Introduction
La cryoconservation des ovocytes, ou congélation d'ovocytes, est une technique de plus en plus répandue en médecine de la reproduction. Elle offre aux femmes la possibilité de préserver leur fertilité pour des raisons médicales ou sociétales. Cet article explore les aspects clés de la cryoconservation des ovocytes, depuis les indications et les modalités de conservation jusqu'aux techniques utilisées et aux perspectives d'avenir.
Contexte de la préservation de la fertilité féminine
La préservation de la fertilité est envisagée lorsqu'une pathologie, un traitement médical ou l'âge menacent la capacité reproductive d'une femme. La cryoconservation des ovocytes permet de conserver le potentiel de grossesse des ovocytes pendant de nombreuses années.
Autoconservation dans un cadre médical
Toute patiente devant recourir à une chimiothérapie ou une radiothérapie, dont les effets secondaires risquent de porter atteinte à sa fertilité, doit se voir proposer une préservation de la fertilité dans un centre agréé. Les patientes qui vont subir une intervention chirurgicale sur les ovaires (résection de kyste, endométriose) peuvent également bénéficier d'une autoconservation.
La conservation des ovocytes doit être réalisée en urgence avant l'introduction de la chimiothérapie. Une fois le traitement démarré, il ne sera plus possible de conserver les gamètes qui auront été au contact de ces traitements qui peuvent altérer l'intégrité de l'ADN des ovocytes. Une fois la chimiothérapie débutée, il est toutefois possible de congeler du cortex d'ovaire.
Lors de la chimiothérapie, une contraception est obligatoire du fait des effets tératogènes des molécules sur le fœtus en développement. Une grossesse spontanée est déconseillée dans les 18-24 mois qui suivent l'arrêt de la chimiothérapie du fait de l'altération potentielle des ovocytes après le traitement.
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Autoconservation dans le cadre de l'AMP
Dans le cadre des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP), une autoconservation d'ovocytes peut être proposée dans les situations suivantes : altération sévère de la réserve ovarienne, pathologie chez le conjoint nécessitant de décaler la prise en charge.
Autoconservation dans un cadre sociétal
Depuis le 2 août 2021, il est possible de demander la congélation de ses ovocytes sans motif médical entre 29 et 36 ans du fait d'une baisse de potentiel de grossesse des ovocytes à partir de 37 ans. En France, l’âge du premier enfant est en moyenne de 31 ans. Le désir de maternité est différent chez chaque femme et plusieurs événements personnels peuvent conduire à repousser un projet de grossesse. En plus de l’ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes non mariées et à la levée de l’anonymat, la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique, ouvre la vitrification ovocytaire sociétale à toutes les femmes. « C’est une vraie avancée pour les femmes. Il leur est désormais possible de congeler leurs ovocytes pour préserver leur fertilité et décaler leur projet parental », indique le Pr Bruno Salle, chef du service de médecine de la reproduction à l’hôpital Femme Mère Enfant.
Modalités de conservation
La préservation est réalisable après un rendez-vous avec un gynécologue spécialisé du centre d'AMP. D'autres consultations sont souvent nécessaires : biologistes, chirurgien, anesthésiste, sage-femme… Il est possible d'avoir un rendez-vous en urgence du lundi au vendredi. Un bilan hormonal, une échographie ainsi que des sérologies (VHB, VHC, VIH, syphilis) de moins de 3 mois seront nécessaires. Un consentement écrit sera signé et conservé.
La conservation d'ovocytes nécessite le plus souvent de réaliser une stimulation hormonale suivie d'une ponction d'ovocytes sous anesthésie. Une contraception hormonale orale est prescrite le mois précédent. La stimulation hormonale consiste en des injections sous cutanées pendant en moyenne 12 jours ; réalisées au choix par une infirmière ou par vos soins. La dernière injection est réalisée de nuit selon les consignes de l'équipe de sages-femmes qui coordonnent votre traitement.
Le surlendemain matin vous êtes admise dans le service de chirurgie ambulatoire. La ponction ovocytaire est réalisée sous sédation et anesthésie locale du fond vaginal. La consultation d'anesthésie est valable pendant 1 an. La ponction d'ovocytes est réalisée sous contrôle échographique par voie trans vaginale. Une information sur les complications de la stimulation hormonale et de la ponction vous sera donnée en consultation. Un document à signer vous sera remis.
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Vitrification d'ovocytes matures
Actuellement, la "congélation par vitrification" est utilisée pour les ovocytes. Cette technique de congélation immédiate est autorisée en France depuis 2011. La technique peut être proposée aux patientes pubères, quel que soit leur état marital. La cryopréservation des ovocytes, technique récente, a connu un essor au cours des années 2010.
Le prélèvement
Le prélèvement d'ovocytes fait suite à une stimulation ovarienne. Il est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale par voie vaginale. Elle consiste en une stimulation hormonale à fortes doses, dans l’objectif de faire grossir un maximum de follicules sur les ovaires. Cette stimulation se fait par des injections sous-cutanées quotidiennes pendant 11 à 15 jours. Des contrôles échographiques et par prise de sang sont effectués à plusieurs reprises lors de cette période. Quand les tailles folliculaires sont satisfaisantes, la maturation folliculaire finale est déclenchée et les ovocytes sont récupérés environ 36h plus tard au bloc opératoire, sous contrôle échographique et sédation anesthésique.
La congélation
Pour la vitrification d'ovocytes : les ovocytes sont isolés du liquide folliculaire au laboratoire. Ils vont ensuite être plongés dans différents bains de milieu protecteur pour la congélation puis, conditionnés en paillettes, ils vont être soumis à une congélation instantanée à -196°C. Les ovocytes seront recherchés au laboratoire et seuls les ovocytes matures seront congelés par vitrification. Vous serez informée de leur nombre par un biologiste en consultation avant votre sortie le jour même. Vous signerez alors un contrat de conservation. Un compte rendu de la tentative vous sera adressé secondairement par courrier postal.
La conservation
Les ovocytes se conservent plusieurs années dans l'azote liquide au CECOS. Tous les ans, un courrier vous sera envoyé par le CECOS vous demandant si vous souhaitez poursuivre la conservation. Ceci est une démarche légale obligatoire. Quand plusieurs conservations sont réalisées, un courrier regroupant toutes les conservations est envoyé à la période correspondant à la première conservation. Il est important que vous répondiez à ce courrier quelle que soit votre décision de poursuivre la conservation ou non et de signaler au CECOS tout changement d'adresse.
L'utilisation
Lors d'un souhait ultérieur de grossesse, en cas d'échec des tentatives de grossesse spontanée, les techniques d'assistance médicale à la procréation permettent d'utiliser les ovocytes. Les ovocytes pourront être décongelés avant d'être fécondés par ICSI dans le cadre d'une démarche d'AMP. Pour que le transfert des embryons obtenus soit possible, une stimulation sera également nécessaire. Par décret, l'âge maximal d'utilisation est fixé à 44 ans (veille des 45 ans). Le prélèvement ne pourra être restitué qu'à la patiente en personne.
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L'assurance maladie prend en charge les traitements et la vitrification ovocytaire. Une prise en charge à 100 % (ALD) vous sera remise en consultation au début de votre prise en charge. Il peut être nécessaire de réaliser plusieurs stimulations et plusieurs ponctions pour réaliser un « pool » d'ovocytes. Dans le cadre de la préservation médicale, l'objectif est de vitrifier au moins 15 ovocytes, 1 à 4 ponctions pourront être réalisées, à 3 mois d'intervalle minimum. L'objectif peut ne pas être atteint. La réponse à la stimulation hormonale peut être insuffisante et peut entraîner un arrêt de la prise en charge sur décision clinico biologique. Dans le cadre de la préservation sans indication médicale, une seule ponction sera proposée.
Congélation de cortex ovarien
Cette technique est proposée dans le cadre de la préservation de la fertilité féminine depuis les années 1990. Elle est indiquée dans "les cas où la fertilité de la femme peut être prématurément altérée" comme dans le cadre d'un traitement par chimio/radiothérapie ou chirurgie à risque. L’enfant et la jeune fille pré-pubère peuvent aussi bénéficier d’une préservation de la fertilité avant la mise en place d’un traitement pouvant altérer la réserve ovarienne. Elles peuvent bénéficier du prélèvement et de la congélation de leur tissu ovarien sous anesthésie. Ce tissu contient, dès la naissance, des gamètes immatures qui sont à l’origine des ovocytes matures à la puberté.
La technique consiste à prélever du tissu ovarien lors d'une opération par cœlioscopie au bloc opératoire. Ce prélèvement (ovaire entier ou partiel) est transféré dans un laboratoire agréé où il sera préparé en fines lamelles et mis en contact avec des agents cryoprotecteurs. Le tissu ovarien est ensuite soumis à une congélation lente à -196°C puis conservé dans l'azote liquide dans des ampoules spécifiques jusqu'à ce que la patiente souhaite leur utilisation.
A distance de la pathologie initiale et après décongélation, le tissu ovarien décongelé pourra être greffé (le plus souvent dans les fossettes ovariennes). Si la greffe est fonctionnelle, des chances de grossesse spontanée existent. Sinon on tentera une stimulation pour récupérer des ovocytes et proposer une ICSI.
Préservation de la fertilité masculine
La préservation médicale de la fertilité par congélation de spermatozoïdes peut être proposée avant tout traitement potentiellement toxique pour les spermatozoïdes, à l'adolescence et à l'âge adulte. Le recueil de sperme se fait par auto-masturbation. En fonction des caractéristiques spermatiques, un ou plusieurs recueils pourront vous être proposés. Il est également possible de réaliser cette préservation de la fertilité sans indication médicale, du 29e jusqu'au 45e anniversaire, en vue de la réalisation ultérieure d'une assistance médicale à la procréation. Une consultation avec un praticien du CECOS précédera le recueil afin de vous expliquer les modalités de conservation et de réutilisation.
La cryoconservation ovocytaire bovine : perspectives pour l'avenir
La cryopréservation d’ovocytes permet la préservation de génétique exclusivement femelle (contrairement à celle d’embryons). Chez les bovins, son intérêt principal serait de favoriser la valorisation et la diffusion de la génétique femelle. Elle permettrait aussi la création de banques d’ovocytes, afin de préserver la variabilité génétique de l’espèce. Cependant, les résultats de la cryopréservation d’ovocytes bovins sont insatisfaisant et cette technologie reste expérimentale.
Du point de vue physiologique, l’ovocyte est une cellule particulière : il est entouré de cellules du cumulus, possède des organites spécifiques comme les granules corticaux, son évolution se fait par étapes. De plus, il doit subir une maturation afin d’être fécondable. Cependant, la cryopréservation impacte fortement l’intégrité structurale et fonctionelle de l’ovocyte immature et mature et a des effets plus ou moins néfastes sur la survie, la fécondabilité et le potentiel de développement des ovocytes. La protection de l’ovocyte est le principal enjeu technique de la cryopréservation.
Afin de protéger l’ovocyte lors du refroidissement, des cryoprotecteurs pénétrants et non pénétrants sont utilisés. Ils sont nécessaires à la survie de l’ovocyte mais ont aussi un effet toxique sur celui-ci. Leur nature, leur concentration et le protocole d’exposition de l’ovocyte sont les points critiques, mais la combinaison optimale de tous ces paramètres n’est pas connue. Le stade de l’ovocyte, les vitesses de refroidissement et de réchauffement, ainsi que le système ou contenant utilisé ont aussi un impact. Ainsi, certains chercheurs ont proposé des traitements spécifiques contre certains dommages, comme l’utilisation de taxanes pour protéger le fuseau méiotique.
Plusieurs pistes ont été testées, mais les résultats de la cryopréservation d’ovocytes bovins restent très insuffisants, et un important travail de recherche est encore nécessaire avant l’utilisation de ces techniques en routine. Ce n’est pas le cas en médecine humaine, où les ovocytes cryopréservés peuvent avoir le même potentiel de développement que ceux non cryopréservés. C’est pourquoi les développements récents dans l’espèce humaine sont une source d'inspiration pour dégager les tendances probables de développement de cette technique dans l’espèce bovine. Les recherches récentes chez l’Homme s’orientent vers le développement de moyens d’automatisation afin de réduire la variabilité des résultats. De plus, le développement de méthodes plus sûres d’un point de vue sanitaire est de plus en plus recherché afin de répondre à un durcissement probable de la réglementation concernant cette pratique.
Résultats et perspectives
Taux de réussite
Après conservation d'ovocytes matures, les chances de naissance d'un enfant dépendent de l'âge au moment du prélèvement et du nombre d'ovocytes cryoconservés. Jusqu'à 35 ans, les chances sont de 15 % pour 5 ovocytes, 40 % pour 10 ovocytes. À partir de 36 ans, les chances sont de 10 % pour 5 ovocytes et 25 % pour 10 ovocytes. L'utilisation d'embryons ou de gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes matures) congelés, est associée à des chances de grossesse variant de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques de procréation médicalement assistée utilisées. Concernant l'utilisation d'ovocytes congelés, stratégie plus récente, elle a actuellement déjà conduit à environ 10 000 naissances dans le monde. La maturation in vitro d'ovocytes (MIV) fonctionne également, bien que les résultats restent moins bons que ceux obtenus avec des gamètes recueillis après stimulation ovarienne. Plusieurs milliers d'enfants sont nés à travers le monde grâce à cette technique.
Préservation de la fertilité en pratique
En France, la loi de bioéthique impose à tout professionnel de santé d'informer son patient des risques potentiels pour sa fertilité en cas de traitement toxique et de lui proposer éventuellement la mise en place de techniques de préservation de la fertilité. Le patient doit signer un consentement obligatoire pour la conservation de ses gamètes (ovules ou spermatozoïdes) ou de ses tissus germinaux (ovariens ou testiculaires). Pour les mineurs, les titulaires de l'autorité parentale doivent signer ce consentement en veillant à ce que l'enfant comprenne au mieux de quoi il retourne. La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux est proposée dans 49 centres clinico-biologiques d'assistance médicale à la procréation spécifiquement autorisés. Chaque année, les centres s'assurent par écrit de la volonté des patients de poursuivre ou non la conservation. En cas de décès, les échantillons sont détruits. Les techniques de prélèvement et de congélation des gamètes ou tissus testiculaires sont prises en charge par l'assurance maladie. Cependant, les frais de conservation restent à la charge du patient.
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée. Certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité. Par ailleurs, les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées. Certaines ne sont autorisées que récemment (vitrification ovocytaire), d'autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien), d'autres enfin gardent un caractère expérimental sans application clinique possible encore à ce jour (tissu testiculaire chez le garçon prépubère). En outre, dans certains cas, la fertilité n'a finalement pas été altérée par la pathologie et ses traitements et les patients ne présentent pas l'infertilité qui justifierait de recourir à une AMP utilisant les gamètes autoconservés.
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