Malgré les avancées significatives en matière de droits reproductifs au Québec, les violences obstétricales persistent et demeurent souvent invisibilisées. Ces violences, définies comme l'ensemble des mauvais traitements, abus, violences physiques et/ou psychologiques, ou violation du consentement exercés sur les femmes dans le cadre des services de santé reproductive, représentent une préoccupation majeure. Une étude exploratoire récente s'est penchée sur ce problème, cherchant à documenter les différentes formes de violences obstétricales et leurs conséquences émotionnelles, du point de vue des personnes ayant été enceintes au cours des deux dernières années.
Contexte et Définition des Violences Obstétricales
Les violences obstétricales sont une forme prépondérante de violences auxquelles les femmes sont exposées, quel que soit le pays concerné. À titre d’exemple, 67 % d’un échantillon de femmes de la population générale espagnole ont déclaré avoir subi ce que l’ONU rapporte sous le terme « d’abus » et de « violence à l’égard des femmes » dans un contexte de santé reproductive : agressions physiques, humiliations, agressions verbales, procédures imposées, absence de confidentialité, absence de consentement, etc. Ces violences ont été conceptualisées initialement par des militantes féministes en Amérique latine au milieu du XXe siècle. Par la suite, dans plusieurs pays à travers le monde, des femmes se sont mobilisées pour dénoncer les actes violents qu’elles ont vécus lors de leur grossesse et de leur accouchement.
Les revendications des mouvements féministes et de collectifs pour l’humanisation des naissances ont ensuite été reconnues par des instances internationales, telles que l’ONU et l’OMS, à la fin du xxe siècle. Toutefois, malgré une plus grande reconnaissance de ce que constitue une violence obstétricale, la portée juridique reste mal définie et la responsabilité des institutions reste négligée. Ainsi, la compréhension et l’analyse de ces violences sont souvent renvoyées à des questions interpersonnelles, se produisant dans un contexte relationnel, d’individu·e·s à individu·e·s. En effet, dans cette perspective « opposant » les femmes aux équipes soignantes, les professionnel·le·s de la santé semblent mitigé·e·s face au concept de violence obstétricale. Par exemple, en France, plusieurs « médecins réfutent dans des interviews ou des tribunes l’existence des dites “violences obstétricales” » (Blanc, 2024, p. 34). La justification des pratiques - potentiellement perçues comme violentes - s’appuie sur des arguments invoquant les « souffrances de l’accouchement » ou « les intérêts supérieurs de la parturiente ou du bébé ». Ces pratiques seraient intrinsèquement bien intentionnées (et donc non « violentes » ; Chadwick, 2023, p. 5). Certaines sages-femmes se montrent plus enclines à reconnaître un besoin d’humanisation des pratiques obstétricales, restant toutefois dans la retenue face à l’utilisation du terme de « violence » qualifié « d’offensant » pour les professionnel·le·s (Blanc, 2024). De leur côté, Chadwick (2023) et Lévesque et collègues (2018) réaffirment l’importance d’utiliser le terme de violence obstétricale. En effet, selon ces autrices, ce terme permettrait de centraliser les réalités des femmes dans un concept saisissable, de visibiliser ce type de violence genrée et de reconnaître son historicité (puisqu’il s’agit d’un terme ayant émergé des mouvements de dénonciations des femmes, dans les milieux médicaux). De plus, toujours selon Chadwick (2023) et Lévesque et collègues (2018), la violence obstétricale est avant tout une violence systémique ; il est donc nécessaire de sortir de la dichotomie soignant·e versus soigné·e.
Les conséquences des violences obstétricales ont été identifiées à différents niveaux : le bien-être physique et mental de la femme, la dynamique familiale et la relation entre les personnes et les institutions de santé. Les femmes qui subissent des violences obstétricales sont en effet plus susceptibles de vivre de la détresse ou une dépression en post-partum. Afin de garantir une forme de justice reproductive et la santé des femmes et de leurs familles, il est nécessaire de comprendre comment sortir de l’impasse dans laquelle l’invisibilité des violences obstétricales leur permet de perdurer.
Méthodologie de l'Étude Exploratoire
Dans l’optique de contribuer à décrire davantage ces violences et les injustices basées sur le genre qu’elles représentent, une équipe a entrepris une programmation de recherche sur les dimensions émotionnelles de ce phénomène. Aucune étude empirique auprès d’un large échantillon n’a documenté les formes de violences obstétricales auprès de la population québécoise en prenant en compte le vécu émotionnel des femmes dans leur suivi de grossesse et d’accouchement. Dans le cadre de cette étude, l’expérience vécue des femmes a été considérée comme centrale à la compréhension du phénomène.
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L’objectif de cette étude exploratoire est de documenter les différentes formes de violences obstétricales rencontrées par les personnes ayant été enceintes au cours des deux dernières années, et de décrire les conséquences émotionnelles de ces violences. Cette recherche est conceptualisée dans une perspective féministe intersectionnelle. En effet, les violences obstétricales sont définies comme des violences structurelles qui renvoient aux inégalités de genre et à une forme de pouvoir des groupes dominants (ici le monde médical) sur les femmes dans leur rôle de patientes.
L’accroche du questionnaire était de solliciter les participantes afin qu’elles nous décrivent les expériences désagréables vécues durant la grossesse ou l’accouchement. Les participantes pouvaient également transmettre le lien de l’enquête à leur entourage (échantillonnage de type « boule de neige »). Les critères d’inclusion étaient d’avoir été enceinte au cours des deux dernières années, d’être âgée de 18 ans ou plus, et de pouvoir répondre à un questionnaire en français (écrit). Dans le cadre de ce projet, les mots « expériences désagréables » ont été utilisés au lieu de « violences obstétricales » lorsque les participantes potentielles ont été contactées. Ce choix était motivé par le désir de décrire les différentes formes que peuvent prendre les différentes interactions perçues comme violentes, en donnant l’espace aux personnes de s’exprimer sur un continuum d’expériences obstétricales désagréables, dans un souci de vulgarisation et de ne pas apposer des étiquettes aux participantes qui pourrait ne pas se reconnaître dans le terme « violence ».
La typologie de Bohren et collègues (2015) a été choisie en raison du large spectre de maltraitances vécues qu’elle permet d’aborder, de manière à inclure les relations interpersonnelles, mais également les relations entre les femmes et le système de santé (aspect systémique). Les sept types de maltraitances définies par Bohren et collègues (2015) étaient abordés dans deux parties du questionnaire : la première partie concernait les expériences des participantes durant leur suivi de grossesse et la deuxième partie portait sur leurs expériences lors de l’accouchement. Une première section pouvait commencer par la question suivante : « Pendant votre grossesse (avant l’accouchement), avez-vous vécu de la discrimination, de la part d’un·e professionnel·le de la santé ? ». Toutes les sections comprenaient ensuite des questions ouvertes, permettant aux participantes de décrire leur expérience (« Pouvez-vous s’il vous plaît décrire votre expérience ? ») et les émotions ressenties à ce moment (« Comment vous êtes-vous alors senti·e·s ? »). En fin de questionnaire, les participantes avaient également la possibilité de répondre à la question suivante, afin de partager toute autre expérience : « Pendant votre grossesse, avez-vous (ou votre partenaire) vécu une autre situation désagréable qui n’a pas été mentionnée plus haut ? ».
Analyse des Données
En matière d’analyses, des statistiques descriptives ont été réalisées pour les données se rapportant aux caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon. Les données quantitatives (non textuelles) ont été analysées en termes de fréquences (pourcentage de participantes ayant vécu telle ou telle forme de violence). Les données qualitatives (textuelles) ont été analysées en s’inspirant de l’analyse thématique de contenu de Braun & Clarke (2006). Cette méthode permet de regrouper des séquences de textes portant sur les mêmes concepts. Le processus de catégorisation se déroule en six étapes (familiarisation avec le corpus, génération de codes, génération de thèmes, raffinement des thèmes, définition des thèmes et rapport de données). Ce processus a été réalisé par l’une des membres de l’équipe de recherche (ESD), sur NVivo, après une première phase de codage avec une deuxième membre de l’équipe (CM), afin de discuter des désaccords concernant le codage, de finaliser la grille de codage et de s’assurer de sa pertinence.
Résultats de l'Étude
Deux cent soixante et onze personnes (n = 271) ont répondu à la partie de l’enquête relative au suivi de la grossesse, et 244 personnes ont répondu à la partie de l’enquête relative à l’accouchement (n = 244), démontrant une attrition de 27 personnes (10 %). L’échantillon présenté ci-dessous est constitué majoritairement de femmes (98 %), de personnes blanches (92 %), de personnes ne vivant pas en situation de handicap (99 %) ou de personnes à l’aise ou très à l’aise financièrement (77 %). À ce stade, nous pouvons déjà identifier qu’il s’agit d’un échantillon constitué majoritairement de personnes potentiellement privilégiées.
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Les résultats indiquent que les participantes ont rapporté davantage d’expériences désagréables vécues durant l’accouchement (78 %) que lors de la période de la grossesse (67 %). En ce qui concerne la fréquence des catégories, les expériences désagréables vécues en lien avec les soins médicaux lors de l’accouchement (le soin lui-même, la manière dont il était réalisé, la notion de non-consentement, le contexte de réalisation du soin, etc.) apparaissent en premier (61 %).
À travers les sept types de maltraitance de Bohren et collègues (2015), trois thèmes émergent des analyses :
- Les interactions non-soutenantes de la part du personnel soignant.
- L’absence de consentement à certains actes médicaux.
- Les lacunes dans la gestion et l’organisation des services de santé.
Les expériences vécues pendant la grossesse et l’accouchement ont été analysées séparément et fusionnées pour la section des résultats, les thèmes étant similaires. Le vécu émotionnel des participantes se retrouve à la fois directement dans les résultats présentés dans cette partie - à l’intérieur des extraits partagés -, et en résumé dans la deuxième partie de présentation des résultats.
Interactions Non-Soutenantes du Personnel Soignant
Des participantes ont déclaré s’être senties peu écoutées ou soutenues par le personnel soignant au cours de la période périnatale. Une participante a exprimé : « Je me suis sentie dépossédée de mes moyens, apeurée. Je sentais qu’elles avaient autant de considération pour moi que pour la chaise dans le coin ou les rideaux de la fenêtre. Je suis un être humain. Pas à leurs yeux, semblait-il. »
Des participantes ont également indiqué qu’elles se sentaient souvent jugées par les professionnel·le·s de la santé, comme le souligne l’extrait ci-dessous. « Je sentais constamment une dynamique de supériorité médecin (ou infirmière) versus patient. Comme si on me prenait toujours pour quelqu’un de pas informé. Leur façon de me parler me laissait toujours l’impression qu’ils me jugeaient ou qu’ils me trouvaient « niaiseuse » [idiote]. »
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Quatre sous-thèmes ont été mis en évidence dans ce premier thème : un sous-thème est lié spécifiquement au suivi de la grossesse, et trois …
Impact de la Consommation de Substances Psychoactives (SPA)
La consommation de substances psychoactives (SPA) est reconnue comme un sérieux problème social et de santé publique. Au Canada et au Québec, la prévalence de l’exposition prénatale à la consommation abusive de substances psychoactives (SPA) reste à établir. Un bon nombre de recherches nord-américaines indiquent que les enfants exposés in utero aux SPA sont plus à risque de recevoir des soins parentaux de moins bonne qualité. Par ailleurs, malgré un nombre important d’études relatives à la thématique Parentalité alcool et drogue le rôle du partenaire/père des mères consommatrices a été négligé. De surcroît, dans l’évaluation psychosociale du contexte d’une nouvelle maternité chez les consommatrices abusives de SPA les intervenants sociaux des milieux hospitaliers ou des centres de la Protection de l’enfance portent peu d’attention aux pères d’enfants exposés à l’alcool et aux drogues. L’inclusion d’un parent seulement ne permet pas d’évaluer rigoureusement ce contexte, sachant que la consommation parentale a une large incidence sur la sécurité et le bien-être des bébés à naître ou qui sont nés. Dans une perspective de prévention et de soutien des deux parents dans leur engagement auprès des nouveau-nés, il importe de connaître l’apport du père biologique ou social dans la transition à la maternité des mères consommatrices.
Contrairement aux premières études effectuées auprès des mères consommatrices recrutées dans les services en toxicomanie, les recherches qui ont élargi leur investigation aux mères consommatrices de la population en général ont permis de voir que les pères sont plus présents dans la vie des mères qu’on ne l’avait d’abord cru. Deux constats spécifiques émergent des recherches portant sur ces pères et sur les pères consommateurs en traitement :
- Le partenaire est un élément d’influence dans la dynamique de consommation des femmes et des mères à la période périnatale.
- Il y a peu de connaissances sur le rôle des pères ayant de jeunes enfants en contexte de consommation abusive de drogues.
Généralement, quand on aborde la consommation chez les pères, les travaux disponibles touchent l’alcoolisme et ses effets chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents. De toute évidence, beaucoup reste à faire pour en arriver à mieux connaître ces pères, et plus précisément à la période anté et postnatale. Dans cette veine, le matériel empirique présenté dans cet article est tiré d’une étude qualitative québécoise menée auprès de pères et de parturientes consommatrices abusives de SPA.
Rôle des Partenaires et Violence
Cette recension des écrits a révélé certains éléments d’influence des partenaires sur la consommation des femmes et des mères et leur rôle dans les changements que ces dernières peuvent apporter à leur consommation durant la grossesse et dans les mois suivants la naissance d’un enfant. Ainsi, des auteurs notent que bon nombre de partenaires de mères consommatrices abusives de SPA sont eux-mêmes des consommateurs abusifs d’alcool ou de drogues. D’autres confirment que les femmes sont souvent initiées aux drogues par leur partenaire et que des partenaires des femmes enceintes ont tendance à leur donner de l’argent pour acheter leur drogue ou à contrôler leur utilisation des substances et leur accès aux services en toxicomanie. D’autres encore concluent que les mères qui ont l’appui de leur partenaire ont davantage tendance à rester en traitement que celles qui ne l’ont pas. L’étude de Klee et ses collègues (2002) effectuée auprès de femmes enceintes consommatrices d’opiacés qui suivent un programme de maintien à la méthadone révèle, quant à elle, que la présence d’un partenaire soutenant capable de joindre ses efforts à ceux de la mère pour apporter des changements à sa consommation, tel que s’inscrire à un programme de méthadone avec leur conjointe, serait l’élément déterminant de la capacité de celle-ci à faire des changements significatifs vis-à-vis de sa consommation et à éviter les rechutes durant cette période.
En ce qui a trait aux relations entre les partenaires, on en connait peu sur la présence de la violence durant la grossesse en contexte de consommation maternelle de SPA. Toutefois, plusieurs auteurs ont rapporté des relations abusives à la période anténatale. De même, dans leur étude, Velez, Montoya, Janson et al. concluent que les consommatrices enceintes et leur(s) enfant(s) sont exposés à tous les types de violence.
Expérience de la Paternité et Consommation
Quelques études récentes explorent l’expérience de la paternité par la voix des consommateurs en traitement ou celle des mères recevant des soins prénataux. Elles révèlent une image moins stéréotypée et négative que celles des premières études menées auprès de mères recrutées dans les services en toxicomanie qui avançaient : « il est mort d’overdose » ou « il ne connaît pas son enfant » ou encore « il refuse de le reconnaître ». Parmi les dimensions de contribution positive des pères, Frank et ses collaborateurs rapportent par la voix de mères participant à une étude longitudinale que les partenaires ayant une histoire d’abus de substances étaient plus engagés dans les soins de leur bébé de six mois que les partenaires non-consommateurs. Se centrant sur l’influence potentielle de l’alcoolisme sur la paternité, Das Eiden, Edward et Leonard trouvent qu’un nombre substantiel de pères alcooliques étaient capables de relations émotionnelles positives avec leur enfant d’âge préscolaire. Dans une étude-pilote effectuée auprès de 50 pères inscrits dans un programme de substitution à la méthadone, McMahon, Winkel, Suchman et Rounsaville rapportent que la majorité (72 %) était des consommateurs actifs au moment de la naissance de leur plus jeune enfant et que les trois quarts de l’échantillon ont exprimé que la naissance de l’enfant n’a pas eu d’effet sur leur consommation de drogue. Ces auteurs ajoutent qu’une majorité (60 %) reconnaît aussi avoir été intoxiquée tout en prenant soin de leur enfant et être restée dans la famille entre un an et quatre ans après la naissance de cet enfant.
Comparant cette fois 106 pères en traitement à la méthadone à 118 pères vivant dans la communauté et sans histoire d’abus, McMahon, Winkel et Roussaville ont obtenu les résultats suivants : les consommateurs sont devenus pères plus jeunes que ceux du groupe de comparaison ; ils ont eu, en plus grand nombre, des enfants avec plusieurs femmes avec qui la relation n’a pas duré, ils se sont conduits eux aussi au début comme des pères responsables, mais ils n’ont pu poursuivre leurs efforts dans le temps en raison de la sévérité et de la chronicité de leur consommation. Centrant leurs résultats autour du plus jeune enfant (moins de deux ans), les chercheurs n’ont pas trouvé de différences significatives entre les consommateurs et les non-consommateurs ni au regard de la planification de la grossesse par le couple ni en ce qui a trait à leur présence à l’hôpital quand cet enfant est né. Les pères consommateurs évaluaient, par contre, leur performance comme père de cet enfant plus négativement que les autres pères et rapportaient être moins satisfaits de leur relation avec cet enfant.
En s’appuyant sur une étude qualitative par focus group composés de mères consommatrices recevant des services cliniques, Gearing et ses collaborateurs ont trouvé que les mères représentaient un élément d’influence de l’engagement des pères auprès de leur enfant et que peu d’entre eux (5/14) étaient quotidiennement et positivement engagés auprès de leur enfant. Les barrières à leur engagement étaient, selon les mères, la consommation de substances psychoactives, l’égoïsme, la peur des responsabilités et la croyance que le soin des enfants revient à la mère.
Conséquences de la Consommation de Drogues Pendant la Grossesse
Au-delà de ces expériences et perceptions, il importe de mentionner que la majorité des futures mères qui abuse des drogues continue à le faire durant leur grossesse et que l’exposition aux drogues durant la grossesse est considérée comme un facteur pouvant entraîner des conséquences négatives pour la mère et le nouveau-né. Il est aussi reconnu que l’usage de drogues durant la grossesse apparaît en présence de facteurs environnementaux et contextuels (c.-à-d.déficit nutritionnel, pauvreté, polyconsommation, manque de soins prénataux) qui peuvent également affecter la mère et le nouveau-né. En conséquence, plusieurs nouveau-nés peuvent présenter des caractéristiques particulières (c.-à-d. être nés prématurément, présenter des symptômes néonatals ou des anomalies congénitales, se montrer particulièrement irritables ou difficiles à consoler, avoir un sommeil perturbé) et nécessiter des soins spéciaux.
Méthodologie de Collecte d'Informations sur la Consommation de SPA
Les informations ont d’abord été recueillies à partir d’un questionnaire permettant d’établir le profil sociodémographique des parents et quelques caractéristiques antérieures de l’expérience parentale des pères et de leur relation avec la mère (c.-à-d. durée de la relation avec la mère de l’enfant). Ensuite, les chercheurs se sont attardés à l’expérience de la paternité et aux perceptions des mères par le moyen d’entrevues semi-structurées individuelles et thématiques. Les récits des pères et des mères ont été recueillis de façon séparée, à deux moments, soit dans les trois semaines qui ont suivi l’accouchement et six mois plus tard afin de comprendre l’évolution des différentes dimensions étudiées. Les chercheurs ont donc privilégié un devis de triangulation en interviewant les mères et les pères de façon indépendante et au même moment ainsi qu’un devis longitudinal et rétrospectif comme nous pourrons le voir ci-après. Au total, 20 pères et 20 mères ont été rencontrés au temps 1 et 16 pères et 16 mères, au temps 2, ce qui totalise 72 entrevues d’une heure et demie à deux heures. Quatre-vingts pour cent des pères et des mères ont donc été rejoints au temps 2.
Pour le père, l’entrevue (temps 1) a porté sur sa préparation à la paternité et son expérience de l’annonce de la grossesse jusqu’à l’accouchement. La deuxième rencontre (temps 2) couvrait le récit de son expérience paternelle de l’accouchement à six mois. Pour ce qui est de la mère, la première rencontre était principalement centrée sur sa consommation au cours de la grossesse, sa transition vers la maternité, ses attentes vis-à-vis du futur père et le soutien qu’elle a reçu ou non de lui au regard de sa consommation.
Les couples ont été recrutés sur une base volontaire de juin 2006 à décembre 2008 grâce à la collaboration des intervenants des départements de néonatalogie et d’obstétrique de différents centres hospitaliers du Québec : Hôpital Saint-Luc du CHUM, Montréal, Hôpital Sainte-Justine, Montréal, Hôpital général juif, Montréal, Centre hospitalier des Vallées de l’Outaouais, Gatineau, Centre hospitalier Charles LeMoyne, Montérégie, Centre hospitalier de Lanaudière, Joliette. Ce choix des milieux hospitaliers a permis une diversité des régions de recrutement : rurale, semi-rurale et urbaine. Le dépistage des mères s’est fait à partir de la procédure habituelle (c.-à-d. tests biochimiques, informations au dossier). Les intervenants ont informé les pères et les mères de la recherche après s’être assurés que les deux conjoints étaient disposés à y participer, fait signer les formulaires de consentement et fourni les coordonnées des parents à l’équipe de recherche. À la première rencontre, qui avait lieu au domicile des parents, l’équipe de recherche vérifiait le niveau de consommation des mères au cours des derniers 12 mois à l’aide des outils de dépistage DAST (drogues illicites) et AUDIT (alcool). L’échantillon est composé de parturientes consommatrices abusives de SPA et des hommes qu’elles ont désignés comme étant le père de leur enfant. Les parents étaient tous deux âgés de 18 ans et plus et francophones.
Approche Écologique de l'Étude
L’approche écologique a inspiré cette étude. Elle permet d’appréhender la consommation dans un cadre social et sociétal et de la considérer comme un élément parmi d’autres. Ensuite, cette perspective éclaire la complexité des conduites et des émotions qui entrent en jeu dans cette double question de l’expérience parentale et de la consommation de substances licites ou illicites. Ainsi, différentes dimensions affectives, psychologiques, relationnelles, économiques, sociales et culturelles ont été explorées et des informations de quatre niveaux d’influence ont été recueillies :
- La personne de la mère et du père.
- Le père en relation avec la mère et en relation avec son enfant et son contexte de vie.
- La mère, le père et le réseau des services.
- La mère et le père comme membres de la société.
Le premier niveau concerne les perceptions de la mère et celles de son partenaire : par exemple la perception qu’ils ont d’eux-mêmes comme parents, celle qu’ils ont de leur bébé et celle qu’ils ont de l’expérience de la grossesse. On s’intéresse aussi, à ce niveau, aux désirs d’enfant, aux espoirs, aux attentes, aux préoccupations et aux difficultés que chacun des parents entrevoit pour jouer son rôle. À ce niveau se situe également le rapport qu’entretiennent la mère et son partenaire avec la ou les substances consommées. Le deuxième niveau fait référence aux informations relatives aux soins physiques et aux échanges affectifs prodigués par les parents et à certains indices qui servent à …
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