in utero
- La composition de l'équipe médicale et paramédicale en salle de naissance
- La conduite du travail de l'accouchement
- La prise en charge de la douleur
- La présence du partenaire pendant le suivi de la grossesse et à l'accouchement
- Le retour à domicile après l'accouchement
- Le bien-être et la santé mentale des femmes
- Les violences faites aux femmes
- La littératie en santé
- Le mode de couchage de l'enfant
Quelques questions spécifiques pour les DROM complètent le questionnaire à 2 mois.
Responsables et Partenaires
L'ENP 2021 est sous la responsabilité de l'Inserm en collaboration avec Santé publique France, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques, la Direction Générale de la Santé et la Direction Générale de l'Offre de Soins. L'ENP-DROM est sous la responsabilité de Santé publique France, conjointement avec les Agences régionales de santé des DROM.
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Enquête Ancillaire Epifane
À l'issue du suivi à 2 mois, un sous-échantillon de femmes de France métropolitaine est tiré au sort pour participer à l'enquête Epifane 2021 pour permettre de prolonger le suivi de la mère et de son enfant durant toute sa 1ère année.
Les Défis Actuels de la Périnatalité en France
La France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005. Une crise démographique touche toutes les professions de la périnatalité, tandis que la fertilité a baissé de 10 % en quinze ans. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Leur attractivité est faible pour les sages-femmes et les infirmières, professions pour lesquelles les postes vacants sont nombreux. Les attentes de la population autour de la naissance ne sont satisfaites ni qualitativement ni en matière d’accès aux soins.
La Sécurisation des Conditions de Naissance
La sécurisation des conditions de naissance a guidé les politiques périnatales depuis 1976, avec des décrets successifs qui ont accéléré la fermeture des plus petites maternités et augmenté le nombre relatif d’accouchements dans les plus grandes. Ces décrets ont structuré le parcours de soins de la grossesse et ont incité au transfert des grossesses à haut risque vers des structures adaptées, formalisant trois types de maternité (de types 1 à 3).
La Saturation des Maternités de Types 2 et 3
À l’exception de la Corse, la couverture territoriale par les établissements de types 2 et 3 est satisfaisante ; néanmoins, ils sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Une cinquantaine de ces établissements qui réalisent moins de 1 000 accouchements annuels sont menacés de fermeture car ils sont en tension sévère.
La Nécessité d'une Politique Adaptée
La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue et organisée du nombre de maternités. Des regroupements au sein des établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire permettraient de pouvoir assurer les parcours de soins les plus complexes comme les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge. La transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles n’est possible que grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3. Cette stratégie nécessite une vraie complémentarité entre les établissements de santé et la médecine de ville.
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L'Évolution de la Profession de Sage-Femme
La profession de sage-femme a profondément évolué en vingt-cinq ans, avec une extension de leurs missions particulièrement adaptées à un exercice libéral mais aussi une perte d’attractivité globale. Cette désaffection touche principalement l’exercice hospitalier de la maïeutique dans des établissements de soins saturés, avec un statut hospitalier devenu inacceptable pour ces professionnelles médicales qui disent elles-mêmes être contraintes à la maltraitance des familles relevant de la physiologie. Les médecins en formation déclarent peu d’appétence pour la périnatalité.
Les Communautés Périnatales de Proximité
Les communautés périnatales de proximité avec les acteurs de la médecine de ville devraient définir et coordonner les parcours de santé et les parcours de soins. La coordination entre référents de la communauté périnatale de proximité et les moyens de transport médicalisé pourrait faire face à une mise en travail inopinée. Une communauté périnatale de proximité pourrait être créatrice d’emplois, tout en diminuant considérablement ses coûts de fonctionnement.
Les Leviers de la Résolution de la Crise
Les leviers de la résolution d’une crise trop longtemps ignorée sont multiples et passent par un examen attentif des problématiques de chaque territoire dans la restructuration des parcours de soins et dans la contractualisation de la complémentarité entre les acteurs libéraux et les établissements. Le seul système d’information PMSI n’est pas adapté à une collaboration ville-hôpital qui doit être centrée sur la femme enceinte ; celle-ci doit disposer de toutes les informations la concernant et concernant son enfant nouveau-né sur « Mon espace santé ». La composante démographique touchant les professionnels de la santé périnatale passe par une revalorisation du statut des sages-femmes et de leur rémunération dans les établissements de soins. Depuis 2009, une réforme absurde a mis fin à l’enseignement de la pédiatrie dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).
Les Recommandations de l'Académie Nationale de Médecine
L'Académie Nationale de Médecine a formulé plusieurs recommandations pour améliorer la périnatalité en France :
- Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soins par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
- Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3. Les structures de type 1 n’effectuant plus d’accouchement deviendraient des « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et des hôtels hospitaliers.
- Les centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né devraient être les centres de premier recours pour l’orientation et le suivi des grossesses mais aussi l’apprentissage de la parentalité et de l’accompagnement des familles.
- Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.
Le Parcours Périnatale : De la Grossesse au Post-Partum
La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur. La grossesse est une période délicate et de grande fragilité qui nécessite pour les professionnels de santé de prendre un soin particulier des femmes engagées, seules comme accompagnées, dans un parcours qui leur est le plus souvent inconnu.
Le Parcours "Classique"
Le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés à la sortie de maternité font l'objet de recommandations de bonne pratique par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis de nombreuses années.
Le parcours « classique » comporte en anténatal :
- 7 consultations prénatales obligatoires
- 3 échographies recommandées (1 par trimestre)
- 1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020
- 1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme
- 1 bilan bucco-dentaire
- 1 consultation d'anesthésie obligatoire
- Des bilans sanguins mensuels
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité
Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :
- La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité
- La possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin
- Une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement
- Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement
- Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois
- Création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022
La Prise en Charge Financière
La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :
- Les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse
- L'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement
L'Orientation en Fonction des Risques
La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. Tout au long de la grossesse et selon les besoins de la femme enceinte, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels.
La Diversité des Professionnels Rencontrés
La dernière enquête nationale périnatale de 2016 révèle la diversité des professionnels rencontrés par la femme au cours de sa grossesse. Pour la moitié des grossesses, le principal responsable du suivi prénatal reste un gynécologue-obstétricien en ville. Néanmoins, les sages-femmes en maternité ou en secteur libéral sont responsables de la surveillance dans les six premiers mois de grossesse de près d'un quart des femmes, ce qui renforce leur rôle majeur dans le suivi des six premiers mois de la grossesse sans complications. Ainsi, l'entretien prénatal précoce (EPP) est essentiellement réalisé par une sage-femme, faisant de ce professionnel un acteur de première ligne dans le repérage des situations de précarité et des risques psycho-sociaux.
Les Difficultés du Parcours
Certains parcours en périnatalité peuvent s'avérer complexes, en particulier au moment de la transition ante et post-natal. Confrontée à une multiplicité et une richesse de professionnels, la femme enceinte peut se trouver en difficulté pour trouver l'interlocuteur adéquat. Cette difficulté à se repérer dans le parcours peut être source d'incertitudes, voire de perte de confiance pour la femme, augmentant de fait le risque de rupture du parcours de soins en périnatalité et s'avérant particulièrement préjudiciable, pour sa santé et celle de son enfant.
Les Vulnérabilités et les Ruptures du Parcours
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences.
Les Facteurs de Risque
L'enquête nationale périnatale (2016) met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé.
- Les complications médicales liées à la grossesse.
- La permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître.
- Le contexte socio-économique des ménages.
- Une santé mentale dégradée et peu prise en compte.
- Une situation de violences conjugales.
Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître.
La Dépression Post-Partum
La dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, qui peut entrainer des effets potentiellement graves sur la mère et l'enfant, notamment en termes de développement.
L'Impact de la Crise Sanitaire
La crise sanitaire exceptionnelle liée à la Covid-19 a mis en exergue l'attention particulière à porter à la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal et à maintenir une prise en charge adaptée.
La Nécessité d'un Repérage Précoce des Risques
Au regard des différents rapports et suivi des indicateurs périnataux, le repérage des facteurs de risque et situations de vulnérabilité, aussi bien dans le champ social et psychique, que somatique, est à renforcer afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours qui peuvent avoir des conséquences aussi bien sur la santé de la mère que de l'enfant. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.
Le Plan des 1000 Premiers Jours
Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », élaborée suite à la remise du rapport de la commission d'experts présidée par B. Cyrulnik à l'automne 2020, a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés : l'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse, le suivi et l'accompagnement personnalisé, et le soutien à la parentalité.
Le Plan Fertilité
Sur la fertilité où 1 couple sur 8 connait des difficultés à la frontière des choix intimes et de la santé, le temps est à l’action. Le comité, co-présidé par Salomé Berlioux et le professeur Samir Hamamah, accompagne la ministre dans la mise en œuvre du plan fertilité.
Les Mesures du Plan Fertilité
Le plan inclut 16 actions parmi lesquelles la première porte sur la création d’un portail national de référence sur la santé reproductive et la fertilité. Ce plan inclut également la mise en place d’un parcours de soins dédié à la fertilité, la généralisation des plateformes PREVENIR, la poursuite de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose et le renforcement de la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques. La ministre souhaite développer l’auto-conservation ovocytaire avec l’objectif d’atteindre 70 centres en France d’ici 2028 et lancer les travaux pour un système national de gestion des dons de gamètes et d’embryons, en lien avec les professionnels de terrain, notamment les centres de don.
Axe 1 : Sensibiliser et Prévenir
- Création d’un portail national de référence sur la santé reproductive et la fertilité, accessible via Santé.fr.
- Diffusion d’une information ciblée, équilibrée, à la fois sur la santé sexuelle et sur la santé reproductive, à destination de l’ensemble des Français et Françaises de 29 ans.
- Renforcement de l’éducation à la santé reproductive en milieu scolaire, en lien avec l’Education nationale
- Lancement d’une campagne nationale de communication
- Renforcement de la prévention des risques environnementaux et comportementaux.
Axe 2 : Détecter Précocement et Mieux Diagnostiquer l’Infertilité
- Amélioration du parcours de soins dédié à la fertilité
- Généralisation des plateformes PREVENIR
- Poursuite de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose
- Amélioration du diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques (SPOK)
Axe 3 : Prendre en Charge : Améliorer, Élargir et Mieux Informer sur l’Assistance Médicale à la Procréation
- Déploiement de 30 centres nouvellement autorisés d’autoconservation des ovocytes
- Mise en place d’un système d’information national de gestion des dons de gamètes et d’embryons
- Mise en place d’un sondage national sur l’autoconservation
- Amélioration de l’information des patients à l’assistance médicale à la procréation
- Amélioration de l’organisation des parcours au sein de chaque centre d’assistance médicale à la procréation
Axe 4 : Faire de la France un Leader dans la Recherche et l’Innovation sur la Fertilité
- Déploiement d’appels à projets ou volets thématiques pouvant porter spécifiquement sur la fertilité
Le Chantier National sur la Santé Périnatale et Maternelle
Sur la santé périnatale, le temps est celui de la méthode et de la construction d’un plan d’action. Les constats sont préoccupants : la France présente un taux de mortalité maternelle et infantile supérieur à celui de ses principaux voisins européens, la mortalité maternelle stagne et la mortalité infantile, notamment néonatale, augmente légèrement depuis 2011. Face à cette situation qui impose d’agir, la ministre lance un chantier national sur la santé périnatale et maternelle. Confiés à trois personnalités qualifiées, ces travaux visent d’abord à réaliser un diagnostic complet de l’organisation des soins périnataux, en s’appuyant sur les recommandations scientifiques, les travaux des sociétés savantes et de la mission d’information du Sénat de septembre 2024, ainsi que sur le rapport de l’IGAS en cours de finalisation. Ces travaux couvriront l’ensemble du parcours périnatal, depuis la prévention avant et pendant la grossesse jusqu’au suivi post-natal, en passant par le fonctionnement des maternités, la gestion des urgences, la néonatologie et la prise en charge des publics les plus précaires et éloignés du système de santé.
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