Les troubles du sommeil chez le nourrisson sont une source de préoccupation majeure pour de nombreux parents. Comprendre les causes, les manifestations et les solutions à ces problèmes est essentiel pour assurer le bien-être de l'enfant et de sa famille. Cet article explore en profondeur les différents aspects des troubles du sommeil chez le nourrisson, en s'appuyant sur des données scientifiques et des conseils pratiques.
Refus d'aller se coucher : un problème courant
Le refus d'aller se coucher est un scénario familier pour de nombreux parents. L'enfant supplie de rester au salon, des cris et des pleurs éclatent, transformant l'heure du coucher en un véritable calvaire. Ce comportement peut être dû à de mauvaises habitudes de sommeil progressivement installées, ou à un horaire de coucher inadapté. Un coucher trop précoce peut ennuyer l'enfant, tandis qu'un coucher trop tardif peut entraîner un énervement nuisible à l'endormissement.
Insomnies conditionnées : l'importance de l'autonomie
Dans les insomnies dites « conditionnées », les enfants n'ont pas appris à s'endormir seuls. Ils expriment des peurs pour s'assurer de la présence et du réconfort des parents au moment du coucher. La présence parentale devient alors nécessaire jusqu'à l'endormissement, et les rituels du coucher sont excessivement prolongés, perdant ainsi leur efficacité. L'insomnie conditionnée empêche l'enfant d'acquérir l'autonomie nécessaire pour un sommeil paisible.
Peur du noir et rôle des parents
Il n'est pas nécessaire de maintenir une lumière dans la chambre du bébé, car il n'a pas peur du noir. L'alternance lumière/obscurité facilite même l'endormissement. Cependant, rassurer l'enfant dans le noir peut parfois obliger le parent à affronter sa propre peur. Les enfants plus âgés développent des peurs du noir, des monstres, etc., qui justifient leur refus du coucher. Le rôle des parents est de mettre l'enfant en confiance en l'écoutant attentivement pour comprendre ses peurs et en cherchant des solutions symboliques et efficaces pour les apaiser.
Thérapies comportementales : un entraînement complet
Les thérapies comportementales mettent en place un entraînement qui intègre tous les paramètres, y compris l'environnement du sommeil. Elles habituent l'enfant à son lit, diminuent l'anxiété associée à sa chambre et modifient les attitudes parentales qui entretiennent inconsciemment la dépendance de l'enfant à ses parents pour s'endormir.
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Parasomnies : comportements anormaux pendant le sommeil
Les parasomnies sont des comportements anormaux qui surviennent pendant le sommeil, qu'ils soient moteurs, verbaux ou sensoriels. Elles sont classées en fonction de leur moment d'apparition au cours du cycle de sommeil.
Cauchemars : mauvais rêves fréquents chez les jeunes enfants
Les cauchemars (mauvais rêves) peuvent apparaître tôt, entre 1 et 2 ans, et surviennent souvent en milieu ou fin de nuit. Des cauchemars isolés ne sont pas alarmants, mais lorsqu'ils sont fréquents et récurrents, ils peuvent entraîner la crainte d'aller au lit. Dès 5 ans, il est possible de travailler avec l'enfant en consultation en lui faisant dessiner, modeler ou mimer son mauvais rêve.
Terreurs nocturnes, éveils confusionnels et somnambulisme
Les terreurs nocturnes, les éveils confusionnels et le somnambulisme sont des troubles fréquents chez l'enfant. Les terreurs nocturnes se manifestent par un « éveil » brutal accompagné de cris et de pleurs. L'enfant est assis sur son lit, les yeux grands ouverts, en proie à une terreur intense, couvert de sueur, avec une respiration forte et un rythme cardiaque rapide. Il ne répond pas et ne reconnaît pas son entourage. Les tentatives de réveil sont souvent infructueuses et peuvent provoquer des réactions agressives. Les terreurs nocturnes durent de 1 à 20 minutes, puis l'enfant se rendort.
Les éveils confusionnels sont souvent confondus avec les terreurs nocturnes. Ils surviennent lors d'une sieste ou en début de nuit. L'enfant grogne, pleure, s'agite, sort de son lit et repousse ceux qui cherchent à le consoler. Il semble réveillé, mais dort profondément.
Le somnambulisme débute dès que l'enfant est capable de marcher, mais est plus fréquent chez les 6-12 ans. L'enfant a les yeux grands ouverts, le visage inexpressif et une démarche lente. Il réalise des actes relativement élaborés, mais peut se blesser. Il est généralement docile si on n'essaie pas de le réveiller. Il existe une forme plus agitée de somnambulisme, plus rare, qui survient chez l'adolescent.
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Facteurs héréditaires et prise en charge
Dans 60 à 80 % des cas, la parasomnie est héréditaire. Elle survient en première partie de nuit, 1 à 3 heures après l'endormissement. L'enfant ne se souvient pas de l'épisode le lendemain matin. Le réveiller est particulièrement difficile. Certaines maladies du sommeil se combinent parfois avec des parasomnies.
La terreur nocturne et l'éveil confusionnel sont très souvent confondus avec le cauchemar. Celui-ci apparaît en seconde partie de nuit, au cours d'une période de sommeil paradoxal, alors que les terreurs nocturnes apparaissent en première partie de nuit au cours du sommeil lent profond. Dans l'immense majorité des cas, ces symptômes sont caractéristiques d'une phase évolutive de l'enfant et ne nécessitent pas d'inquiétude particulière. Il vaut mieux s'assurer que la chambre ne comporte pas de danger.
Hallucinations hypnagogiques et épilepsie
Plus rarement, les terreurs nocturnes peuvent être confondues avec des hallucinations dites « hypnagogiques », qui surviennent à l'endormissement. Leurs manifestations sont variées et apparaissent souvent vers 2 ou 3 ans. On pourrait aussi confondre les terreurs nocturnes et les éveils confusionnels avec une crise d'épilepsie.
Prise en charge médicale
La prise en charge dépend de l'âge de l'enfant, de l'importance et de la fréquence des parasomnies. Dans les formes simples, le médecin rassure l'enfant et ses parents et informe sur les mécanismes du trouble. Chez les jeunes enfants ou les adolescents, il envisagera une prise en charge psychologique. Il ne faut pas tenter de réveiller la personne et intervenir le moins possible en restant neutre. Si les déambulations sont importantes, il convient de mettre en place des mesures de protection contre les blessures. Les tranquillisants et les anxiolytiques sont prescrits uniquement si les parasomnies perturbent le cercle familial ou si les déambulations sont prolongées et dangereuses.
Autres troubles du sommeil
Somniloquie
La somniloquie est le fait de parler pendant le sommeil. C'est très fréquent chez l'enfant et reflète probablement l'activité mentale. Les épisodes de somniloquie peuvent survenir en sommeil lent et en sommeil paradoxal. Le discours est souvent confus au cours du sommeil lent, alors qu'il est cohérent et compréhensible en sommeil paradoxal.
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Paralysie du sommeil
Elle se produit quand l'atonie due au sommeil paradoxal (abolition du tonus musculaire) persiste au moment d'un éveil. Ces paralysies s'accompagnent d'une angoisse importante.
Bruxisme
Le bruxisme est le fait de grincer des dents pendant le sommeil.
Énurésie nocturne
L'énurésie nocturne correspond à une émission involontaire d'urine, survenant pendant la nuit, qui apparaît ou persiste à un âge où la propreté est habituellement acquise. L'incontinence nocturne disparaît généralement entre 18 mois et 3 ans, mais peut durer jusqu'à un âge plus tardif. On parle d'énurésie primaire si la propreté n'a jamais été acquise, et d'énurésie secondaire si elle apparaît après une période de propreté nocturne de plus de 6 mois. L'énurésie est une affection assez fréquente, où l'hérédité joue un rôle déterminant.
Prise en charge de l'énurésie
Les parents peuvent régulariser les heures de lever et de coucher, éviter les privations de sommeil et demander à l'enfant de passer aux toilettes avant de se coucher. Il convient de le rassurer en lui expliquant que ce n'est pas grave. Les parents peuvent ensuite l'aider à remplir un « calendrier mictionnel » où seront notées les nuits sèches ou humides. Tous ces petits moyens permettent à l'enfant de prendre conscience du problème et de s'impliquer dans sa prise en charge. Le médecin éliminera une éventuelle cause organique par un examen neurologique et génito-urinaire, associé à un examen des urines. Le médecin prendra en charge l'enfant et tiendra un calendrier mictionnel assidu. En collaboration avec un kinésithérapeute, il pourra mettre en place des séances de rééducation permettant à l'enfant de prendre conscience du rôle de ses sphincters. Si l'enfant est motivé, le médecin pourra prescrire l'utilisation d'un système d'alarme.
Rythmies du sommeil (Jactatio capitis nocturna)
Les rythmies sont des mouvements de balancement de la tête et du corps, survenant au moment de l'endormissement. Parfois violentes, elles peuvent provoquer le déplacement du lit et s'accompagner de vocalisations. Très fréquentes dans les premiers mois de vie, elles peuvent parfois durer plus longtemps. Chez le jeune enfant, il n'est pas utile de s'inquiéter puisqu'il s'agit d'un trouble bénin. Si les mouvements sont violents, il faudra rembourrer le pourtour du lit et éviter que celui-ci ne se déplace ou fasse du bruit. Faire en sorte que l'enfant ne passe pas trop de temps dans son lit sans dormir. Les traitements médicaux sont à envisager seulement si la rythmie devient source d'embarras pour les enfants plus âgés.
Sursauts hypniques
Les sursauts surviennent au moment de l'endormissement. Ils correspondent à une secousse involontaire et brutale du corps et peuvent réveiller l'enfant ou l'empêcher de s'endormir. Ils peuvent être associés à des hallucinations visuelles, auditives ou corporelles.
Mort inattendue du nourrisson (MIN)
La « mort inattendue du nourrisson » (MIN) est définie comme « le décès subit d'un enfant âgé de 1 mois à 1 an jusqu'alors bien portant, alors que rien dans ses antécédents connus ni dans l'histoire des faits ne pouvait le laisser prévoir ». Le décès a lieu le plus souvent durant son sommeil. En l'absence d'explication, on parle alors de mort subite du nourrisson (MSN).
Différence entre MIN et MSN
Au sein des morts inattendues se trouvent des morts expliquées par une cause naturelle ou violente et des morts qui restent inexpliquées, malgré une enquête complète, notamment une autopsie. Les décès qui restent inexpliqués sont regroupés sous le terme de mort subite du nourrisson (MSN). La MIN est donc une circonstance de décès, et non d'une cause. Ce n'est qu'après une exploration approfondie qu'une MIN peut être classée en MSN.
Chiffres clés
En France, chaque année, de 250 à 350 bébés décèdent de mort inattendue du nourrisson. La France est l'un des pays européens où la prévalence est la plus élevée. Malgré une diminution de plus de 75 % du nombre de décès suite aux campagnes nationales « je dors sur le dos » et aux conseils de prévention autour du couchage dans les années 1990, le nombre de décès stagne depuis les années 2000. On estime actuellement qu'encore 50% des cas de mort inattendue du nourrisson seraient évitables en respectant les mesures de prévention recommandées notamment en termes d'environnement et de couchage.
Origine et facteurs de risque
La mort inattendue du nourrisson est considérée comme d'origine plurifactorielle selon le modèle du « triple risque », à savoir : un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance, etc.) ; une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (1 à 4 mois - 75 % des décès survenant avant les 6 mois de l'enfant) ; une exposition à des facteurs « de stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections, etc.).
Facteurs de risque liés à l'environnement
Le couchage en décubitus ventral ou latéral représente le facteur de risque majeur de MIN, lié au risque d'obstruction mécanique des voies aériennes supérieures. La présence d'objets dans le lit (couverture, couette, oreiller, doudous, peluches, tour de lit, etc.) ou le couchage sur un matelas mou augmentent le risque d'enfouissement ou de confinement du visage de l'enfant. Le partage du lit est également un facteur de risque indépendant, multipliant par 5 le risque de MIN chez les moins de 3 mois. Le partage de la chambre des parents serait en revanche bénéfique et diminuerait le risque de MIN de 50%.
Tabac et grossesse
On estime qu'un tiers des morts inattendues du nourrisson (MIN) serait évitable en l'absence de tabagisme maternel anténatal. L'exposition au tabac pendant la grossesse expose le fœtus à plusieurs substances toxiques et à une intoxication nicotinique qui modifie certaines structures du cerveau fœtal.
Causes des MIN
Au terme d'un bilan étiologique le plus exhaustif possible, les causes les plus fréquentes de MIN sont la mort subite du nourrisson, les suffocations et l'asphyxie principalement ; puis les causes infectieuses virales ou bactériennes, les causes cardiaques et les causes environnementales (accidents de couchage inadapté). D'autres pistes doivent être explorées : génétiques, métaboliques, neurologiques, physiologiques, même si c'est possiblement la combinaison de plusieurs d'entre elles qui peut conduire au décès du bébé.
Prévention et recommandations
La prévention reste le meilleur levier pour réduire le nombre de décès. Les recommandations de l'American Academy of Pediatrics (AAP) reposent sur des données scientifiques basées sur les preuves (Evidence-Based Medecine) et ont pour objet d'informer les professionnels de santé et les parents sur les mesures de prévention à adopter, permettant de créer un environnement de sommeil plus sûr.
Recommandations de l'AAP
L'AAP recommande de coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux sans coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ni autres objets (doudous, peluches, etc.) qui puissent recouvrir, étouffer ou confiner l'enfant. La chambre ne doit pas être surchauffée (entre 18 et 20°C) et l'air doit circuler. Il est conseillé de faire dormir l'enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois voire la première année et d'allaiter les 6 premiers mois grâce aux effets bénéfiques de l'allaitement maternel. Des études rapportent un effet protecteur de la tétine lorsqu'elle est positionnée au moment de l'endormissement et non fixée à l'enfant.
Vaccination et MIN
Les analyses du Système de notification des effets indésirables des vaccins aux États-Unis n'ont montré aucun lien entre les vaccins et la mort subite du nourrisson (MSN). En revanche, plusieurs études cas-témoins à large échelle ont systématiquement mis en évidence que les vaccins auraient un effet protecteur contre la MIN.
Déformations crâniennes positionnelles (DCP)
Une désinformation récente rend à tort le décubitus dorsal responsable de déformations crâniennes positionnelles (DCP). L'augmentation constatée de DCP ou « plagiocéphalies » est secondaire à la généralisation de l'immobilisation des nourrissons du fait de l'utilisation des dispositifs de retenue (siège-coque, etc.) hors des véhicules et de certains matériels de puériculture qui bloquent toute motricité spontanée du nourrisson. Les consignes de couchage sur le dos strict sans contrainte physique ne sont pas en contradiction avec les conseils de prévention des DCP qui reposent sur le respect de la motricité libre, sur l'alternance des positionnements de la tête du nourrisson dans son lit mais aussi sur l'utilisation de tapis d'éveil avec des jeux au sol et du portage parental afin que le champ de vision à l'éveil soit élargi.
Prise en charge des MIN
Une circulaire interministérielle a défini les missions des Centres de Référence MIN (CRMIN) afin de prendre en charge les enfants de moins de 2 ans décédés de mort inattendue du nourrisson et réaliser les investigations diagnostiques post-mortem. Ces centres de référence ont aussi pour missions d'accompagner les familles, de développer des axes de recherche, de participer à la prévention et la formation des professionnels de santé ainsi que des familles.
Modalités de prise en charge
Les modalités de prise en charge des MIN reposent sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), à savoir : une prise en charge pré-hospitalière, sur le lieu du décès où sont recueillies les circonstances de décès, les données cliniques et environnementales concernant l'enfant et sa famille avec une retranscription des données sur la « fiche d'intervention » standardisée au niveau national et mise à disposition des CR MIN ; une prise en charge hospitalière au CRMIN, assurée par un pédiatre référent qui réalise un entretien avec la famille, un examen clinique complet de l'enfant décédé, les examens biologiques, bactériologiques, virologiques, métaboliques, génétiques et toxicologiques, et sollicite une autopsie ; une prise en charge post-hospitalière dans les semaines suivant le décès, avec un suivi régulier des familles organisé par l'équipe référente, afin de communiquer et expliquer l'ensemble des résultats aux parents, mais aussi de leur proposer, ainsi qu'à la fratrie, un soutien psychologique, une orientation vers des associations de parents et un accompagnement médical, préventif et psychologique en cas de grossesse ultérieure.
Conseils pour un sommeil paisible
Créer un environnement propice au sommeil
Assurez-vous que la chambre de votre bébé est calme, sombre et à une température confortable (19/20°C).
Établir une routine du coucher
Mettez en place une routine relaxante avant le coucher pour signaler à votre bébé que c'est l'heure de dormir. Un bain tiède, une histoire douce, un câlin peuvent l'aider à se détendre.
Reconnaître les signes de fatigue
Les bébés peuvent facilement s'énerver, ce qui rend l'endormissement plus difficile. Soyez attentif aux signes de fatigue.
Favoriser l'endormissement autonome
Encouragez votre bébé à s'endormir seul en le mettant dans son lit encore éveillé, mais somnolent.
Être patient lors des réveils nocturnes
Les réveils nocturnes sont très réguliers chez les nourrissons et demandent de la patience.
Respecter le rythme de chaque enfant
Chaque enfant évolue à son rythme. Le sommeil est une acquisition progressive, et non un apprentissage au sens strict.
L'importance des rituels
Les rituels du coucher sont essentiels. Ils permettent à l'enfant de se préparer mentalement et physiquement au sommeil. Un bain tiède, un moment de câlins, une histoire ou une chanson douce, sont autant de signaux qui indiquent à votre bébé que la journée se termine et que le temps du repos est arrivé.
L'aspect émotionnel
Un bébé qui se sent en sécurité, qui est écouté et respecté dans ses besoins, aura plus de facilité à s'endormir. Le lien d'attachement avec les parents, la régularité des interactions, et la disponibilité affective sont des piliers du sommeil serein.
Idées reçues sur le sommeil du nourrisson
"Mettre des céréales dans son biberon, il dormira mieux !"
Il est tentant de penser qu'un bébé qui mange plus dormira mieux. Pourtant, les recherches montrent que la quantité de nourriture n'a pas d'impact direct sur la durée du sommeil. Le sommeil est avant tout régulé par le cerveau, et non par l'estomac.
"Il faut laisser pleurer bébé pour qu'il apprenne à s'endormir seul !"
Le cerveau du nourrisson est immature, et il ne peut pas encore réguler ses émotions seul. Lorsqu'il pleure, il exprime un besoin : faim, inconfort, peur, besoin de contact. Ignorer ces pleurs peut perturber le développement du lien d'attachement et générer de l'insécurité.
Que faire quand on n'en peut plus ?
Le manque de sommeil peut avoir un vrai impact sur la vie des parents. N'hésitez pas à solliciter de l'aide auprès de votre entourage.
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