Si, il y a 20 ans, environ 10 % des naissances avaient lieu par césarienne, ce chiffre a augmenté pour atteindre 22 % aujourd'hui en France. Cette tendance n'est pas propre à la France, car on observe des taux encore plus élevés dans d'autres pays, tels que les États-Unis (30 %), l'Italie (35 %), le Brésil (40 %) et la Chine (jusqu'à 60 %). Seuls les pays scandinaves semblent faire exception, avec environ 15 % des naissances vivantes aux Pays-Bas et dans d'autres pays nordiques (Finlande, Islande, Norvège et Suède).
Cette augmentation du recours à la césarienne soulève des questions sur la place de l'accouchement naturel dans notre société. Une étude récente de la Fédération Hospitalière de France (FHF) sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé a révélé des disparités importantes du taux de césariennes entre les établissements, allant de 9 % à 43 %. Les raisons de cette augmentation sont multiples, incluant des évolutions médicales et des facteurs sociétaux.
Facteurs influençant le taux de césariennes
Évolutions médicales
- Procréation médicalement assistée (PMA) : Le développement de la PMA entraîne une augmentation du nombre de grossesses multiples, qui sont plus souvent associées à des césariennes.
- Grossesses tardives : Les grossesses tardives, c'est-à-dire celles qui surviennent chez les femmes plus âgées, présentent un risque accru de complications nécessitant une césarienne.
- Facteurs de risques : La présence d'un ou plusieurs facteurs de risques, tels qu'un utérus cicatriciel ou une présentation du siège, peut conduire à une césarienne.
- Pathologies spécifiques : Certaines pathologies, telles que les grossesses multiples, l'hypertension sévère, le diabète gestationnel et les accouchements prématurés, sont souvent associées à des taux de césariennes plus élevés.
Facteurs sociétaux
- Craintes liées au risque médico-légal : Les obstétriciens peuvent être enclins à opter pour la césarienne par prudence, afin de se prémunir contre d'éventuelles poursuites médico-légales.
- Organisation des naissances : La programmation de l'accouchement, notamment en raison de l'absence de garde sur place ou des astreintes à domicile des anesthésistes et/ou des gynécologues, peut favoriser le recours à la césarienne.
- Droit des patientes : L'article L1111-4 du code de Santé Publique stipule que chaque personne a le droit de prendre des décisions concernant sa santé, y compris le choix d'une césarienne de convenance.
Présentation du siège et accouchement par voie basse
L'accouchement en présentation du siège, où le bébé se présente par les fesses plutôt que par la tête, est une variante normale. Environ 5 % des femmes accouchent d'un enfant en présentation du siège en France. Bien que certaines équipes obstétricales considèrent cette situation comme dystocique (c'est-à-dire difficile), une étude observationnelle franco-belge à large échelle, l'étude PREMODA, a remis en question ces conclusions en ne retrouvant pas d'augmentation du risque.
En France, il est admis que la tentative de voie basse est préconisée pour les mises en travail spontanées en présentation du siège, sous certaines conditions. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a conclu qu'il n'est pas démontré que l'induction du travail en cas de présentation du siège à terme soit associée à une augmentation de la morbidité périnatale, comparativement à un travail spontané ou une césarienne programmée, même en présence d'un col défavorable. Cependant, les données disponibles sur la maturation cervicale et le déclenchement du travail par l'ocytocine dans les présentations du siège sont limitées.
Régulation du recours à la césarienne
L'augmentation du recours à la césarienne, qualifiée d'« épidémie » dans la littérature, et plus particulièrement la réalisation de césariennes dites « non nécessaires », sont considérées comme des problèmes de santé publique depuis les années 1980. Si un taux de césariennes trop faible (en-deçà de 10 %) peut être associé à une surmortalité maternelle et périnatale, un taux trop élevé (au-delà de 15 %) multiplie les risques de complications sans apporter de bénéfice en termes de santé.
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En France, le taux de césariennes se maintient à environ une naissance sur cinq depuis une vingtaine d'années. En 2021, il s'élevait à 21,4 % du total des naissances vivantes en France métropolitaine. Ce chiffre masque néanmoins des disparités selon le statut public ou privé de l'hôpital, les régions et les maternités concernées.
Le recours à la césarienne fait l'objet d'une attention particulière et d'une volonté de régulation de la part de différents acteurs. Cette régulation se traduit par des tentatives d'encadrement et de standardisation des pratiques des établissements et des obstétriciens.
Facteurs socio-économiques influençant le recours à la césarienne
Les taux de césariennes élevés résultent d'une combinaison de facteurs opérant à différentes échelles et impliquant différents acteurs. Du côté de l'« offre » de soins, on retrouve :
- L'extension de la médicalisation avec l'introduction de technologies et le développement d'une culture médicale associée.
- L'organisation matérielle et temporelle avantageuse du travail des praticiens permise par la césarienne.
- L'existence d'incitations financières ou juridiques lorsque celle-ci est plus rentable ou permet de se prémunir contre des poursuites médico-légales.
La « demande » de césarienne des femmes résulterait de stratégies d'évitement de l'accouchement par voie basse, en raison d'une mauvaise prise en charge, de l'imprévisibilité, des risques et des préjudices physiques présumés, auxquelles s'ajoutent des bénéfices esthétiques, économiques ou socio-culturels associés à l'opération dans certains contextes.
Régulation de la césarienne : une perspective sociologique
Analyser la régulation de la pratique de la césarienne et ses effets sociaux sur l'expérience de la naissance permet de comprendre les mécanismes sociaux et médicaux mis en jeu par les objectifs internationaux d'optimisation du recours à la césarienne. Cela permet également de saisir les normes de parturition qui encadrent la naissance et la manière dont elles sont construites et maintenues médicalement et socialement.
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On peut se demander dans quelle mesure la régulation de la césarienne contribue à une gestion moins « technocratique » et plus « humaniste » de l'accouchement à l'hôpital, et si elle questionne le système de connaissances dominant et la légitimité de ses détenteurs.
Étude de cas : régulation de la césarienne dans un service d'obstétrique
Une recherche doctorale en sociologie propose une illustration et des pistes de compréhension des modes de régulation du recours à la césarienne. L'étude de cas d'un service d'obstétrique documente les dispositifs qui gouvernent et « produisent » la pratique de la césarienne à l'hôpital en France actuellement, à rebours d'une opération qui ne serait que la réponse évidente à des complications obstétricales bien définies.
Cette étude complète des enquêtes portant sur l'accouchement en France et identifie une nette préférence maternelle pour l'accouchement par voie basse, considérée comme une norme partagée par les femmes et les soignants. Elle étudie le travail de cadrage de la césarienne du côté des soignants, à différents niveaux via des dispositifs qui font système.
L'article montre comment la politique de régulation de la césarienne mise en œuvre par le service d'obstétrique se traduit dans les interactions sociales avec les usagères : les attitudes des parturientes font l'objet d'un travail de cadrage actif de la part des soignants pour correspondre aux pratiques obstétricales promues.
Méthodologie de l'étude
L'étude s'appuie sur une série d'observations et d'entretiens menés dans un centre hospitalier universitaire (CHU) français. Cet hôpital, de niveau III, accueillant plus de 2 000 accouchements par an dont près de 500 césariennes, captait différents publics de femmes concernées tant par des grossesses « pathologiques » que par des grossesses à bas risques. Sa triple mission de soin, de recherche et d'enseignement permettait de comprendre la promotion de pratiques conformes aux recommandations auprès des soignants en formation.
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La prise de contact et la présentation du projet d'enquête ont été réalisées auprès du chef de service, qui a autorisé et organisé l'accès au service et aux différentes consultations. L'auteur a suivi une quarantaine d'heures de consultations pour grossesses pathologiques, associées à des entretiens répétés entre 2019 et 2021 afin de comprendre le fonctionnement du service en matière de césarienne. Des observations ont également été effectuées avec des obstétriciennes et une médecin échographiste. Des entretiens ont été réalisés avec des obstétriciennes, une ancienne interne, une infirmière psychologue et une auxiliaire de puériculture. Des échanges informels ont eu lieu avec les sages-femmes du service. Les observations de la préparation à l'accouchement se sont déroulées lors de cours collectifs hebdomadaires assurés par une sage-femme du service.
Des entretiens semi-directifs ont été effectués avec 21 femmes ayant vécu une césarienne en urgence ou programmée, dont 19 lors de leur séjour post-partum.
Enjeux de la maîtrise des taux de césariennes
L'augmentation du recours à la césarienne a conduit les autorités sanitaires à constituer la maîtrise des taux de césariennes en véritable enjeu, les conséquences d'une pratique excédentaire étant de plus en plus documentées en termes de morbi-mortalité pour la mère et l'enfant, et de coûts surnuméraires pour les systèmes de santé. Cette régulation se traduit par une volonté de standardisation relative des pratiques.
Les césariennes « non nécessaires » suscitent des préoccupations en raison des coûts de prise en charge de l'accouchement, en moyenne plus élevés pour la césarienne, liés à la durée de séjour et aux soins requis. La tarification à l'acte instaurée en 2003 est présentée comme un moyen de cadrer les pratiques des établissements en la matière. Une distorsion volontaire du financement de l'activité des maternités a ainsi été élaborée en faveur de la voie basse, via une « surtarification » des accouchements par voie basse et une « sous-tarification » des césariennes en cas de taux jugés excessifs.
Acteurs impliqués dans la régulation du recours à la césarienne
Sur le plan scientifique, la régulation professionnelle des pratiques est assurée par différentes instances et sociétés savantes comme la Haute Autorité de santé (HAS) et le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF), qui portent un discours obstétrical dominant en émettant des recommandations tenant compte de la littérature existante.
Aux synergies sanitaires et économiques en faveur du contrôle de la césarienne s'ajoute, du côté de la demande de soin, l'action des associations d'usagères du monde de la périnatalité depuis les années 1990. Regroupées notamment au sein du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), des associations comme Césarine, consacrée à l'échange, au soutien et à l'information autour de la naissance par césarienne, défendent l'expérience des usagères de la naissance en France et œuvrent à documenter les pratiques obstétricales.
Conclusion
La régulation du recours à la césarienne est un enjeu complexe, impliquant des facteurs médicaux, sociétaux et économiques. Bien que la césarienne puisse être une intervention salvatrice dans certaines situations, son utilisation excessive est associée à des risques accrus pour la mère et l'enfant, ainsi qu'à des coûts supplémentaires pour le système de santé.
Les efforts de régulation visent à promouvoir une utilisation appropriée de la césarienne, en tenant compte des recommandations scientifiques et des préférences des patientes. L'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège est une option possible dans certaines conditions, et il est important que les femmes soient informées de leurs choix et accompagnées dans leur décision.
Rupture utérine : Facteurs de risque et prévention
La rupture utérine est une complication rare mais grave de la grossesse et de l'accouchement, en particulier chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. Il est essentiel de comprendre les facteurs de risque, les signes d'alerte et les mesures préventives pour minimiser ce risque.
Qu'est-ce que la rupture utérine ?
La rupture utérine est une déchirure de la paroi de l'utérus, qui peut se produire pendant la grossesse ou l'accouchement. Elle peut être complète, impliquant toutes les couches de la paroi utérine, ou incomplète (déhiscence), ne touchant que certaines couches.
Facteurs de risque
- Antécédents de césarienne : C'est le principal facteur de risque de rupture utérine. Le risque est plus élevé en cas de cicatrice corporéale (verticale) par rapport à une cicatrice segmentaire (horizontale).
- Déclenchement du travail : Le déclenchement du travail, en particulier avec des prostaglandines (dinoprostone ou misoprostol), augmente le risque de rupture utérine, surtout chez les femmes ayant déjà eu une césarienne.
- Travail prolongé ou difficile : Un travail long et difficile, avec des contractions intenses, peut augmenter le risque de rupture.
- Macrosomie fœtale : Un bébé de poids élevé (plus de 4,250 kg) peut exercer une pression excessive sur l'utérus et augmenter le risque de rupture.
- Grossesse gémellaire : Les grossesses gémellaires sont associées à un risque accru de rupture utérine en cas de tentative d'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC).
- Utilisation d'ocytocine : L'utilisation d'ocytocine pour stimuler les contractions pendant le travail peut augmenter le risque de rupture, surtout à fortes doses.
- Grand multiparité : Avoir eu plusieurs grossesses et accouchements peut affaiblir la paroi utérine et augmenter le risque de rupture.
- Autres facteurs : D'autres facteurs, tels que les anomalies utérines, les interventions chirurgicales antérieures sur l'utérus et les traumatismes abdominaux, peuvent également augmenter le risque de rupture.
Signes d'alerte
- Douleur abdominale soudaine et intense : C'est le signe le plus courant de rupture utérine. La douleur peut être localisée ou diffuse.
- Saignements vaginaux : Des saignements vaginaux anormaux peuvent survenir en cas de rupture utérine.
- Ralentissement du travail : Un ralentissement ou un arrêt soudain du travail peut être un signe de rupture.
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal : Des anomalies du rythme cardiaque fœtal, telles qu'un ralentissement ou une accélération, peuvent indiquer une souffrance fœtale due à la rupture utérine.
- Régression de la présentation fœtale : Dans certains cas, la présentation fœtale peut régresser, c'est-à-dire que le bébé remonte dans l'utérus.
- Signes de choc : Des signes de choc, tels qu'une hypotension artérielle, une tachycardie et une pâleur, peuvent indiquer une hémorragie importante due à la rupture utérine.
Prévention
- Évaluation des risques : Il est essentiel d'évaluer les risques de rupture utérine chez toutes les femmes ayant des antécédents de césarienne. Cette évaluation doit tenir compte du type de cicatrice, du nombre de césariennes antérieures, des antécédents obstétricaux et des facteurs de risque associés.
- Prise de décision éclairée : Les femmes ayant des antécédents de césarienne doivent être informées des risques et des bénéfices de l'AVAC par rapport à une césarienne itérative. La décision doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des préférences de la patiente.
- Surveillance attentive du travail : En cas de tentative d'AVAC, une surveillance attentive du travail est essentielle. Il est important de surveiller l'intensité et la fréquence des contractions, le rythme cardiaque fœtal et les signes d'alerte de rupture utérine.
- Éviter le déclenchement du travail : Le déclenchement du travail doit être évité autant que possible chez les femmes ayant des antécédents de césarienne. Si un déclenchement est nécessaire, il doit être réalisé avec prudence, en utilisant des méthodes douces et en surveillant attentivement la patiente.
- Césarienne en cas de signes d'alerte : En cas de signes d'alerte de rupture utérine, une césarienne doit être pratiquée en urgence pour sauver la mère et l'enfant.
Prise en charge de la rupture utérine
La rupture utérine est une urgence obstétricale qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate. La prise en charge comprend :
- Réanimation maternelle : La réanimation maternelle est essentielle pour stabiliser la patiente et compenser les pertes sanguines.
- Césarienne en urgence : Une césarienne est pratiquée en urgence pour extraire le bébé et arrêter l'hémorragie.
- Réparation de l'utérus : Dans la plupart des cas, l'utérus peut être réparé chirurgicalement. Cependant, dans certains cas, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
- Soins post-opératoires : Les soins post-opératoires comprennent la surveillance des signes vitaux, la gestion de la douleur et la prévention des infections.
Risque de rupture après plusieurs césariennes
Le risque de rupture utérine augmente avec le nombre de césariennes antérieures. Cependant, il n'existe pas de données précises sur le risque en cas d'utérus tricicatriciel ou plus. La décision de tenter un AVAC après plusieurs césariennes doit être prise au cas par cas, en tenant compte des facteurs de risque individuels et des préférences de la patiente.
Mesures pour limiter les risques de rupture
Plusieurs mesures peuvent être prises pour limiter les risques de rupture utérine, notamment :
- Choisir une maternité expérimentée : Il est important d'accoucher dans une maternité expérimentée dans la prise en charge des AVAC et des ruptures utérines.
- Surveiller l'intensité des contractions : Il est important de surveiller l'intensité des contractions pendant le travail et d'éviter les contractions excessives.
- Éviter la position allongée sur le dos : La position allongée sur le dos peut augmenter la pression sur l'utérus et augmenter le risque de rupture. Il est préférable d'adopter des positions plus verticales ou latérales.
- Être attentive aux signes d'alerte : Il est essentiel d'être attentive aux signes d'alerte de rupture utérine et de signaler immédiatement toute douleur abdominale soudaine ou anormale à l'équipe médicale.
Suivi après une rupture utérine
Après une rupture utérine, il est important de bénéficier d'un suivi médical attentif. Les femmes ayant subi une rupture utérine doivent être clairement informées du risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure. Une consultation préconceptionnelle est recommandée pour discuter des options et des risques.
Dans certains cas, une grossesse après une rupture utérine peut être contre-indiquée. La décision doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des facteurs individuels et des préférences de la patiente. Si une grossesse est envisagée, une césarienne programmée est généralement recommandée, entre la 37ème et la 40ème semaine de gestation.
Conclusion
La rupture utérine est une complication rare mais grave de la grossesse et de l'accouchement. Il est essentiel de comprendre les facteurs de risque, les signes d'alerte et les mesures préventives pour minimiser ce risque. Les femmes ayant des antécédents de césarienne doivent être informées des risques et des bénéfices de l'AVAC par rapport à une césarienne itérative, et la décision doit être prise en concertation avec l'équipe médicale. Une surveillance attentive du travail et une prise en charge rapide en cas de signes d'alerte sont essentielles pour sauver la mère et l'enfant.
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