Introduction
La circoncision, qui consiste à retirer partiellement ou totalement le prépuce, est une pratique ancienne réalisée pour diverses raisons. Cet article explore les aspects médicaux, religieux et culturels de la circoncision, tout en abordant les soins post-opératoires et les considérations importantes à prendre en compte.
Qu'est-ce que la circoncision ?
La circoncision est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever, totalement ou partiellement, le prépuce, c’est-à-dire la fine couche de peau qui protège et recouvre le gland. Elle peut être pratiquée chez le nouveau-né, l’enfant ou l’adulte, selon les motivations. On parle aussi de posthectomie. Le prépuce est le repli cutané qui recouvre le gland et qui est mobile.
Raisons de la circoncision
La circoncision est pratiquée pour diverses raisons, notamment :
Raisons religieuses et culturelles : Historiquement et encore aujourd’hui, la circoncision est pratiquée pour des raisons religieuses ou culturelles dans de nombreuses communautés. Dans le monde, la majorité des circoncisions sont réalisées pour ces raisons. Elle peut être pratiquée pour honorer des coutumes religieuses ou des croyances culturelles, à un âge spécifique fixé par ces traditions.
Raisons médicales : Des considérations d’hygiène et médicales peuvent également être évoquées. La circoncision peut être recommandée pour des raisons de santé :
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- Phimosis : Une condition où le prépuce est trop serré, empêchant sa rétraction complète, ce qui peut entraîner des douleurs et des infections. Le phimosis correspond à l’impossibilité de rétracter le prépuce pour découvrir le gland. Chez le jeune enfant, il est physiologique : la plupart des garçons naissent avec un prépuce non rétractile, qui s’assouplit progressivement avec l’âge. Le phimosis n’est donc pas en soi une indication chirurgicale avant l’âge scolaire. La circoncision devient une option lorsque ces traitements échouent, ou si la peau du prépuce est trop fibreuse et empêche toute rétraction.
- Paraphimosis : Lorsque le prépuce reste coincé derrière le gland, provoquant un gonflement et un inconfort.
- Infections récurrentes : Les balanites et autres infections peuvent être évitées grâce à la circoncision. Les indications de cette intervention sont multiples : le traitement d’un phimosis (gland totalement recouvert en érection), un prépuce trop serré rendant le décalottage difficile ou impossible, à l’origine de difficultés d’hygiène pouvant se compliquer de surinfections locales (balanites, balanoposthites) voire d’inflammation chronique, mais aussi d’infections urinaires. Quasi constant chez le nourrisson, il ne faut l’opérer qu’en cas de persistance après 4 à 5 ans, à la suite d’une prise en charge médicale par corticothérapie locale.Les autres indications sont dans le cadre d’une chirurgie conservatrice de tumeurs préputiales dans les stades localisés et peu avancés.
- Hygiène : L’absence de prépuce facilite le nettoyage quotidien, réduisant ainsi le risque d’irritations et d’infections. En effet, des études ont montré que les différences d’hygiène ou de santé entre un garçon circoncis et un garçon non circoncis disparaissent lorsque l’enfant apprend à décalotter son prépuce et à laver correctement son pénis au quotidien.
Raisons préventives : Certaines études montrent que la circoncision peut offrir des avantages à long terme, comme :
- Une réduction du risque de transmission de certaines infections sexuellement transmissibles. Des études menées en Afrique subsaharienne dans les années 2000 ont montré que la circoncision réduisait d’environ 60 % le risque de transmission hétérosexuelle du VIH chez les hommes. Cependant, dans les pays où l’accès à l’hygiène intime et au préservatif est généralisé, ce bénéfice est beaucoup moins pertinent. Certaines études réalisées à l’étranger font état d’une efficacité plus grande de la circoncision face aux IST. Actuellement, l’OMS recommande la posthectomie pour la diminution du risque de transmission de maladie infectieuse.
- Une diminution des risques de cancer du pénis à l’âge adulte. De même, certaines études anciennes suggéraient une réduction du risque de cancer du col de l’utérus chez les partenaires de femmes d’hommes circoncis.
Préférences esthétiques : La circoncision esthétique vise uniquement à corriger l’apparence de la verge et obtenir un gland décalotté partiellement ou totalement en permanence, même au repos.
Réalisation de la circoncision
La circoncision est un acte chirurgical qui doit être réalisé par un professionnel de santé qualifié (chirurgien pédiatrique, urologue pédiatrique ou parfois pédiatre formé). Elle est le plus souvent réalisée durant l’enfance pour des raisons religieuses ou pour diminuer la fréquence d’infections locales ou urinaires récurrentes, mais également chez l’adulte jeune et la personne âgée.
L’opération se déroule habituellement sous anesthésie locale (parfois générale) et en ambulatoire : le patient ressort le soir même. Une consultation auprès d’un médecin anesthésiste est donc à programmer avant la réalisation du geste. Contrairement à certaines idées anciennes, les nouveau-nés et les jeunes enfants ressentent la douleur en gardent même une trace mémorielle. C’est pourquoi l’utilisation d’une anesthésie et de moyens antalgiques complémentaires est indispensable.
Le chirurgien retire une partie du prépuce ou sa totalité de manière à laisser le gland découvert. Des fils résorbables sont utilisés pour suturer les incisions. Il existe différents types de circoncisions définis en fonction de la proportion de peau et de muqueuse du prépuce qui est supprimée et de l’endroit où se situe la cicatrice. Pour des raisons esthétiques, on fera des points séparés soignés sans chevauchement des berges pour éviter les kystes, les ponts cutanés et les cicatrices disgracieuses. La suture doit se faire entre la jonction muqueuse du sillon balano-préputial et la peau du fourreau. Dans tous les cas, le frein du gland peut être conservé ou enlevé. Un pansement avec interface grasse est confectionné en fin d’intervention, il est retiré le lendemain de l’intervention par le patient ou par un infirmier.
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Cet acte de courte durée, environ 30 minutes, peut être réalisé sous anesthésie générale, locale ou bloc pénien. Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps. L’intervention consiste en une résection cutanéo-muqueuse au niveau de la partie distale de la verge. Plusieurs techniques sont possibles, l’une d’elles débute par un tracé réalisé sur pénis calotté en regard du sillon balano-préputial (5mm sous la couronne) suivi d’un pinch-test permettant de déterminer les limites de la résection, cette fois sur pénis décalotté afin d’adapter la quantité de tissu excisé au résultat désiré. Enfin, on réalise la suture entre la muqueuse sous-balanique et la peau du pénis par des points séparés de fils rapidement résorbables.
Soins post-opératoires
Après l’opération, le pénis peut être rouge, gonflé et présenter de petites croûtes. Une gêne, des douleurs légères et des petites ecchymoses peuvent se manifester après la chirurgie et durer quelques jours. Un léger suintement peut aussi apparaître, mais ce dernier s’arrête naturellement après un jour ou deux. La cicatrisation est obtenue après un délai variant de 2 à 4 semaines. Durant cette période, il faut éviter les bains chauds, les saunas ou les hammams et les baignades. Ces activités pourront être reprises après avoir obtenu une cicatrisation complète. Les fils utilisés étant résorbables, il n’est pas nécessaire de les faire retirer.
Dans les suites du geste, les soins se limitent à des soins d’hygiène quotidiens de la plaie chirurgicale à l’eau et au savon. Il est important de laver et de sécher soigneusement le pénis pour prévenir une infection.
Soins spécifiques pour les nourrissons
Si le choix de la circoncision a été fait, certaines habitudes comme le changement de couche ou le nettoyage du pénis méritent quelques ajustements. Adapter les gestes quotidiens pour respecter la cicatrisation et assurer la prévention des infections devient vite une priorité. La période qui suit l’intervention demande une attention toute particulière à chaque changement de couche.
- Application de vaseline : L’application de vaseline joue ici un rôle clé : elle permet d’éviter que la zone sensible du pénis n’adhère à la couche ou au pansement/gaze également posé sur la plaie. Il également important d’appliquer une couche généreuse de vaseline pour créer une barrière entre les deux surfaces. La prévention des infections et des adhérences consiste à appliquer systématiquement de la vaseline sur la tête du pénis fraîchement nettoyé. L’application de vaseline offre une barrière protectrice contre les frottements et aide à prévenir l’adhésion de la couche à la zone sensible.
- Nettoyage délicat : Un nettoyage délicat du pénis doit s’effectuer à chaque changement de couche. Privilégiez simplement de l’eau tiède et du coton lors du nettoyage du pénis.
- Pansement léger : Un pansement léger, associé à une compresse de gaze stérile, peut être conseillé dans les premiers jours suivant l’intervention. Il limite le frottement direct entre la plaie et la couche, tout en maintenant un environnement relativement propre. Vous devez aussi vous débarrasser de la compresse mise le jour de l’intervention lors du bain.
- Changement de couche fréquent : Il vaut mieux procéder à un changement de couche après chaque selle ou dès que la couche est humide, afin de limiter tout contact prolongé entre l’urine ou les selles et la plaie.
- Surveillance : Instaurer ce rituel permet de rapidement repérer d’éventuels signes anormaux tels que gonflement important, rougeur excessive ou écoulement suspect. La gestion du saignement minime qui pourrait subsister juste après la chirurgie ou lors des premières couches mouillées nécessite une observation accrue. Au cours des premiers jours, la vigilance face à la couleur, fréquence et aspect des urines et des selles prend tout son sens. N’hésitez pas à noter ces détails sur un carnet dédié si besoin, spécialement en cas de doute quant à la normalité des observations recueillies. Vérifiez d’heure en heure si la couche de votre bébé présente des traces de saignement ACTIF. S’il dort, regardez simplement à l’avant de la couche, s’il n’y a aucune trace de sang c’est probablement que son pénis ne présente pas de saignement actif. Durant son sommeil votre bébé devrait être plus confortable en étant positionné sur le côté.
Les adhérences qui se forment entre le prépuce résiduel et le gland peuvent être réduites au fil du temps en essuyant soigneusement et en repoussant le prépuce loin du gland. Sans aucune intervention, la plupart de ces adhérences se résorberont spontanément pendant l’adolescence sous l’influence des androgènes.
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Complications possibles
Bien que la circoncision soit une pratique courante, elle comporte un certain nombre de risques, comme toute intervention chirurgicale, et nécessite une certaine expérience afin d’en optimiser les résultats esthétiques et de limiter les complications postopératoires. Le taux global de complications précoces est faible.
Les complications sont exceptionnelles après ce type d’opération lorsqu’elle est pratiquée par un chirurgien urologue expérimenté. Mais tout geste chirurgical comporte des risques liés notamment au profil du patient ou à l’anesthésie.
Il s’agit principalement des complications suivantes :
- Hématome post-opératoire
- Infection du site opératoire
- Retard de cicatrisation
- Insatisfaction esthétique
- Une réduction de la sensibilité du gland pendant les rapports sexuels, des douleurs ou des hémorragies peuvent apparaître.
- Des sécrétions de pus, des mauvaises odeurs, de la fièvre ou une inflammation peuvent, quant à elles, révéler la présence d’une infection qui nécessite une consultation avec votre chirurgien.
Impact sur la sensibilité sexuelle
La question de l’impact de la circoncision sur la sensibilité sexuelle fait débat. Il est possible que la circoncision réalisée chez l’adulte modifie les sensations durant la pénétration. Généralement, les rapports sexuels sont améliorés, plus faciles et moins douloureux. Le gland d’un pénis circoncis peut être un petit peu moins sensible que celui d’un pénis intact.
Contre-indications
Les contre-indications sont les patients qui en érection ont un gland totalement découvert et un fourreau totalement lifté. Cela veut dire que la réserve de peau préputiale est nécessaire pour accompagner l’érection. Une posthectomie, dans ce contexte peut entrainer un raccourcissement de la verge en érection. La posthéctomie totale est donc contre-indiqué en esthétique. Ce schema correspond à la posthectomie totale indiquée en pathologie.
Décision et considérations
La décision de faire pratiquer ou non une circoncision chez son enfant reste avant tout un choix familial. Avant de vous soumettre à cette intervention, discutez avec votre médecin des avantages, des désavantages des risques à long terme et des conséquences qui lui sont associés.
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