L'assistance médicale à la procréation (AMP), et plus particulièrement la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), représente une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Ce parcours complexe comprend plusieurs étapes cruciales, de la stimulation ovarienne à la ponction folliculaire et au transfert embryonnaire. Comprendre ces étapes et les facteurs qui influencent leur succès est essentiel pour optimiser les chances de grossesse.
Le Parcours de la FIV : Une Vue d'Ensemble
La FIV +/- ICSI englobe l'évaluation clinique du couple, la stimulation ovarienne visant à obtenir une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire pour recueillir les ovocytes, et le transfert de l'embryon résultant du développement embryonnaire in vitro. Chaque étape est déterminante pour l'issue de la procédure.
Les Chances de Grossesse par FIV
Les statistiques montrent qu'à la première FIV, environ 25 couples sur 100 obtiennent une grossesse. Parmi les 75 couples qui tentent une deuxième FIV, environ 21 % aboutissent à une grossesse, soit environ 16 couples. Pour une troisième tentative, parmi les 59 couples restants, le taux de succès est d'environ 19 %, ce qui représente environ 10 grossesses. On estime ainsi que, sur 100 couples engagés dans un programme de FIV, environ 51 % obtiendront une grossesse après trois tentatives. Le taux cumulé théorique de grossesse clinique atteint environ 65 % à la cinquième FIV (après environ deux ans de traitement) et 82 % à la dixième FIV (après environ quatre ans de traitement).
Il est important de noter que le taux cumulé d'accouchement est un indicateur pertinent, compte tenu des arrêts de développement embryonnaire (fausses couches). Dans les situations où la cause de l'échec semble insurmontable par la FIV ou l'ICSI (sperme de très mauvaise qualité, très mauvaise réponse ovarienne), il est conseillé de limiter le nombre de tentatives à une ou deux. Cependant, dans les autres cas, où la cause de l'échec est difficile à identifier, il est important de persévérer et de garder espoir.
La Stimulation Ovarienne : Optimiser la Réponse Folliculaire
La stimulation ovarienne, réalisée par des injections d'hormones (FSH), vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et à prélever les ovocytes avant l'ovulation. Ce traitement est étroitement surveillé par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l'ovulation est effectué.
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Il n'existe pas de protocole de stimulation ovarienne universellement supérieur. Les protocoles longs agonistes de la GnRH, les protocoles courts antagonistes de la GnRH, ainsi que l'utilisation de différentes gonadotrophines (HMG, FSH et LH, FSH urinaire ou recombinante, FSH biosimilaire) donnent des résultats similaires, quel que soit le mode de fonctionnement ovarien.
Chez les patientes présentant une insuffisance ovarienne débutante, aucun protocole n'a démontré sa supériorité. Des études comparant différents protocoles (protocole long agoniste, protocole court agoniste avec effet flare-up, protocole antagoniste) ont montré des résultats similaires en termes de grossesse et de récupération ovocytaire.
Un taux plasmatique d'œstradiol élevé le jour de l'injection d'HCG peut avoir un impact négatif sur les chances d'implantation, car il peut entraîner une avance de maturation endométriale. Dans ce cas, la congélation de tous les ovocytes prélevés (freeze all) peut être envisagée pour transférer les embryons congelés et décongelés ultérieurement dans des conditions plus favorables à la réceptivité endométriale.
La Ponction Folliculaire : Recueil des Ovocytes
La ponction ovarienne est un geste chirurgical réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie ou analgésie. Elle permet d'aspirer le liquide folliculaire contenant les ovocytes. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d'ovocytes obtenus. Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Les ovocytes atrétiques, reconnaissables à leur forme anormale, sont éliminés. Les autres sont placés dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif.
Normalement, 85 % des ovocytes prélevés après un cycle de stimulation ovarienne sont matures et peuvent être traités par la technique de l'ICSI. Les 15 % restants sont immatures. Dans la plupart des laboratoires de FIV, ils sont généralement éliminés tant que la réponse ovarienne se situe dans les limites de la récupération d'un nombre d'ovocytes considéré comme normal, ce qui ne devrait pas réduire les chances de gestation.
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La Maturation des Ovocytes : Un Processus Délicat
La formation des ovocytes est un processus complexe qui commence dès les premiers stades du développement embryonnaire. Les ovocytes passent par plusieurs étapes au cours de la vie prénatale et finissent par arrêter temporairement leur développement jusqu'à la puberté. Dans les traitements de procréation assistée, les follicules présents sont aspirés afin de récupérer les ovocytes avant qu'ils ne soient libérés. Ces ovocytes récupérés ne sont parfois pas matures et nécessitent une maturation in vitro. L'une des causes possibles est une réponse sous-optimale à la libération de l'hormone lutéinisante (LH), responsable de la maturation des ovocytes. Cela peut être dû à différents facteurs, tels que l'âge.
Il n'existe pas de mesures spécifiques qu'une femme puisse prendre pour améliorer le taux de maturation des ovocytes. Cependant, des études suggèrent que les meilleures conditions pour les naissances vivantes semblent être associées à l'été et à l'augmentation des heures d'ensoleillement le jour du prélèvement des ovocytes.
Fécondation et Développement Embryonnaire
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l'ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l'ICSI, où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronucléi. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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Le Transfert Embryonnaire : L'Étape Décisive
Le transfert embryonnaire est une étape cruciale qui nécessite patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Il est réalisé à l'aide d'un cathéter, dont le choix dépend de l'habitude de l'opérateur. L'endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d'un transfert traumatique.
La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes. Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l'échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. L'expérience de l'opérateur, l'habitude du cathéter utilisé et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments importants.
En ce qui concerne le nombre d'embryons à transférer, la tendance actuelle est de transférer un nombre minimum d'embryons, afin d'éviter la survenue d'une grossesse multiple. Le transfert mono-embryonnaire peut s'appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d'obtenir un "top-embryon" après la phase de culture in vitro. Le taux de grossesse gémellaire après transfert mono-embryonnaire est plus faible qu'après un transfert de deux "top-embryons". Cependant, les taux de grossesse cumulée montrent que le transfert mono-embryonnaire associé à un transfert d'embryons congelés donne des résultats totalement équivalents au transfert de deux embryons initialement en diminuant par la même le taux de grossesse multiple.
Il n'y a pas de preuve formelle qu'un transfert au stade blastocyste (J5-J6) puisse donner des résultats très supérieurs à un transfert au stade J2-J3. Un transfert à J3 (après activation du génome embryonnaire) d'un "top-embryon" renseigne aussi bien qu'un transfert au stade blastocyste sur la qualité embryonnaire.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès de la FIV, notamment :
- L'âge féminin : L'âge de la femme est un facteur déterminant, car la réserve ovarienne diminue avec l'âge. Il est souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l'AMP.
- La réserve ovarienne : La réussite d'une AMP dépend de la réserve ovarienne, c'est-à-dire du nombre de follicules mobilisables lors d'une stimulation ovarienne, mais aussi de l'âge.
- L'âge masculin : L'âge de l'homme peut impacter également sur les chances de grossesse en AMP via l'évolutivité de la grossesse (fausses-couches spontanées), en particulier si l'homme est âgé de plus de 40 voire 45 ans.
- Le poids : L'excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l'AMP.
- Le tabagisme : L'existence d'un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d'implantation. Chez l'homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
- L'état de la cavité utérine : Il est indispensable d'évaluer la cavité utérine et l'endomètre avant le transfert embryonnaire.
Complications Possibles
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications, telles que l'hyperstimulation ovarienne. Le plus souvent, l'hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l'hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Conservation des Gamètes et des Embryons
La conservation des ovocytes représente une option pour les patientes célibataires, qui ne peuvent accéder à la conservation des embryons. La conservation des embryons ne peut être proposée qu'aux femmes ayant un conjoint masculin.
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